黄煌运用桂枝茯苓丸治疗痤疮验案4则

2021年11月3日01:49:10 发表评论

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痤疮大多与雄激素、皮脂腺及毛囊内微生物密切相关。此外,遗传、饮食、胃肠功能、环境因素、化妆品及精神因素亦与本病相关。目前西医治疗以外用加口服维A酸类、抗生素及激素类药物为主,药物副作用大且疗效难以持久。痤疮虽病变在局部,却为身体整体失衡在局部的表现。临床许多女性患者的症状表现与妇科的生理周期密切相关,提示血瘀在本病发病过程中起重要作用。
黄煌教授依据方证相应的原则,从整体辨体质入手,常用桂枝茯苓丸治疗痤疮,临床疗效颇佳。以下介绍黄煌教授运用桂枝茯苓丸治疗痤疮的4则较为典型的病案,以飨读者。
一、验案举隅
病案1
姚某,女,26岁。初诊日期:2012年1月31日。
体貌:体型中等,面黄唇暗,目眶暗。患者面部痤疮6年,缠绵难愈。平素口干伴腹胀,小腿肌肉发胀,四肢冷,失眠,大便干结;有乳腺小叶增生病史,月经正常,经前乳房胀。刻诊:面部痤疮疮体小、色暗红、有硬结,伴见下肢皮肤干燥、毛孔粗,左下腹压痛;舌暗、苔腻,脉滑。
辨证:瘀血内蕴;治法:活血化瘀;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝10 g,肉桂5 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,茯苓15 g,川芎15 g。15剂。每日1剂,水煎服。每周服药5天停2天。
二诊(2月21日):面部痤疮减少,色转淡,体质量减轻1 kg,睡眠改善,精神好转,经期乳胀感减轻。刻诊:平躺时心悸,小腿胀,下肢皮肤干燥,左下腹压痛减轻;舌质暗、苔腻,脉滑。原方续服15剂。煎服法同上。
三诊(8月7日):上方间断服用至今痤疮已控制。四肢冷改善,但睡眠时好时坏,下肢皮肤干燥好转,左下腹压痛基本消失。原方续服15剂。煎服法同上。
病案2
黄晶,女,35岁。初诊日期:2011年5月16日。
体貌:体形偏瘦,皮肤白,面红。
患者痤疮病史多年,经前加重;纳、寐可,时有便秘,小腿偶抽筋;月经周期、经期正常,量可、色深红、血块多,经前乳房胀,常腰背酸痛。1个月前行子宫肌瘤摘除术。刻诊:痤疮以前额、下巴、前胸为重,疮体饱满、色暗红、有硬结;两少腹硬,按之有抵抗感;舌淡红、舌底静脉瘀紫,脉滑。
辨证:瘀血阻络;治法:活血通经;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,赤芍15 g,牛膝30 g,制大黄5 g。15剂。每日1剂,水煎服。每周服药5天停2天。
二诊(6月27日):大便通畅,痤疮稍有改善,但仍有新生;腰酸痛基本消失;睡眠差,两少腹按压有抵抗感;舌淡红、舌底静脉同前,脉滑。上方加川芎15 g。15剂。煎服法同上。
三诊(8月8日):痤疮明显减少,月经颜色转红,血块减少,仍时有便秘,失眠,两少腹按压抵抗感减轻;舌淡红、舌底静脉瘀紫减轻,脉滑。原方续服。煎服法同上。
病案3
张某,女,30岁。初诊日期:2012年1月3日。
体貌:体型中等,皮肤白,毛孔粗。
患者面部痤疮15年,伴大便偏干;月经周期40天,经色暗红、有血块,经前腰痛。刻诊:痤疮以下颌部最为严重,疮体饱满、暗红发紫、有少量脓头、后颈背部痤疮略多,满面油光;下肢皮肤干燥,汗毛重,四肢冷,左少腹压痛;舌淡红、舌底静脉曲张,脉弦。
辨证:瘀滞血阻;治法:活血调血;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,赤芍15 g,制大黄5 g,生麻黄5 g,葛根30 g,川芎15 g,生甘草5 g,干姜5 g,红枣20 g。15剂。每日1剂,水煎服。每周服药5天停2天。
二诊(3月17日):痤疮疮体缩小、颜色变淡、脓头基本消失,现偶有少量新生痤疮;经前腰痛好转,大便正常;经期第4天,量多、血块多,左下腹压痛减轻。原方继服15剂。煎服法同上。
病案4
金某,女,27岁。初诊日期:2012年12月25日。
体貌:体型中等,面色略黄,多油光,口唇周围色暗。
患者面部痤疮病史多年,伴情绪急躁,大便偏干;月经周期、经期正常,月经量少,经前头痛,常腰背酸痛不适,自述查性激素指标为正常范围。B超示甲状腺小结节,有乳腺小叶增生史,母亲有脑梗死病史。刻诊:痤疮疮体色暗红饱满、有结节、出脓头,下肢皮肤干燥、毛孔粗,少腹压痛;舌紫暗,脉沉滑。
辨证:瘀血凝滞;治法:化瘀消滞;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,赤芍15 g,制大黄5 g,怀牛膝30 g,丹参15 g。15剂。水煎,1剂药服2天,每晚临睡前服。
复诊(2013年1月29日):原有痤疮结节已消,疮体颜色变淡,仍有少量新生痤疮;经前左侧乳房胀痛,腰酸痛减轻,两少腹压痛减轻,舌淡红,脉滑。原方续服15剂。煎服法同上。
二、方证分析
2.1原方出处与制方原理《伤寒论》《金匮要略》有与痤疮类似症状的记载,如《伤寒论》中“面色反有热色”与痤疮患者的面红在部位上一致;《金匮要略》中“邪气中经则身痒而瘾疹”与痤疮面部的丘疹类似;同书“风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞”与痤疮面部瘙痒以及结节、瘢痕等类似。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略妇人妊娠病脉证并治》:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”
本方是经典的活血化瘀方,方中桂枝为君,取其辛温能温通血脉、化瘀行滞。桃仁甘苦而平,能活血化瘀,助桂枝化瘀消癥为臣;牡丹皮、芍药既能活血化瘀,又能凉血清热,茯苓利水渗湿、健脾益胃,共同为佐。以上五味合用,共奏活血化瘀消癥之功。
2.2方证
桂枝茯苓丸后世多用于妇科癥瘕的治疗。事实上本方在临床适用的疾病谱非常广泛,涉及内科、外科、妇科等各个方面,根据“有是证用是方”的原则,凡见瘀血证,黄师常用本方,且屡获良效。在治疗痤疮方面,黄煌教授认为本方适用于痤疮颜色暗红、疮体饱满硬结、瘢痕结节久不消失者,在治疗部位上以面部为主,适宜人群一般为体格较为健壮的青年人。伴见证主要包括以下几个方面。
(1)面证:面色多红(潮红或暗红),面部皮肤粗糙,鼻翼毛细血管扩张,眼圈发黑,唇色暗红,舌质暗紫、舌底静脉怒张等。
(2)腿证:皮肤干燥易起鳞屑,下肢皮肤更为明显,或小腿易抽筋,或静脉曲张,或皮肤色暗,膝盖以下发凉,易生冻疮,足底龟裂、鸡眼。
(3)腹证:腹部大体充实。大多脐两侧尤以左侧下腹更为充实,触之有抵抗伴有压痛。易见腰痛、腿疼、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大等病变;易头痛、失眠、烦躁、发怒;易记忆力下降,思维迟钝;易便秘。
以上4案桂枝茯苓丸证的表现十分明显,因此应用后取得明显效果。在应用剂量方面,黄煌教授多遵循原书配伍比例,即五味药各取等份,常用剂量为:桂枝15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,赤芍15 g。
面部痤疮颜色深暗者,加川芎(如案1);腰痛者加牛膝,大便偏干或痤疮有脓头者加大黄(如案2);颈背部痤疮严重者,常合葛根汤(如案3),取该方治“项背强几几”之意,且与《伤寒论》《金匮要略》治瘾疹多从风邪考虑相合;月经量少者,加丹参(如案4)。临证时若病情相互兼杂,上述加减法可合并应用。
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