黄煌 | 经方——肾气丸的临床方证经验心得体会

2021年11月3日06:32:48 发表评论

一、金匮肾气丸的误用
为什么要说这个话题呢?因为临床上这张方误用的非常多。名气很大,是补肾阳的一张著名方剂,但是由于肾虚概念模糊,现在这张方被误用的频率还是非常高的。我在临床上经常碰到一些年轻人精神萎靡、没有力、早泄阳痿,就说自己肾虚,吃六味地黄丸、金匮肾气丸,他们怎么来辨别使用的?就是根据怕热怕冷,如果口干舌燥就吃六味地黄丸,如果怕冷、手脚冷等就吃金匮肾气丸。但是这个人长得怎样?长得炯炯有神,头发根根竖起,脸上油光锃亮,脉弦滑有力,如果做腹诊,腹主动脉往往非常有力。
这种体质怎么能吃六味地黄丸,尤其是金匮肾气丸!但是很多人认为这是肾虚,而且现在肾阳虚肾阴虚的概念铺天盖地。这种问题其实早就有了,也不是现在的人才会出现。我在八十年代曾经读过徐灵胎的一本书叫《医贯砭》,是他对赵献可的《医贯》批判性的创作。《医贯》是讲命门学说的,特别强调命门火衰,用的是八味丸,就是金匮肾气丸;阴虚,肾水不足用六味地黄丸。徐灵胎在《医贯砭》中说:“细读此书,何必潇潇然著成书卷。”他说只要两句话就可以概括这本书的内容,阴虚用六味,阳虚用八味足矣。读者也不必要把这本书读完,只要记两张方就行了,用调侃的语言说:“千圣之妙诀已传,济世之良法已尽,所以天下庸医,一见此书,无不狂喜,以为天下有如此做名医之捷径,恨读之犹晚也。”原来读中医这么方便,只要记住阴虚用六味,阳虚用八味就可以了。
徐灵胎说:“杀人之法,从此遍天下矣。”就是说,这种观念带来的问题就是导致我们千古相传的良方妙法都无需传承,这样医学就没有了规矩,医生就是杀人的人。所以当时他专门对赵献可的文章逐字逐句进行了批判。看了《医贯砭》这本书,我震动很大,因为我原来也是这个思路,六味地黄丸肾阴虚,八味丸肾阳虚,那时候我也这么用。徐灵胎说,八味丸,就是金匮肾气丸,其实是一张通肾气利小便的方子,不是泛泛的温阳补肾。每张方都应该有功效主治,不是泛泛的按照阴虚阳虚简单的去概括病情。这就是我们在用方选药的时候一定要对方证和药证有所理解。下面我就和大家说说金匮肾气丸的方证和临床应用。

二、金匮肾气丸的方证和临床应用
金匮肾气丸,是由八味药组成的,用量最多的是干地黄八两。山药四两,山茱萸四两,这两个有补益作用。牡丹皮三两,茯苓三两,泽泻三两,还有两味用量较少的,桂枝一两(张仲景时代的桂枝应该是肉桂,所以现在我们要用肉桂),炮附子一两。这八味用蜜做出丸药,用酒送服。这张方,张仲景是如何用的,金匮肾气丸的经典方证是什么?这是我们学习经方的基本出发点。在仲景书里,有关于方证条文的记载,是前人使用这张方经典的结晶,蕴含着经方使用的密码,所以要很好的去体会它。在解读方证时,我经常用关键词法,就是将原文中的出现频率较高、有特征性的词语拎出来细细去体会理解。
金匮肾气丸经典方证的关键词,第一个关键词就是虚劳。虚劳,是一个古病名,虚就是消瘦,劳就是乏力。所以虚劳就是一种慢性的虚损性的疾病,病人可以出现肌肉萎缩、皮肤干枯、体重减轻,同时出现精力的衰退。虚劳在临床上还是比较多见的,尤其是一些慢性的虚损性疾病,也可以在一些老年人中见到。所以肾气丸是一张理虚方,可以治疗虚劳,也是老年人常用的调理方。现在门诊老年群体非常多,常用到肾气丸,但也要注意,是消瘦的、虚弱的老年人。所以肾气丸在虚劳病篇里是古时候治疗虚劳的一张配方。
经典方证的第二个关键词:腰痛。仲景反复提到腰疼这个词。腰痛主要指腰背及两下肢出现疼痛、麻木、步履乏力等,如糖尿病足、老年人腰椎病出现的骨骼退化、变形、骨刺等,也有使用肾气丸的机会。
第三个关键词是少腹拘急和少腹不仁。这两个词与少腹都有关系,所以放在一起作为一个词。少腹拘急是指小腹部的腹肌比较硬,但重压缺乏抵抗力,中空感,这是肾气丸重要的腹症,有的人还会出现小腹部发冷,胀痛,喜按。少腹拘急应该与局部供血不足有关。肾气丸能改善盆腔、腰及下肢的供血,其中的肉桂、丹皮都有活血通阳的作用。少腹拘急做一下延伸,如男性出现睾丸痛,女性出现阴道抽痛,就是生殖器的疼痛、不适感,也可看作少腹拘急的范围。
另外,少腹不仁,不仁就是麻木不仁,下腹部有种无力感,做腹诊可以摸到其下腹部的腹壁非常柔软松弛,摸上去没有任何的抵抗感,空空软软的像棉花,尤其在下腹部,气海、关元这个部位特别的软,病人也会出现大小便无力,大便拉稀或者排便无力,还有男人出现性功能不良。肾气丸吃了以后会使下面有力,小便有利,男人性功能恢复。少腹不仁跟少腹内压力低下有关,比如膀胱压力不足、尿道压力不足、腹壁肌肉松弛等。所以少腹不仁和少腹拘急构成了肾气丸里面非常重要的一个客观指征。肾气丸主治的部位在少腹部。和后世空泛的讲阴虚阳虚,脾虚肾虚的说法不一样,古代在叙述某张方证的时候往往有具体的部位,就是在人体的身上能指明主治的部位区域,像肾气丸主治的区域就是少腹部。
第四个关键词是小便不利。小便不利在《伤寒论》、《金匮要略》中出现的频率是非常高的,很多方证都会提到小便不利,比如四逆散、五苓散、柴胡加龙骨牡蛎汤,小便不利出现的方式非常多。肾气丸的小便不利有哪些特点?首先多尿,原文以饮一斗,小便一斗。第二种情况是小便不畅,排不出来。最典型的就是张仲景讲的转胞,就是尿潴留,想尿尿不出来,肚子里胀胀的,排出不畅。肾气丸能利小便,能解决尿潴留。现在临床看到一些频尿,小便少,浮肿或者甚至出现腹水,都可以看作小便不利的延伸。
请大家注意,原文中还讲到一些其他的病,称之为或然证,可能有,可能没有。这种或然证是经方方证的又一种特殊表现形式。金匮肾气丸虽然没有用这种形式来表现,但是通过原文可以看到它主治的病是不少的,因为或然证主要指方所主治的一些疾病。

《金匮要略》中就肾气丸所治的疾病专门谈到这几种:
1、消渴,尤其是男子消渴,多饮多尿,相当于现在所讲的糖尿病,尿崩证也属于消渴。消渴的提出,提示我们在糖尿病的治疗中也可以使用金匮肾气丸,同时也提示适用金匮肾气丸的人可能会有口渴。
2、可能用在短气,'夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之',短气可以看作肺系疾病,也包括一些心血管疾病,病人咳喘,动则气喘,就是胸闷气短的表现,现在可以用来治疗肺气肿、支气管哮喘,包括一些心脏病。

3、可以用来治疗转胞,就是尿潴留、排便不畅。
4、还有就是脚气。脚气这个病不是我们所讲的香港脚、脚癣,是维生素B1缺乏症,在隋唐时多见,当时可能是常见病、多发病,临床表现一是可以导致下肢无力发麻,由于B1缺乏,导致下肢神经炎症,出现无力同时还可以出现浮肿,甚至影响到心脏,所以常见到下肢浮肿到全身,甚至心包、胸腔、腹腔里都有积液。

虽然在或然证中,张仲景只是提到了消渴、短气、转胞及脚气等,临床上看肾气丸主治的病种还是非常多的,主治疾病谱还是非常广的。很多经方不仅是治病的,还可以调理体质状态,我们也可以把这种方看作是调体方。一般这种方的或然证就比较多,涉及范围比较广,就需要我们对适用于这张方的人体特征进行观察,并加以注解。这就是我经常讲的药人、方人的问题,就是每张方、每味药都有适应它的人体体质特征,临床上也是根据体质特征来寻找这张方的适用机会和范围。
三、肾气丸人/体质的特点
我们把肾气丸的适用人群叫做肾气丸人或者肾气丸体质,这种人有什么特点?下面我把肾气丸人的外观特征、腹证还有一些常见症状、疾病说一下。
肾气丸人一般脸色偏黑,黑的像包公,也有脸红的像关公,所以有二公脸,尤其在适用于肾气丸的老年人中特别多见,要么黑要么红,但这种黑、红没有光泽,皮肤干燥,或者有浮肿貌,或者显得松弛。脸黑古时候就发现和地黄证有关系,很多人看到脸黑经常会用到地黄,当然地黄颜色也是黑的,像《医宗金鉴》中有九味地黄丸,就是用来治疗骨瘦如柴、面黑黎,《圣惠方》中也有用生地黄和枸杞子做成酒来治疗脸黑。但是光有黑脸、红脸还不够。
肾气丸还有一个大肚子,大在下腹部,脐腹部往往很大,又松又软,就是看到有的老年人的肚子往下坠的感觉。体型就是肚子大,四肢比较细,尤其下肢,给人感觉上身大,下身细弱。而且下腹部除了松松软软还有不适感,你问他小肚子有什么不舒服,有的人会说小肚子有点隐隐胀痛、不舒服,但是摸的话是软的,有的人硬一点,但里面还是空的。
还有一个特点,就是食欲旺盛,这是肾气丸人重要的特点之一。他们尽管全身不适,食欲仍是旺盛的。地黄这味药对于食欲不振的人是用不进的,地黄能抑制食欲,对那些特别能吃的人才能用地黄。所以我们一般询问病人的食欲,如果食欲不振,或肚子经常胀,或大便拉稀腹泻,肚子经常咕噜咕噜,或喝了水后水下不去,有振水音等,肾气丸就不太适合,就是要用的话,地黄的量要适当减少。
还有从病人的主诉来看,常有头昏、胸闷、口干、气短、心慌等,归纳一下,发现以上半身、头面部症状为主,给人以上冲的感觉。有的辨证热证,有的辨证风,有的辨为肝阳,所谓的上实。也有人下半身的不舒服,甚至为下虚,比如腰痛、两腿无力、局部下半身发冷,其中多见的有小便问题,小便无力、尿失禁、夜尿频多。小便能不能排出,有没有力,是肾气充旺的一个重要标志。小时候小便非常有力,说明肾气非常充旺,而老年人尿不远,甚至滴到裤裆里,小便余沥,这就是肾气不足。金匮肾气丸专门治疗小便无力,所以老年人前列腺疾病、膀胱无力、尿失禁都能用到肾气丸。下虚中间还有一条,性功能低下,包括男性阳痿、早泄可以看作是肾气丸证,但是注意是老年人才可以用。
作为客观指征的脉证和舌证,金匮肾气丸也有特征。脉大多数都很大,弦硬,空大,重按无力,轻按一摸就摸得到,多为动脉硬化,舌大多胖大,伸出来满口都是,舌质偏嫩,嫩红,也有偏暗的。
总结一下,中老年人偏多,尤其老年人,脸色偏黑或红,脸上肌肉松弛,无光泽,或浮肿貌;下腹部大而无力,松软;食欲旺盛;头面部、心胸症状较多,如胸闷心悸,气短,也可以出现口干;下虚症状非常明显,主要腰痛、无力,步履困难,发麻,发冷,小便往往出现问题,小便无力,男人性功能低下;还有胖大舌,弦硬空大无力的脉。这就是一个金匮肾气丸人。
这种体质老年人特别多,尤其是一些患有糖尿病、高血压、动脉硬化、前列腺肥大、肾功能不全的老年人。从人的角度描述了一个金匮肾气丸的方证,这仅仅是一部分,因为用经方要方证相应,这个'证'不是症状。现在很多人误解,把方证理解为对症状用药,这是错误的,我们方证相应的'证'是证据,而这个证据是由两部分构成的。一部分就是人,就是我们望闻问切看到的这个人是怎么样的;第二个就是这个方主治哪些疾病,所以说人(体质)+病(主治疾病谱)才是'证'。方证相应要两手抓,一手抓人、体质,一手抓病,这个病有古代所讲的病,如消渴、虚劳,还有现代医学诊断的一些疾病。
四、肾气丸的主治疾病谱
哪些疾病用金匮肾气丸比较多呢?我们举一些例子,虽然每张经方的主治疾病谱还不是很清晰,资料还不够,尤其是古方与今病之间的联系,还需要大家在临床上摸索,下面就还不全的资料给大家介绍一下。
肾气丸主治的第一个疾病,肾虚,这个肾虚可以用'肾虚综合症'作为金匮肾气丸主治的第一个疾病,因为目前诊断标准还没有完全搞清楚,所以只能打引号。'肾虚综合症'从临床表现来看,出现虚劳病的一些特点,脸色发黑,浮肿,反应迟钝,发育停止,生殖功能下降等。现在内分泌科不少的疾病可以归到'肾虚综合症'的,如部分甲状腺功能减退,肾上腺皮质激素的副作用,尿崩症,醛固酮增多症等,可以看作'肾虚症综合症',当然只是一部分,要符合肾气丸人的特点的才能用。
另外生殖泌尿系统一些疾病也可以用到肾气丸,如中老年人的阳痿早泄,男人出现的失精,女人出现的流产不孕、闭经等。这时候,年轻人并不一定要脸黑或脸红,不是非常明显,但也能用到肾气丸。
金匮肾气丸对老年男性的前列腺疾病有比较好的疗效,特别是前列腺肥大、慢性前列腺炎,特征就是尿频、尿不尽、尿无力、尿等待,甚至尿潴留等。老年人比较多,脸要红、黑,小肚子要松软或者拘急,食欲旺盛,这个用起来比较好。除了原方使用,也可以合用其他的一些方,比如桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是一个活血化瘀方,五分之三的药在金匮肾气丸中。金匮肾气丸再加上桃仁、赤芍,就是两者的合方,对于有便秘、痔疮的,腰痛非常严重的,舌头紫暗的,肌肤甲错的,合用桂枝茯苓丸比较合适。还有一种在金匮肾气丸基础上加知母、黄柏,适合于尿痛、小便灼热,用起来比较好。另外,肾气丸可以治疗尿潴留,适用于非阻塞性的,如脊髓损伤、周围神经疾病以及药物、手术、麻醉等引起的尿潴留,如果是肿瘤、结石或者其他原因导致的阻塞性的尿潴留用起来就没有效果。
第四类疾病就腹水类疾病,腹水的原因非常多,肝性、肾性腹水,心脏病引起的,还有营养不良、肿瘤引起的腹水。临床上来看,肝病、肾病、营养不良引起的腹水效果比较好,可以用原方,也可以合上真武汤,或者加牛膝、车前子即济生肾气丸,这个方治疗腹水是不错的。
第五个疾病就是糖尿病,适合于肾气丸的糖尿病一般来说晚期糖尿病比较多,都是数十年的糖尿病患者,往往血糖控制不是很好,人显得干枯憔悴、脸色发暗,中老年人比较多,多数伴夜尿频多,口渴等。在用肾气丸治疗糖尿病时,大多数都损害了肾功能,以及出现糖尿病足,或者累及心脏、视网膜等,这时加牛膝、车前子,用济生肾气丸更好。
第六种就是老年性眼病,像老年人的青光眼、白内障、老年黄斑,视数变性,包括糖尿病性眼病,但是这些病都是非常难治的。在日本金匮肾气丸被称作八味丸,在老年白内障、青光眼中使用的机率比较高。
还有可以用来治疗虚喘。虚喘是中医的说法,就是心功能不全、肺气肿、支气管哮喘,可以使用金匮肾气丸,也可以在此基础上加生脉散,即加人参、麦冬、五味子配合。
还有值得我们重视的就是皮肤病,可以用来治疗老年人的皮肤瘙痒、干燥。老年人的皮肤由于血黏度高,局部的营养不好,或者血糖增高后出现的皮肤发黑、发红、干燥,局部可以出现苔藓化,甚至出现溃疡,而且溃疡不易愈合,颜色发暗发黑,肉是僵的。这种情况下可以使用金匮肾气丸,可以降低血糖、血液粘稠度,同时给皮肤营养,促使溃疡愈合。
国内国外,对肾气丸还有不少个案的报道,比如对肾结石也有用,变形性的膝关节炎、老年人的骨刺、骨质疏松、椎间盘突出、老年人便秘等都有用,应用的面非常宽。
附录:临床上常用的16首经方(节选)
6.五苓散
五苓散和小柴胡汤一样,是我们临床上应用非常广泛的一张方药。他治疗的疾病是什么?就是五苓散病,中医讲是蓄水证。就是过多的水在体内蓄积,排不出去。我想总有一天,蓄水综合症,要写入到医学大辞典里。现在的疾病诊断都被西方垄断了,我们中国人自己的东西没有写进去,五苓散证有几个特点?
第一个是口渴;第二个是吐水,有的人肚子里头有咕噜咕噜的水声;第三个是腹泻,严重的一天三次以上,少的一天两次而且大便不成形;第四个是,它会出现一些神经症状,头痛、头晕、眼花等等,这些特点就形成了五苓散的四大指征。
很多医生看到患者口干,不断喝水,就给他用麦冬、生地、沙参,结果越用越糟糕,这就应该注意到患者是不是一个五苓散的体质,四诊里望诊为首啊!病人来了,要看她胖瘦,高矮,肌肉,坚紧还是松弛,面色黄还是白?是烦躁还是抑郁?声音是高亢还是低微?这是我们中医看病最为关键的地方,我想,张步桃先生也擅长望诊术,不然,他不会一天看600个病人,张仲景也是擅长望诊的,他描述的许多症状就是他望出来的,要看一个人能不能用五苓散,看的不是体型,而是脸色。
一般来说五苓散体质的脸色会发黄,浮肿貌,有的眼袋很大,舌体胖大,有齿痕,复诊肚子绷硬,但是不痛,里面还是软软的,不像大柴胡汤证那样“心下硬满痛”,患者肚子里往往有水声,往往会说我口渴又不能多喝,喝多了肚子胀,有时会吐出水来,这种情况用五苓散就非常有效,现在这种体质非常多,原因是现在人缺少运动,食物中的添加剂太多,喝酒没有节制,高营养食物摄入过剩,所以脂肪肝很多。
用五苓散治疗脂肪肝就非常有效,方法就是把五苓散打成粉,按照张仲景的比例,让病人用大麦粥调服,或者用一般米粥也行,甚至是你泡水泡茶喝也行,不难喝,尤其是对于五苓散体质,啤酒肚,血脂高,大便稀,头会晕的患者,服五苓散后可以使身体变轻,体重下降,它治疗酒精肝也有效,但是别忘了加一味药葛根,葛根可以解酒毒,人喝醉酒以后怎么办?就是把新鲜的葛根榨成汁给病人灌进去,灌了以后就能醒过来,喝醉酒以后口干舌燥,也可以喝葛根汁,所以这张方对于现在的病依然有效。
五苓散还可以治疗肝病,农村有很多肝病患者是吃不起贵药的,我经常用五苓散打成粉,胆红素高的就加些茵陈,让他们每天吃用麦粥调服,非常的便宜,一个月甚至一两百块钱也非常的有效,我总是希望用最经济的手段来解决问题,因为我们是开方的,不是卖药的,有些肝病患者要适量的配上一点小柴胡汤,叫“柴苓汤”,对乙型肝炎大三阳的患者有效。
五苓散加牛膝、麻黄减肥的效果非常好。我有一个病人,是个女孩子,身高1米6,体重80kg以上,非常胖,但心态很好,和男朋友一起来找我减肥,她男朋友倒是很瘦,我看她这是全身的水呀,月经也好几个月没有了,我就用五苓散加麻黄、牛膝。用了以后,她说大便多,小便也多,而且月经也来了,现在体重已经下降4kg了。其实这种肥要比柴胡汤治疗的那种肥好减,主要就是水多,利了水就减下来了,五苓散还能够降血尿酸治痛风,加生薏仁可以治皮肤里面的湿疹、扁平疣,还能治疗女性找不出原因的头痛。
张仲景的剂型是有它的道理的,他用散剂我们就用散剂,那么五苓散有没有效果?当然还是有效果,只不过浪费药材了,包括五苓散每味药的计量,现在研究也是最科学的,至于张仲景当时如何想出如此配比药物,我也说不清楚,所以五苓散是很值得我们深入研究的。
7.温胆汤
温胆汤是壮胆第一方,只要是病人由于过度惊吓的,就用温胆汤,现在有一种病叫PTSD,就是创伤后应激障碍,“911”事故后,很多美国人得了PTSD,他们总是恐慌睡不着觉,不断重现当时双峰大厦倒下来的场景,然后工作无法进行,记忆力下降,成天哭泣,晚上做噩梦,食欲不振,恶心呕吐,血压增高,心跳加快,这就是一个创伤的应激障碍,温胆汤很有用。
汶川大地震以后,我在我的经方沙龙网站上登录抗震救灾的经方,其中就有温胆汤,温胆汤虽然不是张仲景的方,但是里面却有张仲景方的影子,小半夏加茯苓汤,这张方能够治疗地震以后的创伤应激障碍,广东省中医心理睡眠科的李艳主任就用温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤成功的治疗了很多汶川地震过来的灾民。
对于创伤应激障碍这类疾病,很多人不会治,他们都以为是心血亏虚,用天王补心丹、柏子养荣丸、归脾汤都没有效果,其实就是吓破了胆,直接用温胆汤就有效,甚至有些人心梗以后装了支架,虽然灌注已经非常好了,心电图也没有异常,但是病人依然感觉到心慌、心悸、睡不好觉,心血管专家没有办法就来找我,我说,这个病人心脏的伤口已经愈合,但是心灵的创口还没有愈合,当患者得知得了心梗后就已经吓出毛病来了,所以要用温胆汤,它吃了以后睡眠能改善,头晕也没有了症状,很快症状就缓解了,所以说温胆汤是好方,不是经方胜似经方。
有很多人胆子小,甚至一个人不敢乘电梯,电梯上升他也害怕,不敢独自在黑暗的房间里面,还会出现幻听、幻嗅,这种就是温胆汤体质,当然有幻觉的时候要排除脑内肿瘤或是精神分裂症,不过温胆汤也是治疗精神分裂症的常用方,很多精神分裂症的病机是痰迷心窍。
说到痰迷心窍,江苏有个医生开了一个精神病院,他除了用一些化痰方以外,还特别强调用吐法治疗精神病,这点与“金元四大家”中张子和的学术观点相同,他用吐法配合化痰药来治疗精神病,效果非常好,我也深有体会,治疗精神病的时候经常用温胆汤再加上一些催吐的药,把病人的胃液吐出来最好,吐完之后就会神清气爽,如果吐不出来,流点眼泪,鼻涕吐些口水也行,这都是化痰涎的方法。
一些焦虑性的神经症或是臆想症的患者总是静不下心,焦虑、恶心、头晕,用温胆汤加上栀子厚朴汤有效,还有一些六七十岁的老奶奶,经常这里不舒服,那里也不舒服,头晕胸闷,我经常用温胆汤加上酸枣仁汤,病人吃的非常舒服,不管是高血压病也好,还是冠心病也好,吃了以后症状都能缓解。
最有意思的是温胆汤它还能治疗“白大褂综合症”,什么是“白大褂综合症”?很多人被怀疑是高血压,回到家里血压正常,但是一到医生那里血压就高,这个就是典型的白大褂综合症,这种情况下用温胆汤就可以把血压降下来,如果舌苔黄腻口苦烦躁,就加些黄连,黄连温胆汤,效果更不错。
8.四逆散
四逆散,不是四逆汤,药物组成是柴胡、枳实、芍药、甘草,四逆散专治四肢冷,四肢冰冷,不一定是阳虚,现在很多人都有手冷,情绪紧张的时候就更严重,你不要以为是阳虚,这是阳气郁结,心理压力在躯体上的反应。
老年人手的温暖,因为他们激动不起来,没有激情了,四逆散能够缓解心理压力,让躯体得到放松,所以说这是释放心理压力的方法,我用的最多的是四逆散加上半夏厚朴汤,用来治疗肠道应激综合症,现在这样的患者很多。
有些同学考试的中途会上厕所,他并不是想作弊,而是心理压力太大了,有的人要出门了就会肚子痛,要上厕所上过之后就好了,这些都是因为紧张引起的,这种情况,用葛根芩连汤、四神丸都没有效果,就是用四逆散加半夏厚朴汤,非常简单的方法,我称之为八味解郁汤,因为四逆散四味药再加上半夏、茯苓、厚朴、苏梗,所以叫八味解郁汤。
还有一些神经症患者经常这里那里不舒服,喉咙里总觉得堵着一个东西很难受,肚子又胀又痛,做检查又没有什么病变,就可以用五苓散来治疗,还能治疗小便不出来的症状,这些患者上小便的时候,战战兢兢,还要把人全赶走,把自来水龙头打开,听到了流水声,小便才会出来,就可以用四逆散治疗,这个方法是我受范中林的启发。
范中林是四川著名经方家,他有一本书叫《范中林六经辨证医案选》,有一个小学教师,她小便次数非常多,一天要二三十次,致使成天不能睡觉,小便疼痛,我们遇到这种情况经常想到八正散,或者是清热解毒的方法治疗,但范老先生用的是四逆散加桔梗。
仔细想来很有道理,四逆散是治疗里急后重的,这个里急后重既可表现为后阴,也可以表现为前阴,前阴的里急后重,就是小便次数多,却排不顺畅。后来我就用四逆散治疗那些尿频尿急而又紧迫不出的患者,很有效,有的时候伴有尿路感染的情况,就加猪苓汤,猪苓汤是治疗淋证的第一方,当小便疼痛有出血的时候,猪苓汤最有效,不用加减,每味药各15克,煎出来的味道就像咖啡牛奶没放糖,阿胶化在里面很好喝。
如果是尿路感染、膀胱炎、尿路结石,用四逆散合上猪苓汤也可以用,如果是老太太的尿失禁,小便有刺激症状,就用四逆散合甘姜苓术汤,也就是刚才讲过的肾着汤,如果再不行的话,我喜欢加点麻黄,四逆汤加甘姜苓术汤再加麻黄治疗老妇的尿失禁也很有效,现在还能用来治疗溃疡性结肠炎,我曾经用四逆散加上桂枝茯苓丸治疗溃疡性结肠炎,对那些痉挛性的疼痛用四逆散来解痉、放松,可以很好的缓解疼痛。
学好四逆散,想当名中医也不难,因为有很多疾病都是由于心理压力过大导致的,所以现在出现的频率很高,我在临床上用的最得手的方子就是四逆散,因为那个时候我们学校和省中医院的疾病研究方向是不同的,他们的医生都是专科研究,像心血管和消化科等等,我们学校的老师呢研究的是大内科,大内科的病人大部分是神经官能症,病人治得多了,久而久之就发现四逆散和半夏最有效,发现四逆汤就是治疗神经官能症的良方。
9.半夏厚朴汤
刚才已经提到半夏厚朴汤专治感觉异常,张仲景用它来治疗“咽中如有炙肉”,就好像喉咙里有一块烤肉,但是你要注意,这里好像有,其实是没有的,所以说这是感觉异常,现在我们把它放大,凡是所有的感觉异常都可以用半夏厚朴汤,临床症状多种多样,包括感觉脖子是硬的动不了,或者是腰痛,查查各方面都正常,而且皮肤滋润,精神饱满,就是我在你面前喋喋不休说个没完。
服了半夏厚朴汤后,这些症状往往能够迎刃而解,它可以和很多方子合用,例如合上四逆散,我叫八味解郁汤,用半夏厚朴汤加栀子、枳壳,这就是和栀子厚朴汤合用,我在栀子厚朴汤基础上加上连翘、黄芩,也是八味药,用来除烦,我称之为,八味除烦汤,这个方子在前面已有论及,我这里就不多讲了。
10.葛根芩连汤
张仲景这样描述葛根芩连汤的症状,“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者表未解也,喘而汗出者,葛根芩连汤主之”,在伤寒论中,这是个治疗协热下利的方子,我们把它扩大范围,现在的肠炎、痢疾、糖尿病、腹泻都能够使用,因为黄连、葛根本身都有降糖作用,加大黄、牛膝、肉桂这个方子,也可以应用到糖尿病患者中,同时对一些糖尿病患者出现的牙周炎、脓肿也有效果,还有一些高血压患者,壮实的很,但是颈椎不大好,经常头晕头痛,用葛根芩连汤加大黄,其实就是合三黄泻心汤就可以收到良好的效果。
11.黄连解毒汤
黄连解毒汤,在日本研究的比较多,我们中国虽然文献检索出来的不少,但是临床应用,还不是很多,这张方值得开发,现在日本在经方的开发方面已经进入了规范化、市场化的正轨,相比之下我们中国的开发实在是太少了,经方是这么好的东西却放在那里不开发,我心里很不是滋味,有种说不出来的无奈,古人的经验是无偿的贡献给大家,而现在一些人研究出来的成果却是要保密的,我们应该切实的重视经方研究。
临床好多研究都还没有搞清楚,却整天做老鼠实验,拼命的搞机理研究,所以我要借这个机会呼吁大家多实践,多交流,经验是需要交流的,不搞经方运用交流是没有出路的,而且必须无私,要毫无保留,哪怕你说错,也没有关系,只是不要搞得云里雾里,大家都听不懂你在说什么,所以讲理论容易,讲经验最难,我不讲理论,只讲经验,希望你们多实践认证,把更宝贵的经验与大家分享。
12.当归芍药散
下面我还要说说当归芍药散,当归芍药散是一张养胎调经方,它主治妊娠腹痛,是我国古代用于围产期的一张主要方,胎漏可以用,胎位不正也可以用,对于胎位不正的治疗,七个月左右的时候就可以开始用,用过之后胎位不正就可以转过来,不需要做什么膝胸卧位,它不但能转胎,而且还能养胎,胎儿不长的或是发育不好的,常服当归芍药散能使小儿健康发育。
我有一个学生的姐姐是高龄产妇,38岁才怀孕,怀孕以后肚子痛,而且胎位不正,我就给他开当归芍药散,当晚就觉得肚子动一下,好像是胎儿头转动,从此就再也不痛了,后来一直吃,生出的孩子非常聪明可爱。现在的年轻妈妈太谨慎了,一点药都不肯吃,一些医生也不敢用这个方,因为人家说方药里面有当归、川芎吃了会把胎儿打下来,其实对于那些经常流产的、胎位不正的、胎儿发育不良的母亲,用这张方,还是非常好的。
对于一些月经不调的女孩子,一下子一个月来了两次,下个月又不来,我用这个方法很有效,或者是中年妇女中年女性脸上起的黄褐斑,我就用这个方子打粉,按古法冲服,当然古代有黄酒,我就用葡萄酒,都是美容的,有的人喝酒不行,我就要他们用酸奶调服,光明牌原味酸奶,调服以后就没有药味了,如果用开水冲服,会有的细粉呛在喉咙里不舒服,用酸奶,就没有这个问题,你们不妨试一下,只要经常服用,脸上肌肉又会变得紧了,面部有光泽了,如果你再加点粉底的话,那就又回到20多岁了,所以这是张美容方。
13.温经汤
我的病人70%是女性,因为她们喜欢吃药,所以她们往往比男性长寿,中医很多的方药都是为女性准备的,虽然我是看内科,但是妇科的病症也要研究,文章就是专治女性毛病的方子,它可以治疗妇女更年期的各种病症,很多女性原来是艳如桃李,到了更年期马上就干瘪消瘦了,睡眠也不好了,原来肠胃是很好的,现在也经常胃痛,大便也不正常,手也很毛糙,有很多毛刺,人也很烦躁,总是担心自己是不是得了绝症,这种就是温经汤体质。
广东省中医院心理睡眠科的李艳,温经汤用的精的不得了,量也大,吴茱萸用到十几克,吴茱萸很苦啊我一般只用六克,她是用大量的红枣、生姜来调味,已经治好了无数个病人,我用温经汤治过很多更年期久泻的病人,就是病人用理中汤没有效,用归脾汤也没有效,最后温经汤很快就止住了。
温经汤,更重要的是能让女性手滋润,当雌激素下降以后,手掌皮肤就开裂,有些主妇就抱怨是经常洗碗用了洗洁精造成的,其实罪魁祸首是体内荷尔蒙水平降低了,用了温经汤,会使这些人嘴唇红润,而且还能增肥,女性到了一定的年纪就不能够减肥,一减肥马上就变成老太婆,温经汤就是我们东方的雌激素,是一个千古美容良方,他能够还女性魅力,我们江南一带非常盛行膏脂药,我就把温经汤按照二十几剂汤剂的量熬成膏,加桃仁芝麻桂圆冰糖或者麦芽糖,甚至放点鹿角胶,患者每天早晚各一勺开水冲服,既可口又美颜,深受女性的欢迎,你们可以自己做,并不复杂。
在张仲景那个年代,女性的地位很重要,他们是提供人力资源的源泉啊,那时战事频繁,女同胞就要多生,前提是要怀上还要保得住,实际上是三个方子解决三个问题,吃了温经汤以后,秀发容颜,唇荣齿润,体态丰满,就很容易能够怀孕,怀了孕以后要养她呀,用当归芍药散,但是战事纷乱,百姓经常逃荒,女性跌扑摔倒了,胎死腹中,怎么办?这就是要用到刚才提到的桂枝茯苓丸了,所以研究方向的前提是研究作者生存的时代,这些是非常有趣的。
14.芍药甘草汤
芍药甘草汤是一张小方,只有芍药甘草两味药,但你不要小看张仲景的小方,他们都是很有道理的,芍药甘草汤原本用来治疗脚挛急,但是现在我们可以用来治疗所有挛急的毛病,甚至是看似不挛急的毛病。
我这里有个奇怪的经验,治疗胆汁淤积性肝硬化,临床上很棘手,黑疸,黄疸持续增高,不好治,我治疗过一个胆汁淤积性黄疸的女性患者,周身发痒,每天都要用热水捂,不管用,又用手抓,浑身都是抓痕,找我看时,我发现这个人非常瘦,一天一到晚上就脚抽筋,而且大便干结如粒,她前面已经吃了几年的中药,效果不明显。
我想这正好符合芍药甘草汤的特点,我就用了三味药,赤芍60克,白芍60克,甘草10克,这个方子一共几块钱,她将信将疑,但是也是走投无路了,就试着吃吃看,结果吃了以后皮肤就好转,后来体重也增加,肝功能好转,她这个方还在吃,并且到处讲,说:“黄教授三味药就能解决问题,这是神医。”
我后来也和西医院的西医讨论过这个问题,他们研究胆汁淤积性肝硬化,认为是患者的毛细胆管平滑肌处在痉挛的状态,胆汁排出受阻引起的。芍药甘草汤有解痉缓急的作用,可能缓解了毛细胆管平滑肌的紧张状态,所以有效,我把这个小经验告诉大家,大家可以试着用。
15.三黄泻心汤加四逆汤
这是个合方,刚才讲麻黄附子细辛汤,配上黄连解毒汤,治疗类风湿性关节炎,关节痛,而这个四逆汤加泻心汤,附子、干姜、甘草、黄连、黄芩、大黄,可以治疗中老年男性的胃病,这是男性很壮实,平常应酬又比较多,很多都是老总啊、高官啊、胃病犯了会疼的要命,对这些人用呀我喜欢寒温并用,三黄泻心汤合上四逆汤,有时还要加肉桂,病人吃了以后很舒服,腹胀腹泻,胃里烧灼感都能够得到缓解,这其实就是附子泻心汤的一张变方。
16.半夏泻心汤
讲到胃病,我不得不提的半夏泻心汤,这是治胃病的专方,尤其是伴有幽门螺旋杆菌,感染的慢性胃炎,像浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎等等,用半夏泻心汤就有效,而且是原方不要加什么蒲公英、白花蛇舌草,如果硬要加减的话,加一点肉桂、黄连,合上肉桂往往效果更好。
我的老师治疗胃痛有个经验,就是见到胃痛不要就想着佛手、香附、良姜,而是要看看他的喉咙,如果喉咙通红,说明肺胃有火,可以加栀子泻火,如果大便里面有一点血,化验检查有隐血,做胃镜提示胃黏膜糜烂了,加一点炙大黄,其实就是三黄泻心汤的合方,这些方子有效,但是问题也来了,太便宜,一付药也就2到3块钱吧,如果都用黄连的话,可能会到五块钱,卖药都不高兴啊,但是老百姓认可,我们一定要把这张方介绍给老百姓,又有效又经济。