本文目录导读：
特种设备安全管理人员证报名表
基本信息
1、姓名：______________________________
2、性别：□ 男 □ 女
3、出生日期：____________________________
4、身份证号：____________________________
5、联系电话：____________________________
6、电子邮箱：____________________________
7、通信地址：____________________________
8、学历：□ 高中及以下 □ 大专 □ 本科 □ 硕士及以上
9、专业：_______________________________
10、工作单位：_____________________________
11、职务：_____________________________
12、工作年限：____________________________
13、是否有特种设备作业经验：□ 是 □ 否
14、是否有特种设备安全管理制度培训经历：□ 是 □ 否
15、是否有特种设备操作资格证书：□ 是 □ 否
16、是否有特种设备维修资格证书：□ 是 □ 否
17、是否有特种设备检验资格证书：□ 是 □ 否
18、是否愿意参加特种设备安全管理人员培训和考试：□ 是 □ 否
个人陈述
1、请简要介绍自己的基本情况、工作经历、学习和培训经历，以及为什么想要参加特种设备安全管理人员培训和考试。
2、请阐述自己对特种设备安全管理工作的认识和理解，以及在工作中如何贯彻落实特种设备安全管理制度。
3、请说明自己在特种设备作业过程中遇到过的安全隐患和事故案例，以及如何进行预防和处理。
4、请谈谈自己在特种设备安全管理方面的优势和不足，以及如何提高自己的安全管理能力。
5、请描述自己在未来的职业规划中，如何运用所学知识和技能为特种设备安全管理工作做出贡献。
诚信承诺
我自愿报名参加特种设备安全管理人员培训和考试，保证所填写的信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任，在此郑重承诺，一旦取得特种设备安全管理人员证书，将严格遵守特种设备安全法律法规，认真履行特种设备安全管理人员职责，为保障特种设备安全运行做出积极贡献。
签名：___________________________
日期：____________________________
