金匮名医验案精选—桂枝茯苓丸

2021年11月3日01:49:14 发表评论

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金匮名医验案精选---桂枝茯苓丸
【方药】桂枝 茯苓 牡丹(去心) 芍药 桃仁(去皮尖,熬)各等分(各等分)

【用法】上五味,末之,炼蜜为丸,如兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸(现代用法:共研细末,炼蜜为丸,每服3~6克,日服2次,饭前服,温开水送下。或作汤剂,水煎两次,温服)。

【原文】
妇人宿有瘢病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癜痼害。妊娠六月动者,前;月经水利时,胎也;下血者,后断三月,坏也。所以血不止者,其瘕不去故也,当下其瘕,桂枝茯苓丸主之。(妇人妊娠病脉证并治第二十二)

【解说】
本方为治妇人癜积主方。若妇人素有瘕积,阻滞胞脉,冲任不固,可致漏下不止。所以桂枝茯苓丸所治之证以腹内肿块,月经淋漓不断为特点。
由于腹内瘕积,状如怀子,所以本证还应与妊娠出血相鉴别,尤其应与有“激经”、“盛(垢)胎”正常现象的妊娠予以区别。激经、盛(垢)胎者,可不予治疗;胎漏者,还需配合一些终止妊娠的疗法;瘕积者,可予本方。
方中桂枝、芍药通血脉,调营气;丹皮、桃仁,化瘀血,消瘕积;茯苓健脾气,宁心神。共为邪正兼顾,化瘀消瘕之平剂。本方除用于瘕积下血外,对瘀血内阻痛经、产后恶露停滞、死胎或胞衣不下等病证,都有较好疗效。

【运用】

一、症瘕(子宫肌瘤)(一)

岳美中医案:赵某某,女,47岁,1961年4月3日初诊。患者于四年前发现下腹部有一鸡蛋大肿物未予介意。但以后肿物逐渐增大,四年后肿物增大使腹围增至97公分,较前增加17公分,如怀胎状。两天前突发下腹剧痛,冷汗淋漓。经某某医院诊为“子宫肌瘤”,并要立即手术治疗,患者未允。乃请岳老诊治。诊见形体瘦弱,面色萎黄,下腹肿物按之坚硬,压痛明显,舌质暗,少苔,脉沉细而涩。经水二至三月一行,量少色黯,夹有血块。证属瘢积瘀血,治以疏肝健脾,破瘀消瘕。

处方:桂枝9克,茯苓9克,川芎9克,丹皮9克,桃仁9克,白芍21克,当归9克,泽泻21克,白术12克。

服药10剂后,腹痛明显减轻,乃将原方改为散剂,每服9克,日服二次。服用二个月,下腹肿物日渐变小,症状大见好转。服药半年,下腹肿物消失,经水正常,诸症悉除。七年以后,患者复因处境不顺,情志不舒。下腹肿物又起,逐渐增大,症状同前。经岳老诊治,仍继服原方散剂,三个月后,又获痊愈。(北京中医1985;(1):7)

按语:此病系肝郁气滞,血行不畅,气血滞于小腹,久积而成。岳老虑其体虚,不宜攻逐,当治病留人,缓消其瘕。故选用当归芍药散合桂枝茯苓丸以疏肝健脾,活血消瘢,病虽重却免于手术,药治半年而愈。

二、癥瘕(卵巢囊肿)(二)

刘昭坤医案:何某,32岁,工人,1991年5月8日初诊。患者月经周期45天~50天,经期6天~8天,行经腹痛、夹黑色血块、并逐次加重1年余,白带量多质稀,少腹凉而坠痛,腰酸体倦,舌质黯两侧有瘀斑,苔白厚,脉沉弦。屡服少腹逐瘀汤、完带汤等,其效不著。妇科检查:耻骨联合左侧扪及7cm6.5cmX8cm囊性包块;质软,活动度好。B型超声波检查报告:子宫未见异常,左附件见6.5cm8cm液性暗区,提示:左侧卵巢囊肿。
综其脉症,乃痰湿与瘀血互结为症。治宜温化痰湿,活血消瘕。方以桂枝茯苓丸加味:桂枝20g,茯苓45g,丹皮10g,桃仁10g,赤芍10g,泽兰30g,香附15g,黄芪30g。日1剂,水煎,分早晚2次温服。

服药3个疗程后经妇科检查及B超复查报告:子宫及双侧附件未见异常。迭进5剂,改2天1剂,以巩固疗效。经随访2年,并做B超检查,无复发。(国医论坛1995;(5>:14)

按语:卵巢囊肿古谓之“肠覃”,对其治疗《内经》云“可导而下”,临床实践证明,用桂枝茯苓丸治疗有佳效。如刘氏报道,共治疗98例,痊愈71例,显效19例,有效6例,无效2例,总有效率达97.96%。

三、癥瘕(葡萄胎)(三)

张法运医案:周某某,女,35岁,农民,1978年7月5日就诊。经停三月余,食少纳差,体倦泛呕,自以为受孕。半月前忽见阴道下血,腹中坠痛,前医按胎动下血论治,迭进益气安胎,养血止血之剂十余付,罔效,前来就诊。证见:少腹胀满,拒按刺痛,下坠,夜间脐周时有跳动,下血晦暗,滴沥不断,腰酸乏力,精神不振,舌淡紫暗,脉沉而涩。
据脉参证,此乃癥积为患,非胎也。病家不以为然。余曰:是胎何能三月始动,下血半月何胎能存,数进止血安胎之剂因何不效?病家默然,即以桂枝茯苓丸合下瘀血汤之复方祛瘀消癥,推陈致新。

处方:桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁各15克,大黄、廑虫、甘草各12克,2剂,水煎服。

药进1剂,阴道下血量多,进2剂腹中坠痛,难以忍受,下扁圆形紫暗血块,形似烂肉,外附弹子大白色水泡,连接一起,尤如一串串葡萄覆盖其上,腹痛顿减。病家请余视之,乃西医所谓葡萄胎也,斯属祖国医学瘕积范畴。
药既中的,逐邪务净,嘱守原方追服1剂。药后又下此物一块,前后约重1.5公斤,兼杂墨紫色血水甚多,腹痛消失,下血逐渐停止。病人现面色晄白,汗出乏力,如同产后,乃失血过多,气血亏虚之故。继以当归补血汤加人参益气养血,调理一旬而愈,一年后怀孕,生一男婴,母子健康,随访至今,身体健壮。(河南中医1989<5>20~21)

按语:本案经停三月,脐周跳动,下血不止,与桂枝茯苓丸征所载吻合。前医徒进益气安胎,养血止血之剂,未见收效,以“其瘕不去故也”。于此当用化瘀消瘕之桂枝茯苓丸,推陈致新,其病果愈。

四、瘢瘕(胎死腹中)(四)

张季高医案:廖某某,女,32岁,1984年6月14日初诊。主诉:妊娠已七个月,二十余天前不慎跌仆,三天后阴道微量流血,即到某医院妇科就诊,予安胎止血针药,并进安胎中药数剂,血仍未止。十余天后转流黑豆汁样液体,具臭秽味,经多方检查,断为死胎,欲予入院清除死胎,因患者及家人慑于手术,执意先作中药治疗,遂转诊张老。
症见阴道有黑豆汁样秽臭味液体流出,少腹时有隐痛,伴重坠感,胎动、胎心音皆消失,面色青黯,舌质瘀紫,脉弦数而涩。脉证互参,诊为死胎不下。再三劝导入院治疗不从,唯试用和胃行气下胎法,拟平胃散加芒硝、枳实。处方:厚朴、枳实、玄明粉(冲)、苍术各10克,陈皮、甘草各3克,1剂。

6月15日二诊:昨日药后,只排稀便一次,余无动静,遂转活血行气,祛瘀下胎法。方用脱花煎加芒硝,处方:当归15克,川芎、车前子、牛膝各10克,肉桂(焗)2克,红花5克,玄明粉(冲)8克,1剂,以观动静。

6月16日三诊:药后再排稀便一次,死胎依然不下。转以桂枝茯苓丸加味,处方:桂枝、茯苓、丹皮、赤芍各10克,桃仁、怀牛膝各15克,1剂。上午10时服药,下午3时许始腹痛,有宫缩现象,5时半,产程开始,经接生者检查,排出完整男性死胎一具。(新中医1991;(16):4~5)

按语:下死胎,宋代习用平胃散加芒硝,明以后《景岳全书》倡用脱花煎。该案初用平胃散加芒硝、枳实,宗“胃气行则死胎自行”之说,药后毫无动静,故转活血行气祛瘀下胎法,用脱花煎加芒硝一剂,死胎依然未下。深思屡用攻下,恐伤正气,故三诊,用桂枝茯苓丸加怀牛膝,祛瘀血,通血脉,且引血下行,使死胎幸获得下。

五、产后恶露不尽

蒲辅周医案:陈某某,女,已婚,1963年5月7日初诊。自本年3月底足月初产后,至今4旬恶露不尽,量不多色淡红,有时有紫色小血块。并从产后起腰酸痛,周身按之痛,下半身尤甚,有时左小腹痛,左腰至大腿上三分之一处有静脉曲张,食欲欠佳,大便溏,小便黄,睡眠尚可,面色不泽,脉上盛下不足,右关弦迟,左关弦大,寸尺俱沉涩,舌淡红无苔。
由产后调理失宜,以致营卫不和,气血紊乱,恶露不化。治宜调和营卫,和血消瘀。处方:桂枝4.5克,白芍6克,茯苓9克,炒丹皮3克,桃仁3克(去皮),炮姜2.4克,大枣4枚。服5剂。

16日复诊:服药后恶露已净,小腹及腰腿痛均消失,食欲好转,二便正常,脉沉弦微数,舌淡无苔。瘀滞已消,宜气血双补,十全大补丸40丸,每日早晚各服1丸,服后已恢复正常。(《蒲辅周医案》)

按语:《胎产心法》云:“恶血不尽,则好血难安,相并而下,则日久不止。”该案脉证所现,显系恶血内存。又食欲欠佳,大便溏,有脾胃寒象。故蒲老用桂枝茯苓丸以去恶血,加炮姜、大枣以温补脾胃。然恶露既久,气血必虚,恶血去后,必以调理,故蒲老最后以十全大补而收功。

六、痛经

张季高医案:卓某某,女,18岁,1986年2月4日初诊。主诉:14岁月经初潮后,经量少而时间不准。近三个月,经来少腹痛不可忍,经中西医治疗未效。现适逢经来,腹痛不堪言。症见痛苦面容,少腹阵发性剧痛,痛引腰骶,经色紫黯不畅而伴血块。唇舌紫黯,脉沉而涩,综此脉证,属胞宫血瘀,经行腹痛。拟活血化瘀为主,兼以理气。方用桂枝茯苓丸加味主之。处方:桂枝、丹皮、蒲黄各5克,茯苓、赤芍、桃仁、延胡、五灵脂各10克。2剂疼痛减半,再进2剂而愈。嘱下次月经前遵上方服用2剂,经痛乃止,追访多年,月经正常。(新中医1991;(6>:5)

按语:该案少腹剧痛,且痛连腰骶部,舌紫黯,脉沉涩,脉证相参,属血瘀经行腹痛无疑。逐瘀过猛则易于伤正,止血过急又易于留瘀。故治以桂枝茯苓丸,善行缓消少腹之瘀,合失笑散,加强活血一祛瘀,散结止痛之功而获愈。

七、崩漏(胎膜残留)

王明惠医案:张某,女,28岁,已婚,1985年10月20日就诊。自诉人流后阴道出血,淋漓不止半年余,经用中西药(归脾汤、固冲汤之辈及西药止血之剂)未能根除。西医妇检:胎膜残留。现症:出血黑紫,质稀,时有血块,小腹胀痛,拒按,腰酸困,头晕乏力,面色晦黯,形体消瘦,舌质黯,边有瘀斑,脉沉细涩。
证属瘀血阻络,久致气血亏虚。治宜活血化瘀,佐以益气养血。方用桂枝茯苓丸加水蛭粉5g(冲),黄芪20g,当归15g,三七粉4g(冲)。3剂后出血量增,伴大量血块,腹痛缓解。守方加阿胶15g,黑地榆20g,去水蛭,又进5剂而血全止,继以益气养血、滋补肝肾之剂以调冲任、益精血,服药3周,精神渐振。随访半年,未复发。(国医论坛1995;(3>:9)

按语:治疗崩漏有塞流、澄源、复旧三法,然塞流之法,内括诸多,脾不统摄,气不摄血者,宜用归脾汤、固冲汤类以益气摄血。若瘀血内阻致血不归经的崩漏,则必当活血化瘀治之。本案由胎膜残留于内,所现脉证多为瘀血之象,故当化瘀通经,以桂枝茯苓丸加味治之。舍此而用归脾、固冲汤类,“实实”之误也、必不效。

八、绝经前后诸证(更年期综合征)

矢数道明医案:石某某,42岁,主妇,初诊1961年7月29日。去年夏日起胸闷短气憋,头晕,重则摇晃欲倒。神经官能症诸症,如头痛、眩晕、肩凝、动悸、全身倦怠等。孕6生3,9年前行避孕手术,月经每月量少。体格、营养、面色均一般。
腹证:脐旁、脐下触有硬结并伴有压痛,少腹有明显瘀血征候,左右(尤以左)季肋下有抵抗性压痛,即胸胁苦满。沿两侧腹部肝胆经循行处,触之紧张,故瘀血症状与胸胁苦满并存。因瘀血而出现下腹部腹证,胸胁苦满季肋下反应。
据上述诸症分析,宜柴胡剂与桂枝茯苓丸合方。凡此者投予驱瘀血剂,胸胁苦满亦可同时消除。于是,先投予桂枝茯苓丸。服本方10日后,主诉诸症基本消失,腹证之瘀血证与胸胁苦满均已消退。(《汉方治疗百话第二集》)

按语:本案实据“腹证”使用桂枝茯苓丸,日人之腹诊,对I临床确诊有很大帮助,值得研究、借鉴。

九、带下(慢性盆腔炎)

刘绪英医案:袁某,女,41岁。1993年3月2日初诊。患者于1991年12月做人工流产手术,术后因受凉始觉下腹部坠胀疼痛,腰骶部冷痛,白带量增多、质稀、呈褐色,左下腹似有包块,按之疼甚,每逢受凉则上述症状加重。曾在某院妇科检查,子宫大小正常,活动受限,双侧附件增厚并明显压痛。左下腹可触及3cm4cm大小之条索状包块,压痛,B超提示:左侧附件区可见囊性包块,化验血常规:白细胞7.2109/L,中性0.70,淋巴0.30。
诊断为慢性盆腔炎。给予氟哌酸等西药治疗,效果不佳,遂来我科就诊。症状同上述,诊见:面色苍黄,舌色淡红,舌边缘有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。中医诊为带下病。辨屑寒凝血瘀,湿浊不化,治以活血化瘀,祛寒化湿法,方用桂枝茯苓丸加味。

处方:桂枝10g,桃仁15g,丹皮15g,茯苓12g,赤芍15g,川芎12g,延胡索12g,苍术12g,香附12g,甘草3g。水煎服,日1剂。

服上方8剂后,下腹坠胀疼痛及腰骶部冷痛明显减轻,白带明显减少,左下腹包块缩小,继用上方加蒲黄9g,又连服10剂,自觉症状消失,妇科检查:子宫大小正常,,双侧附件区压痛消失,左下腹条索状包块消除,复查B超提示左附件区囊性包块消失。病告痊愈,随访1年未复发。(河南中医1995,(6>:342)

按语:下腹包块、小腹冷痛,寒凝血瘀也;白带量多、质地清稀,湿浊不化也。故用桂枝茯苓丸加苍术等以化瘀去湿,两相兼顾而愈。

十、不孕(双侧输卵管不通)

王峰医案:余某,女,31岁,1988年4月12日就诊。患者婚后4年未孕(爱人男科检查正常),妇科检查:外阴、阴道正常,宫颈口轻度糜烂,双侧附件(一),输卵管通液实验示双侧输卵管不通。妇科治疗2年未效,用中药补血填精、理气活血之品亦未果。刻诊:面色晦暗,神疲倦怠,少腹冷痛,腰膝酸软,月经量少,色暗有块,10余日1行,白带较多,舌暗苔白润,脉沉迟涩。
此为寒湿阻滞,瘀遏胞脉,治以温经通脉,化湿祛瘀。药用:桂枝、薏苡仁各18g,茯苓15g,赤芍、杜仲各12g,丹皮、桃仁各9g。水煎,每于经前服7剂。用21剂后,证情好转,输卵管通液实验显示双侧输卵管基本通畅。前后服药56剂,1989年12月3日随访,已妊娠2月余。(河南中医1994;(3>:168)

按语:本例乃寒瘀湿阻,胞脉闭塞,冲任不利而不孕。故用仲景桂枝茯苓丸加味,方中桂枝、杜仲温经补肾;丹皮、桃仁、赤芍活血祛瘀;茯苓、薏苡仁健脾运湿。诸药合用则经寒得温,瘀血得化,湿邪得除,任脉畅通,冲脉盈溢。正如《素问上古天真论》所谓“任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”也。

十一、癃闭(产后尿潴留)

谭俊臣医案:杨某某,女,30岁。1979年7月27日临产时即感小便困难,29日下午5时半娩出1死男婴后,小便不通。经当地卫生院导尿2次,后小便仍不通。于31日上午11时半送入本院。经尿道置导尿管保留4天,小便仍不能自排,虽用利尿剂肌注、热敷、针刺等法治疗,诸症如故。
8月2日邀中医会诊,见患者面色苍白,头眼微肿,声音低弱,舌嫩苔薄白,脉迟。处方:桂枝25克,茯苓15克,桃仁10克,赤芍10克,丹皮10克,益母草30克。2剂。每剂浓煎2次,于1天内分4次服完。

患者于8月2日上午11时服药至当天下午2时,服完2次,在下午7时开始自行排尿100毫升左右,下午8时起继服2次,约半小时后又排尿600毫升左右,第2剂服完,排尿正常,痊愈出院。(上海中医药杂志1981;<12>:28)

按语:本案为产后气虚,血瘀气滞下焦,气化不行;又产后火衰不能化水,无阳则阴无以化,肾与膀胱阳气不通而无尿,故用本方活血化瘀,通阳利尿为法而获效。

十二、乳胀

王辅民医案:张某,女,27岁,已婚。1989年9月5日初诊。患者素体健康,婚后生一男孩,健康,已3岁。近1年来,每于月经来潮前10日左右,双乳胀痛,稍为挤压或行走震动,疼痛加重。其胀满如哺乳时壅实,月经过后可稍微减轻,乳房亦略见松软,曾服中药数十剂,收效甚微。带下不多,二便正常,经期无腰酸痛,经期尚准,经量较多,色淡。
检查:双乳房丰满充实,无肿块,按压痛,皮色正常,双侧对称,脉沉弦滑有力,舌淡红苔白而润。证属冲任壅实,气滞血瘀,水湿瘀阻,发为乳胀。治宜疏泄冲任,行气渗湿散结。处方:桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、白芍各20g,每日1剂,煎3遍,分2次服。

9月15日复诊:服完1剂,乳胀即减轻。服4剂尽,乳胀基本消除,月经来潮,量多于以往。又予上方6剂,于经净后3天始服,追访3个月未再复发。(山东中医杂志1990;(5>:21)

按语:本案为瘀阻冲任,冲脉起于胞宫一源而三歧,其上行者,下出会阴,从气街部起,与少阴相并,挟脐上行散布胸中,冲任之气血因肾气之盛衰而盈亏。妇人妊娠期,冲任之气血聚而养胎,同时亦上以荣乳。分娩后复上聚以为乳汁,荣则俱荣,衰则俱衰,当盛则盛,当亏则亏,生理上如此。若因病而致,则冲脉之病亦必然累及乳房,而临床又往往忽视了冲脉为患而致乳房病证。
现代医学已证明,雌激素对乳房发育起着决定性作用。因此,雌激素的分泌和调节,与乳房的盛衰荣枯密切相关。如结扎时,当触动输卵管而牵掣卵巢时,每能引起乳房中触电样不适,这一现象也说明在神经方面的直接联系,其传导过程与冲脉的分布极为相似,因此通过临床实践证明,用治疗妇人癜痼的桂枝茯苓丸,治疗乳房疾患,可取得显著疗效。

十三、青春期肥胖

王辅民医案:王某,女,21岁,已婚。1986年5月14日初诊。患者素体较瘦,身高约160cm,体重不足50kg,婚前半年许体重逐渐增加,至婚后4个月体重达70kg,食欲良好,食后无不适,二便调畅,随着身体逐渐肥胖而觉周身笨重,活动后略有喘促,蹲、俯活动均有困难。月经延期5~7天,量少色淡,白带亦明显减少,曾疑为肾炎,治疗无效后,来院求诊。
诊见形体丰腴,肌肤充实,面色红润,查心肺无异常,腹部壅满,肝脾均未能触及,腹部无按压痛,双下肢尤以膝关节以上粗壮,无水肿,脉沉缓有力,舌淡红,苔薄白,血压14.7/9.33kPa,血、尿常规检查无异常,胆固醇5.2mmol/L,甘油三酯1.69mmol/L。诊断为青春期肥胖。处方:桂枝20g,丹皮20g,白芍20g,茯苓20g,桃仁20g。每日l剂。水煎日服1剂,早晚分服。

5月23日复诊:服药6剂,体重下降3kg,服药后无明显不适,尿量略增。效不更方再进6剂。

7月15日再诊,体重降至62.5kg,基本恢复正常,适当节制饮食,以防复发。(山东中医杂志1990;(5>:20)

按语:(原按)青春期肥胖好发于女性青年,现代医学认为与雌激素分泌旺盛有关。此时期,肾气充盛,脏腑均处于亢盛均衡期,若由于肾气偏盛而致冲任脉由亢盛而壅实,必然导致气血充盛,水湿及水谷之精微化生过度,积而为精酯与水湿,留于肌腠充斥表里内外,由此也导致冲任脉的盈亏失调,故除表现为肥胖之外,多数表现了月经量少,或延期不至,白带亦减少。临床表明,本病为肾气充盛,冲任壅实,选用桂枝茯苓丸原方大剂,以疏泄冲任之壅实,使气行血活,渗湿除浊,体重渐减而经脉调畅,不治肥胖而肥胖自消,堪为治肥胖之良法。

十四、瘿瘤(甲状腺肿大)

矢数道明医案:马某,37岁,主妇,初诊1961年5月2日。因外感治疗不及时,两周前甲状腺肿如鸡卵大,咽喉不利,心悸,脉数,易惊。体格、营养、面色一般。甲状腺纵径5cm,横径3cm,血压170/90毫米汞柱。腹证少腹有瘀血征,故投予桂枝茯苓丸;嘱病家需服3个月。但药后三日起,咽喉不利锐减,甲状腺肿开始缩小,10日后来诊,肿块已消尽,血压140/80毫升汞柱。共服药40天痊愈。3个月后复查未再发。(《汉方医疗百话第二集》)

按语:总为瘕积肿块之证,用桂枝茯苓丸有良好疗效。临床还可酌加化痰软坚之品。

十五、小便不利(前列腺肥大)

谭俊臣医案:黄某,68岁,1981年1月2日初诊。自诉:患前列腺炎已八年,近因小便不畅,大便艰难,经某医院外科检查诊断为前列腺肥大。因对某西药过敏,故求服中药。患者近来小腹坠胀,尿频数、淋漓不尽,面色觥白,形寒怕冷,腰酸腿软,呻吟不已,脉沉弦,舌质淡,边紫暗,苔薄白。证属肾气不足,瘀寒阻滞,以致尿路失利。治宜化瘀通窍,益肾壮阳。方用桂枝茯苓丸加减:桃仁、茯苓、丹皮、赤芍、王不留行、肉苁蓉、山茱萸各10克,刘寄奴15克,肉桂末3克(另包冲服)。

5剂后诸症减退。仍守原方去王不留行加附子10克、熟地15克,赤芍改为白芍20克。15剂服完,症状基本消失。嘱服金匮肾气丸(成药)2盒,以资巩固。随访三年,未见复发。(河南中医1985;(2):21)

按语:本案为邪在下焦、瘀阻脉道,使膀胱气化不利所致,本《内经》“苑陈则除之者,去恶血也”之旨,用桂枝茯苓丸治疗,收到了满意疗效。

十六、顽固性失眠健忘

赵进喜医案:赵某某,女,36岁,农民。患者失眠健忘一年余,尝服中西药无效,症状日渐加重。现每日睡眠不足四小时,遇事转瞬辄忘,生活不能自理,几成废人。月经久未来潮,少腹两侧皆有深压痛。舌暗红有紫斑,苔薄腻,脉弦数。予桂枝茯苓丸加味:桂枝6g,云苓、丹皮、桃仁各12g,赤白芍各5g,酒大黄9g,云南白药3g(分冲)。用药2剂,月经自下,再进1剂,排出恶血如注,并挟一鹅卵大污黑血块,查节育环存焉,至此,神疲思睡。(国医论坛1991;(5):30)

按语:失眠健忘虽以虚证多见,但也不乏实证者。本例患者月经久而未至,扪少腹双侧皆有深压痛,是瘀血内结之实征。瘀血日久化热,必成瘀热互结之局,治疗当活血去瘀,泻热开结,故选桂枝茯苓丸方加酒大黄并冲服云南白药,药仅三剂,顽疾竟愈。

十七、干血劳(贫血原因待查)

谭俊臣医案:谢某,女,27岁。1980年8月2日初诊。患者主诉:经常头晕、心悸、月经不调已五年之久,经多次妇检未见明显器质性病变。使用各类补血剂,血色素仍保持在6~7克之间。患者14岁月经初潮,量一般,至20岁时仍属正常,21岁结婚后夫妻不和,以致忧郁重重。近一年来,每月行经二次,每次1~2天,量极少,色紫暗少腹坠胀、刺痛拒按,夜多恶梦,纳差,神疲,烦躁不宁。
诊察:面色不华,两目暗黑,眼睑觥白,肌肤甲错,舌尖见黍粒状瘀斑点多个,脉沉涩。考虑忧郁伤肝,思虑伤脾,肝脾受损,导致瘀血内停。瘀血不去,则新血不生,正气无由恢复。治宜祛瘀散结,方用桂枝茯苓丸加大黄15克煎服。服药5剂,经行量多,排出紫暗色血块,自觉少腹格外轻松,经色正常,腹已不痛,五日经净。自觉症状明显好转,食欲增进,精神舒畅。守原方去大黄加当归10克、川芎5克、党参10克、吴茱萸3克,10剂后面色转红润,血色素递增至11.5克,症状全部消失,月经正常,一年后生一子,身体健康。(河南中医1985;(2):20)

按语:病起忧郁,气滞血瘀,瘀血内阻,新血不生,法当祛瘀生新,桂枝茯苓丸效佳。

十八、水肿(慢性肾炎)

祝建华医案:唐某,女,31岁,已婚;工人,1990年3月1日入院。眼睑、双下肢浮肿反复发作3年余。证见眼睑、双下脚轻度浮肿,头晕眼花,面色萎黄,手肢麻木,经期推后且腹痛,量少,色暗有块,舌淡边尖有瘀点,苔薄白腻,脉细涩。实验室检查:尿蛋白(+++),血尿素氮20.3mmol/L,肌酐156.3umol/L。诊断为慢性肾炎普通型,证属血亏瘀阻,水溢肌肤。
治以化瘀利水,养血和血。方选桂枝茯苓丸加味:桂枝12g,茯苓12g,桃仁9g,丹皮9g,赤芍9g,当归15g,熟地18g,木香9g,川芎9g。

连进15剂,水肿消失,余症明显减轻。尿蛋白(+),肾功能正常。再以桂枝茯苓丸加阿胶,诸药各等份,共为末,炼蜜为丸,每次9g,日2次,开水送服,连用1月,诸症消失,尿蛋白(一)。1年内复查小便3次,尿蛋白均为(一)。(河南中医1996;<2>:17)

按语:《医碥肿胀》篇:“气血水三者,病常相因。……有先病血结而后水随蓄者。”血瘀气滞,经脉痹阻,影响肺脾肾及三焦的气化功能,导致津液的输布代谢障碍,水液不循常道,停蓄体内,溢于肌肤,而为水肿。桂枝茯苓丸具有化瘀利水消肿之功,治疗瘀滞水停,正为合拍。祝氏报道用本方治疗慢性肾炎水肿98例,结果完全缓解71例,部分缓解18例,无效9例。并认为治疗前期,可适当加减;治疗后期,应守方不变,病情稳定后,改汤作丸,连服1~2个月,以巩固疗效。

十九、癫疾

龚士澄医案:孙某某,女,40岁,1981年7月29日诊。癫疾发作无常已四五年,每因志愿不遂而发,发则语言无序,多猜疑,昏倦又不能寐。以往除用安定、抗抑郁西药;中医多宗气郁生痰、神不守舍论治,与开郁清心、豁痰安神之剂,三两日即缓解如常人。
7月20日月经前发病,以上述中西药治疗一周罔效,且时时躁狂,妄责其夫有暖昧关系,喃喃自语或怒目相对,眠食俱废,诚如王清任先生所说“乃气血凝滞脑气”之证。以桂枝8克,黄连3克,茯苓12克,赤芍9克,桃仁20克,丹皮9克,香附9克,苏子9克,半10克,陈皮6克,甘草10克为剂。服3帖,患者如梦初醒,神态正常,从此发作即甚少甚轻。(江苏中医杂志1983;(3>:18)

按语:经期发癫,痰瘀极易留着,所以病剧而难解。桂枝茯苓丸合癫狂梦醒汤中主药,破瘀结而开郁,使脑气与脏腑气相接,自然获效而前后判若两人。

二十、音哑(双侧声带瘜肉)

戚广崇医案:张某某,男,36岁,教师。初诊于1983年3月31日。患者从1980年10月份起出现声音嘶哑,有时晨起痰中带黑色血块。咽部轻度充血,间接喉镜检查,双侧声带轻度充血,左声带中1/3处有瘜肉。经治未见明显好转。至1982年5月声嘶加重,甚或失音,检查发现双侧声带中1/3处均有瘜肉,数次建议手术治疗,均被患者拒绝。经用抗生素溶菌酶,地塞米松及中药咽喉方等治疗未效。
来诊前声带瘛肉已长至约有0.3厘米0.5厘米左右。当时声音严零嘶哑,以致不能上课,患者颇感痛苦。舌苔薄白,舌质淡红,脉细弦。自思瘜肉乃瘀血所致,试拟桂枝茯苓丸治疗之。每天8克,一天三次,空腹时吞服。服至半月后,声嘶减轻,继续服药至二个半月后声畅音扬,已恢复正常。于耳鼻咽喉科作检查,声带瘜肉已不复存在。一年半后随访亦未复发。(江苏中医杂志1985;<4):46)

按语:日人浅田宗伯认为:“此方主祛瘀血所致之癜瘢(血栓、血块等),凡因瘀血所生之诸疾皆可活用之。今人尝以桂枝茯苓丸为主治疗宫颈瘜肉,子宫肌瘤,卵巢囊肿等,取得较好效果。本案用以治疗声带瘜肉,亦有佳效,值得总结。

二十一、嗜食

王辅民医案:王某,女,18岁。1989年11月5日初诊。近半年食纳剧增,多食善饥,自觉对食物有异常的嗜好,见饭就馋,每餐食量达0.4~0.5kg,必至胃部胀饱难以下咽方勉为停箸,因日渐肥胖,除周身笨着、不堪劳动外,无明显不适,月经、二便正常。诊查所见矮胖体型,面色红润,圆脸短颈,舌淡红苔白,脉沉弦有力,血压14.7/10.0kPa,心率84次/分,体重60kg。
诊为嗜食症,证属冲任壅实,胃气亢盛。治宜疏泄冲任,泄肾制胃。处以桂枝、茯苓、丹皮、白芍、桃仁各20g,每日1剂,水煎3次,早晚饭前服。11月12日复诊:服6剂后,食量减半,体重下降2.5kg。效不更方,再进6剂。1个月后追访,食纳正常,体重降至52.5kg。(山东中医杂志1990;<5>:20)

按语:嗜食症,若多食而多饮多尿消瘦,多责之胃火炽热之中消证。今患者口不渴,饮不多,尿不多,肌肤丰腴,非消渴可知。本例患者正值青春气盛期,冲任充盛,盛极而为壅,胃气因之盛,治以消食泄胃,均属克伐无过,以活血破瘀之桂枝茯苓丸,而获佳效。

二十二、脐痛

王斯宣医案:卢某,男,29岁,工人,住院号83417。患者1983年9月底因脐中疼痛住某医院11天未能确诊,曾用止痛、镇静、消炎药治疗疼痛不得控制,而转中医治疗。诊时见脐痛喜按,或俯卧于床,用衣被垫压痛仍不减。头出冷汗,心下胀满,苦不可名状,舌质淡,苔薄白,口唇略紫,脉沉迟。初思寒热互结中焦,投半夏泻心汤,药后症情如故。
仔细揣摩,脐痛喜按,但按而不减,且见心下痞满。《金匮》云:“腹不满,其人言我满,为有瘀血。”加之脉迟舌淡,审证当属虚寒血瘀凝滞为患,惟温通化瘀,缓急止痛为当务之急,仿桂枝茯苓丸意。处方:桂枝10克,茯苓15克,丹皮6克,桃仁10克,赤白芍各30克,生姜3片,炙甘草15克。2剂。

服第1剂头煎,脐痛略缓,2煎服完脐痛减半,2剂尽,痛痞除。仍守前方小其制,处方:桂枝3克,赤白芍各10克,炙甘草6克,茯苓10克,丹皮6克,桃仁10克,生姜3片,又进3剂出院,半年后随访未见复发。(江西中医药1986;<6>:23)

按语:桂枝茯苓丸功专活血化瘀,去其宿症,今用治男子脐中寒凝血滞致痛,亦获良效。

二十三、脉痹

易望丰医案:胡某,男,50岁,病历号334457。以“右下肢栓塞性静脉炎”于1987年4月27日收入院。患者于3月前突感右小腿疼痛,逐渐出现踝部、小腿至整个右下肢肿痛,不能行走,院外曾用针灸及抗菌素治疗,其效罔然。诊见右腿浮肿,疼痛拒按,疲乏无力,便结溲黄,体温38.6℃,脉搏100次/分,舌质紫黯,苔黄稍腻,脉弦而数,右侧鼠溪可扪及条索之物,按之诉痛。
四诊合参,证属气滞血瘀,不通则痛。法当活血化瘀,消肿止痛。方取桂枝茯苓丸合大黄牡丹皮汤:桂枝、茯苓、酒军、芒硝(后下)、冬瓜仁各10克,桃仁、丹皮、赤白芍各15克。以水1000ml,煮取600ml,温分二次服,每日1剂。治疗3周,肿痛大减,二便调匀。遂停上方,嘱其朝服桂枝茯苓丸,晚服大黄?虫丸,再治1月,病告痊愈。(国医论坛1990;<2):15)

按语:(原按)《素问痹论》曰:“脉痹不已,复感于邪,……脉不通”。脉痹后世又谓“黄鳅痈”、“青蛇毒”等,是一种以血脉痹阻为主的病证。因其总病机为气血凝滞,脉络阻塞,故治之以活血化瘀为基本原则。《金匮》桂枝茯苓丸本为妇科消瘕化积而设,今治脉痹亦取其活血化瘀之理;合用大黄牡丹皮汤者,旨在逐瘀导滞,并能清热解毒。及至肿痛减,标实除,则用桂枝茯苓丸以活血化瘀,大黄?虫丸以祛淤扶正,攻补兼施,故尔应手获效。

二十四、臂痛

龚士澄医案:徐某某,男,44岁,1959年8月7日诊。自诉右臂酸痛已四年。起于扶犁久耕之际,初仅手腕痛,渐及肘膀,前屈尚可,后弯和高举均受限,天阴益甚,终至不能持物。曾经中西药及针灸治疗,有所减轻,停药则一复如故。饮食二便正常,脉舌亦无异。按风寒湿痹、久病入络论治。川桂枝、赤茯苓、生赤芍、桃仁泥、牡丹皮、制苍术各10克,五灵脂9克、鸡血藤15克,5帖。嘱煎成加白酒少许和服。十三日复诊,谓服至第三帖右臂筋肉发痒数次后,其痛尽除,惟觉展伸乏力,与十全丸四两以调补善后。(江苏中医杂志1983;(3):17)

按语:此例是风寒湿邪乘虚闭着于臂,致气血瘀阻,不通即痛,屈伸举止受限的证候,即《金匮》“或但臂不遂者,此为痹”是也。桂枝横行为手臂之引经药,善通达阳气;桃仁、丹皮随桂直至病所,活血化瘀;芍药缓挛急,合桂枝调和营卫;茯苓则渗湿益脾;苍术、灵脂、白酒、鸡血藤活血胜湿,所以收效较捷。

二十五、四肢麻木

龚士澄医案:赵某某,女,34岁,1981年6月23日诊。四肢麻木过肘膝,每月经后增剧,休息三五日可自行缓解,平素白带不绝。近因插秧积劳而发病,四肢顽麻,不觉痛痒,休息旬日也未见减轻,生活已难自理。脉象弱小,舌略黯淡。以劳倦伤脾、中气不足致病,投补中益气汤加味,四帖,无进退。
以往两帖辄效,今守成法何以不应?是徒责之虚,而忽略劳伤之后络脉阻也。改用:川桂枝12克,杭白芍10克,炙甘草8克,桃仁泥10克,白云苓12克,牡丹皮8克,生黄芪15克,香川芎7克,姜、枣为引,3帖。

7月1日再诊,是独自步行而来,不须骑牛和家属陪伴,麻木已十去七八。原方减川芎,加归身10克,服4帖,肌肤知觉完全恢复,操作如常。(江苏中医杂志1983;<3>:18)

按语:《内经》谓:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用。”乃指麻木之病多属营卫不足之虚证。若肢体酸麻沉重、抚摩觉快者,便是气滞闭着。如患处顽麻无知、捏之又不觉痛,其脉涩,舌质暗,则为死血。此例体气本虚,然后络有瘀滞,故纯补不效。用桂枝茯苓丸合黄芪五物汤,是益气祛瘀法,遂合机宜。

二十六、风疹

龚士澄医案:马某某,女,35岁,街道居民。1980年10月14日诊。夙有风疹,冬发夏愈。今入秋即发,疹状扁平,色白,大者如钱,小者如豆,自汗,见风则痒剧、覆被则痒止,面浮肿而便溏,屡觉心烦不安。用抗过敏西药及消风散出入之剂无变化。“治风先治血”。方用川桂枝9克,杭白芍10克,茯苓皮12克,桃仁霜10克,牡丹皮7克,青防风8克,制白术10克,生黄芪12克,生姜3片,红枣7个。两帖肿痒消止,一冬未发。(江苏中医杂志1983;(3>:18)

按语:此人脾湿素重,卫阳不足,一遇风冷侵袭则荣卫不和,风疹乃起,而自汗恶风。湿停血滞,风邪不得疏透,必然郁结成块,兼见浮肿便溏之证。又因“诸痛痒疮,皆属于心。”营血周流失畅,故致患者时感心烦。上方并含桂枝汤调和营卫;玉屏风散壮其肌表;桃仁、丹皮活血以祛风;白术、苓皮健脾渗湿。药证合节,疗效始显。

二十七、脱肛

张哲明医案:胡某某,男,6岁。1989年9月诊。其母代诉:患儿夏季因饮食不洁,致腹痛,下痢赤白,里急后重三天,经治疗痊愈。但嗣后,每次大便毕,则肛门坠胀,脱出肛外,需用手指托入,已一月有余。在当地医院内服中药、外用经验单方,均不见好转。诊见:脱肛处红赤肿大。面色红润,精神纳食如常,两脉弦涩。治拟活血化瘀法。桂枝茯苓丸主之:丹参、当归、茯苓各15克,丹皮、桂枝、赤芍、茜草、枳实各10克,槐花12克。服3剂告愈。(四川中医1991;<12):16)

按语:脱肛多因久泄久痢,或体虚产后,脾气虚弱,中气下陷而致。但有例外的是,下痢之时,里急后重,极力努挣,致肛周“充血、水肿”。其治疗断不可补气升陷,应以活血化瘀为宜。桂枝茯苓丸中,丹皮、桃仁、芍药活血化瘀,茯苓行水,桂枝温阳,以顺其“血得热则行”之性,可达到治愈目的。

二十八、痤疮

王辅民医案:刘某,女,19岁。1989年3月9日初诊。近3个月面生粉刺,以前额、鼻旁面颊为重,颜面潮红,粉刺遍布,大小不一,自觉面部烘热,微痒微痛,无汗,脉数弦紧有力,苔薄白而润。证属冲任壅实,上蒸颜面,阳热内郁,不得发越。治宜开启腠理,发散郁热,疏泄冲任。处方:先予大青龙汤:麻黄20g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,生姜10g,大枣30g,生石膏50g。日1剂,水煎分2次服,每晚覆被令微微汗出。

3月10日复诊:服2剂后,汗出较多,面部烘热消除。改用桂枝茯苓丸原方:桂枝、茯苓、丹皮、白芍、桃仁各20g,水煎日服1剂。

3月25日三诊:服6剂后,痤疮较前松散稀疏。继服6剂,痤疮基本消失,惟颜面皮肤略见粗糙。嘱再服上方6剂,尽剂而愈。(山东中医杂志1990;<5>:21)

按语:痤疮多系汗出当风或汗出用冷水冲洗,邪热郁于皮腠而发。《内经》云:“劳汗当风,寒薄为皮,郁乃痤”。当今治法多用散风清热,凉血活血,罕有实效。多因忽视本病好发于青年,肾气亢盛,冲任脉盛,由盛而壅,虽不因风邪闭束,阳热内郁亦有发病者,曾有多例患者服用桂枝茯苓丸亦颇有效验。故认为此证肌腠郁热是标,而冲任壅实为本。现代医学亦认为本病之发生与性激素分泌过盛有关,故用桂枝茯苓丸以泄其壅实,壅实消,痤疮自愈。

二十九、雀斑

陈立富医案:阎某某,女,38岁。因面部起黄褐斑块,头痛3个月,于1987年6月15日来诊。面部有深褐色斑块,以额部、眼周、颧部为著;伴头痛,胸闷,月经量少,经期腹痛,白带量多。舌质黯红、苔白腻,脉细。
证属血瘀湿滞。治以活血利湿。处方:桂枝、当归、香附、赤芍各15克,茯苓、薏苡仁各30克,桃仁、红花、川芎、丹皮、元胡各12克,甘草3克。水煎服,每日1剂。3剂后头痛减轻,面部褐斑发红;又6剂后头痛即止,面部斑块由红变浅;共服15剂,面部斑块消退,余症亦除。随访2年,未复发。(浙江中医杂志1993;<12):544)

按语:面部斑块以黄褐斑为多见,偶见灰斑、青斑。俗称“蝴蝶斑”、“雀斑”,古称“面 黑干”、“皮干 黑曾”等。多发于中青年妇女,虽不至于危及生命,但常因影响容貌而烦恼,亦为内脏病变的外在表现。其发病多由于情志不遂,气机不畅,气机郁滞既可导致血瘀,又可引起湿聚,湿瘀互结,郁于肌肤而成。多伴有胸闷、头痛、乳房胀痛、月经愆期、痛经、白带过多、舌黯苔腻等湿瘀征象。故方中桃仁、丹皮、赤芍、当归、红花活血化瘀;茯苓、薏苡仁利水渗湿;桂枝助阳化气、温通经脉,香附行气解郁,二者有助于散水湿、化瘀血。湿瘀得除,则斑块自消。