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医院陪护误工证明模板.医院陪护误工证明模板下载

本文目录导读:

  1. 基本情况
  2. 误工情况
  3. 经济损失
  4. 申请事项
  5. 联系方式

尊敬的[医院名称]:

您好!我是[患者姓名]的家属,因为[患者姓名]在贵院住院治疗,我需要在家照顾他/她,所以无法正常工作,为了保障我的权益,特此向贵院申请误工证明,现将有关情况详细说明如下:

基本情况

1、我与[患者姓名]的关系:我与[患者姓名]的关系为[直系亲属/配偶/其他关系],与[患者姓名]共同居住在[居住地址]。

2、[患者姓名]的基本情况:[患者姓名]患有[疾病名称],因[病发时间]入院治疗,现已康复出院,但仍需在家休养。

误工情况

1、本人因照顾[患者姓名]而无法正常工作,已连续请假[请假天数]天,共计请假[总天数]天。

2、请假期间,我负责照顾[患者姓名]的生活起居、饮食、康复锻炼等,确保他/她的身体健康和生活质量,我还承担了家庭的其他事务,如购物、清洁、烹饪等。

3、由于[患者姓名]的病情,我需要时刻关注他/她的状况,不能按时到岗上班,导致我的工作受到严重影响,收入减少。

经济损失

1、因请假照顾[患者姓名],我已错过了原定的工作机会,导致工作收入减少,按照每月平均工资计算,我已累计损失工资金额为[具体金额]元。

2、除工资损失外,我还因此错过了其他兼职或加班机会,进一步加大了经济损失。

申请事项

1、本人在此恳请贵院给予理解和支持,协助办理误工证明。

2、如有需要,我愿意提供相关证明材料,以便贵院核实。

3、如贵院同意为我办理误工证明,我将按照相关规定支付相关费用。

联系方式

联系人:[您的姓名]

联系电话:[您的电话号码]

联系地址:[您的居住地址]

电子邮件:[您的电子邮件地址]

在此,我再次感谢贵院对我的理解和支持,希望能够得到一个满意的答复,谢谢!

此致

敬礼!

[您的签名]

[日期]

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