黄煌经方100首之八十八:肾气丸(转载)

2021年11月3日06:32:48 发表评论

[组成用法]
干地黄15~50g、山药10~30g、山茱萸6~20g、泽泻10~30g、牡丹皮6~15g、茯苓10~30g、桂枝6~12g、附子6~12g。将上药研末,炼蜜为丸,每服6~9g,日服二次,温开水送下。或作汤剂,水煎服,每日两次。
[方证]
1.浮肿、小便不利或小便频数、多尿。
2.腰腹疼痛,小腰或拘急疼痛,或麻木,或软弱无力。
3.痰液、唾液、白带等量多且清稀如水。
4.严重的疲劳倦怠感,肌肤虚浮,或有水肿,手足常怕冷畏寒,时常出现烦热感。

[现代应用]
1.用于更年期综合征,甲状腺功能减退症、醛固酮增多症、糖尿病、尿崩症、阿狄森氏病、肾上腺皮质激素副作用等内分泌机能失调性疾病。
2.慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、糖尿病肾病,肾结石、输尿管结石、膀胱炎、膀胱结石、膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、前列腺增生等泌尿系疾病出现排尿困难、排尿减少或增多,水肿时有用本方的机会。产后水肿或尿闭、术后尿失禁、脊髓性尿潴留也可参照辨治。
3.五官科疾病如老年性或糖尿病性白内障、青光眼、玻璃体浑浊、角膜炎、眼底出血、眼睑抽搐症、慢性鼻炎、慢性扁桃体炎、梅尼埃综合征、神经性耳鸣、耳聋、耳漏、喉疳、舌痹、复发性口腔溃疡、牙龈炎、齿痛等也可见到本方证。
4.其他如还用于皮肤科疾病如湿疹、老年性皮肤瘙痒症、苔藓样皮炎、肛门瘙痒症、黑变病等;生殖系统的阳痿、遗精、早泄、不育、不孕、带下病、阴缩精出、痛经、产褥热等;运动系统的腰肌劳损、坐骨神经痛、脊柱畸形症;消化系统的肝硬化腹水,痔疮、脱肛等;呼吸系统的肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等;尿血、咯血、吐血、脑出血等出血性疾病。 以及高血压病、动脉硬化症、高脂血症、神经衰弱、神经官能症、中风后遣症等。

[经验参考]
日本汉方医把肾气丸又叫作“八味丸”。观仲景之方,用药多为2~5味,由此可知肾气丸在经方中应当属于大方了。本方在《金匮要略》中有五处条文,所主之证比较多,又该如何应用呢?
首先,肾气丸为丸剂,且见于杂病的《金匮要略》,可知本方多用于慢性病。慢性病多虚实夹杂,但仲景在虚劳腰痛病中提到本方,而且方中地黄用量独大,伍有山茱萸、山药、附子、肉桂等强壮药,因此可以推测本方适应于机能衰退占上导地位的慢性病。这些疾病诸如阳痿、腰肌劳损、神经衰弱,也包括过早衰老而川现的白内障、前列腺增生等。适用肾气丸方者,多表现为神情倦怠,易疲劳,肌肤较松软,腰膝酸软、下半身尤其下肢常感寒冷,时常出现烦热感,此种体质常见于中老年人。因此,中老年人使用该方的机会较多,可当作老年病的常用方。

其次,本方含有茯苓、泽泻.故可用于浮肿、小便异常性疾病,如经方家夏仲方治一三十余岁妇女,小产后两月又受孕,在妊娠五个月时,足肿面浮,白带如水淋漓,大便或秘结或泄泻,手足心常感发热,至此时已连续口渴多饮多尿八个月,小便反少而解不爽利,浮肿更甚而面现晦黑。不几日,溺不通,白带自止而下腹胀急,服药不效,实施导尿而出。后又闭阻,气息粗逆,心胸烦热。渴不敢饮,饥不敢食。脉象劲大无伦,舌色殷红而质嫩。夏老认为此证与《金匮要略》中“转胞”相同,沦中条文所言,尽管不是指孕妇,然而证有相同,则肾气丸主治之方可通用,于是处方:干地黄18g、山药12g、山萸肉6g、茯苓、泽泻各9g、桂附各4.5g。服一剂,五小时许起行溺,量不多而难下,又一小时而小便畅利,满腹轻快,欣然进餐,连服五帖,而水样白带大下,大便多稀薄,烦热口渴得除。腰际发冷而腰重坠,易方,给甘姜苓术汤,七帖而所患痊愈,颜面浮黯消去,脉之劲大亦转柔小,停药至分娩无他患(《夏仲方专辑》)。肾气丸所主的小便异常包括小便不利和多尿。小便不利指小便排除不畅,伴有小便量少,或小便次数频多,量短少;多尿是指小便量多、次数多,甚至多饮多尿,如原文所描述的“以饮一斗,小便一斗”。肾气丸具有双向调节作用,既可治疗尿少及浮肿,又可治疗尿频夜尿多。

再次,在腹证方面,日本汉方家将“少腹不仁”作为应用肾气丸的主要目标。而对于少腹不仁的解释,龙野一雄说:“少腹不仁系指下腹壁紧张程度软弱者而言,有麻痹的含义,麻痹有知觉麻痹和运动麻痹,临床上包括此两方面,皆作不仁处理。少腹不仁的他觉腹证是腹壁的软弱,其软弱的程度有比上腹部软乃至像棉花般软之间的各种程度。这是八味丸的腹证”。大塚敬节治一患者,体温高达40℃,但脉沉弱而不数。因尿闭以导尿管排尿,下腹放置冰袋,头部及心脏部亦用冰袋降温,足放人暖脚壶内,室内用火炉加温。患者主诉口渴,常漱口,口干不得眠。腹软无力,除子宫之外均软弱如棉。去冰袋,与八味丸,二日小便自然通畅,热逐渐下降,不足一个月痊愈(大塚敬节汉方与汉药,4卷9号)。其实,本方证的腹证不仅有“少腹不仁”还包括“少腹拘急”。如《类聚方集览》谈到本方腹证除了“按脐下没指无抵抗者”外,还说“少腹拘急及拘急牵引阴股者”,符合经文汜载。

最后,按照后世医家的经验,本方主治肾虚因而有尺脉弱的特征。如岳美中1936年治疗—人,因精子活动能力极差,其妻妾不能受孕。根据两尺脉俱弱无其他病象,投本方以鼓舞肾气,嘱坚持久服。半年后其妻妾怀孕,自此连生三子女(新中医,1983,4)。

后世医家有地黄滋腻碍胃,不适合于纳差腹胀、咳喘痰多的说法,编者认为也不尽然,如薛己医案记载:州守工用之,先因肚腹膨胀,饮食少思,服二陈、枳实之类,小便不利,大便不实,咳痰腹胀;用淡渗破气之剂,手足俱冷。此足三阴虚寒之证也,用金匮肾气丸,不月而康。薛己是擅用肾气丸的高手,他的经验有相当大的参考比重。古人用地黄,皆取生地而不加熟制,后世炮制学发展,于是又有熟地备用。后世常用熟地易生地、肉桂易桂枝称附桂八味丸,应用同于肾气丸。后世医家将本方作为补肾方剂使用,拓宽了肾气丸的应用范围,并在原方的基础上加减化裁。如严用和的《济生方》以本方加车前子、牛膝名“济生肾气丸”,又叫牛车肾气丸。该方对于肾气丸证水肿明显者比较好,如高血压病合爿:肾脏损害。宋代钱乙将本方去桂枝与附子名“六味地黄丸”;后人在此基础上又衍生出“知柏地黄丸”、“杞菊地黄丸”、“麦味地黄丸”、“都气丸”等一系列“地黄丸类方”,并广泛运用于各科疾病。正因为如此,也带来了对肾气丸及其类方盲目使用的倾向,“凡病皆肾虚”、“治病求本即是补肾”,病人也不问青红皂白,自觉不自觉地大量服用着地黄丸,这种庸俗的风气充斥着中医界。所以,我们再次强调方证对应,特别要着眼于对仲景原文的遵循和精研。

[原文点睛]
1.虚劳腰痛,少腹拘忌,小便不利者,八味肾气丸主之。(《金匮要略》第六篇第十五条)
2.夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之,(《金匮要略》第十二篇第十七条)
3. 男子消渴,小便反多,以饮一平,小便一半,肾气丸主之。(《金匮要略》第十三篇第三条)
4.问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。(《金匮要略》第二十二篇第十九条)
5.崔氏八味丸:治脚气上入,少肢不仁。(《金匮要略》第五篇附方)
干地黄八两、山药山茱萸各四两、泽泻牡丹皮茯苓各三两、桂枝附子(炮)各一两。上八味未之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。

[注论精选]
周扬俊:腰者肾之府,腰痛为肾气之虚寒可知矣。惟虚寒,故少腹拘急,而膀胱之气功;不化也。苟非益火以助真阳以消阴翳,恐无以生土而水得泛滥,不至上凌君火不止矣。主以八味,故补益先天之至要者也(《金匮玉函经二注》)。

徐忠可:腰痛,少腹拘急,小便不利,皆肾家的证。然非失精等现证比。乃肾虚而痹,故以六味丸补其阴,仍需以桂、附壮其元阳也(《金匮要略论注》)。

汤本求真:地黄治脐下不仁……桂枝抑制水毒之上冲,附子激新陈代谢机能,使脐下不仁等之组织迟缓者,可以复归……(《皇汉医学》)。
尤在泾:下焦之分,少阴主之,少阴虽为阴脏,而中有元阳,所以温经脏,行阴阳,司开阖者也。虚劳之人,损伤少阴肾气,是以腰痛,少腹拘急,小便不利,程氏所谓肾间动气以损者是矣。八味肾气丸补阴之虚,可以生气,助阳之弱可以化水,乃补下治下之良剂也(《金匮要略心典》)。

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