桂枝茯苓丸和血府逐瘀汤

2021年11月3日01:37:56 发表评论

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《黄煌经方医话临床篇》桂枝茯苓丸医话八则《经方》杂志微信版第35期 作者/黄煌老仲身上的紫斑今天苏北沭阳的老仲来第三次复诊,病情与去年11月的初诊相比已经有明显的好转。当时,他患脑梗,左半身不遂。过量的喝酒、长期缺乏运动,不科学的生活方式,使他50岁刚到就有了糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝,血脂高达6。硕大的腹,暗红的舌,还有涨红的脸。记得在按压其腹部,疼痛、胀满,他惊恐:害怕是否还有更重的病? 我给他服用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。3月份他来复诊,就感觉身体轻快了许多。效不更方,我嘱其原方继续服用。今天,他的步态已经接近正常,血脂降为4。空腹血糖也接近正常。舌质转红活,面色也白了不少。他笑着告诉我,很多老朋友都不知道他竟然患过那等重病。他还告诉我,他服药很认真,每天三次,每次都是一大碗!这次,发现了一个特别的现象——满身的皮下暗斑。他撩起衣服,让我看他的皮肤上许多淡紫色的暗斑,不是丘疹,不是出血点,也不是皮下紫癜,压之不褪色,大片的,几乎在躯干上,不痛不痒。犹如刺青,但颜色更淡些。据他说,去年冬天就有了,开始是红色的,后来服用中药以后就变淡了,变紫了。他问:是否是体内的瘀血发出来的缘故?我无法肯定地回答。人体有无数的秘密。桂枝茯苓丸方证的一角从小火瓦巷的家到科巷菜场,82岁的L老居然能够徒步来回,让全家高兴。他10年前肺泡破裂大出血后,反复肺部感染,经常右胸痛,动则气促,便秘,腰痛腿软,行走困难。当时的肺部摄片提示右下肺团块状软组织影,占位可能,右侧胸腔积液。我给他用的方如下:桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝20克、制大黄10克、丹参20克。仅仅服用一周,效果如此明显。近几年来,我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。这些肺病,大多是陈年久病,或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿,或是不明原因的肺动脉高压,或是糖尿病导致的肺部出血,或者是支气管哮喘,或者是间质性肺病等,或是先天性心脏病等。病虽不同,瘀血则一。其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等,在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤甲错发暗等。这些案例常常让学生大惑不解。因为从《金匮要略》原文来看,确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的。桂枝茯苓丸的经典方证比较简略:“妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者”。(《金匮要略第二十篇二条》)遵循古法,后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消症瘕、止漏下,范围大多局限在妇产科临床。但是,纵观当今中外临床,桂枝茯苓丸的应用范围确实大大拓展了,呼吸科、心血管科、神经内科、皮肤科、男科、皮肤病、外科均有应用的机会。其实,不仅仅是桂枝茯苓丸,许多经方均是如此。清代医家吕震名说的好:“凡读仲景书,既从有字句处知其定法,又当从无字句处参其活法” 。定法,是既有的经验和规矩;活法,是尚待发现的规律和处理问题的原则。在经方家看来,读经典,就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原,经典表述的方证是真实的,但是不完全的。如果说方证是冰山,那经典方证就是那浮出水面的一角。迟到的桂枝茯苓丸2010年2月15日,25岁的八一女篮队员王凡因肺梗塞去世。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断导致的肺组织坏死。引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓,还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等。此病起病急,有呼吸困难、胸痛和咯血等,死亡率极高。王凡就在301医院昏迷23天未能幸免。此病的急症是轮不到我们治疗的,我曾经治疗过一例慢性肺栓塞病人。此人为老年男性,一年数次急诊抢救入院,后用桂枝茯苓丸加川芎、丹参,并服大黄蛰虫丸等,较好地控制了病情,患者数年稳定。这个患者形体消瘦、面色青黄、眼圈发黑如熊猫眼,口唇紫暗,肌肤甲错,一看就是中医所说的瘀血体质。我上网看了一下王凡生前的照片,发现她的脸色也偏黄,而且眼圈也发暗,口唇也不鲜红,可见她早有瘀血隐患。桂枝茯苓丸是古代的下死胎方,后世的应用范围非常广,特别是日本汉方,将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床。我在临床发现桂枝茯苓丸对血栓性疾病有效,不仅是肺栓塞,对心肌梗塞、脑梗塞以及下肢的静脉血栓也有效果。只是有时需要合方,或合血府逐瘀汤、或合黄芪桂枝五物汤,或合大柴胡汤,或合柴胡加龙骨牡蛎汤,或合大黄蛰虫丸,或合桃核承气汤,或合本人验方四味健步汤,“病”“人”同调,效果要更好些。桂枝茯苓丸治疗肺病人但知桂枝茯苓丸是妇科方,却不晓其也是内科良方,用于肺病颇佳。前不久在江阴诊治一老人,患慢性阻塞性肺气肿,一月数发,必住院输液吸氧,稍能稳定。其人身板硬朗,但面红如酒后,谈话中气喘吁吁。断为肺循环不佳,用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。一月后复诊,告诉咳喘大平,未再住院,老人满心欢喜。桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。一安徽老者,有糖尿病,咳嗽痰血暗红已数月,排除肺占位,面暗红,舌底静脉迂曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄,其血不久便止。一中年男子,右胸刺痛数月,检查发现右肺上有阴影,诊断为右上肺陈旧性肺结核,右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人面部灰暗,眼圈发黑,唇舌暗红,舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加川芎、丹参、当归,半月后胸痛大减,续用半月,胸闷痛消失,脸色红润。还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者,两目暗黑如熊猫,嘴唇紫暗,心悸,动辄气喘,甚则晕厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎,其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄蛰虫丸。一月后复诊,其脸色由青色转红润,精神明显好转,心慌消失,腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒(正常为11-14秒)。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘,我已经多次提及,在此不再赘述。根据我的经验,桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方,一是平喘。这种喘,不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭,也不是肾不纳气的虚喘,而是一种瘀血喘。二是治胸痛。这种痛,非痰热结胸,也非寒实结胸,也是瘀血在胸膈。所谓瘀血,用现代的话来说,就是肺循环障碍。这种状态的识别,主要看面色和舌象,其特征是面红如酒后,紫红或潮红,唇舌紫暗,舌底静脉迂曲充盈显见。有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大,以及下肢皮肤干燥脱屑,或浮肿,或足冷如冰。这种状态,前人常称之为“戴阳”,大多需要用肉桂以引火归元。其实,这就是一种桂枝证,特别是桂枝茯苓丸证。桂枝茯苓丸服用后可以平喘,同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理,就是活血化瘀,改善肺循环,从而改善心肺功能。桂枝茯苓丸加大黄牛膝下瘀血如神桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、怀牛膝60克、制大黄10克。这是我给X女士的老父亲所开的处方——桂枝茯苓丸加大黄牛膝。2个月前,x女士告诉我,他父亲胸闷异常,无法行走,恐为时不久,情绪低落,邀我出诊。前往x老居室,见其他虽然已经是90岁的高龄,但形体依然魁梧,只是脸色黝黑发红,端坐在椅子上,无法行走。诉说胸闷腹胀,观其腹部,硕大如鼓,犹如弥勒佛,按之不痛但也不柔软。而察其两下肢,浮肿,按之如泥。大便十分困难,必须依赖开塞露,否则干燥难解。我看是腰腿少腹有瘀血沉积,所以,苦腹胀。当用大剂桂枝茯苓丸加大黄牛膝。嘱七剂后联系。一周后反馈,药后感到舒适,嘱效不更方,再服一月。昨天,X女士女士在电话中高兴地告诉我:他老父亲的肚子小了一圈,下肢浮肿也退了,大便顺畅。老人能够每天出来走走,心态好了许多。桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛经、漏下、闭经、不孕者,男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等,都可用此方。加大黄、怀牛膝更佳。大黄、桂枝、桃仁,为活血化瘀的经典组合,犹如桃园三结义,能通调血脉,清除淤积。牛膝利腰膝,能通经活血,并治少腹痛。前人所牛膝能引药下行,是否能如此不好说,但牛膝的作用部位在下肢,倒是明显的。而且,牛膝能治大肚子。先前治疗一中年男子,腹大如怀八月胎儿,外号大肚子。用大量牛膝后明显松快缩小。桂枝茯苓丸加大黄、牛膝,我常用于各种血栓性疾病。X老就是下肢静脉血栓可能,如不加治疗,瘀血冲胸,也会酿成大祸。后续:近治一产妇,顺产三周后恶露仍为红色血性物,B超显示子宫底有7.8以及8.1毫米的强回声光条,医院建议马上清宫。病家畏惧,改服经方桂枝茯苓丸加大黄牛膝,9月1日服药,3剂血止,5日复查宫内已经很干净了。下肢静脉血栓—— 桂枝茯苓丸加四味健步汤毛某,男,51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓,血栓长度20cm,曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓,患者畏惧手术,但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。2005年5月21日开始服用如下汤方:桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10克。服用两月,复查B超下肢静脉血栓已消失。静脉血栓绝大多部分发生在下肢,而且多为左下肢,患肢肿胀、增粗、疼痛,发病迅速。其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗,现代医学主要采取抬高患肢,自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂,上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者,可考虑行介入治疗。从中医的角度看,患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓,而有其特有的诊断着眼点。首先,患者很一位体格壮实的中年男子,面色暗红,腹部肌肉比较紧张;第二,左下肢肿胀疼痛,活动时疼痛加剧;第三,既往有痔疮,近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条,符合瘀血在下的判断。本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方,有关论述可参见前案。我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症,如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物,大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物,《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”,说药后“其脚即伸”。有趣的是,《朱氏集验方》将此方治疗不能走路,改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”,血痹,都是有疼痛。怀牛膝,《神农本草经》说得更清楚,说“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”,唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛,古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒,用生石斛三斤,牛膝一斤,杜仲八两,丹参八两,生地黄三升,泡酒,用于治疗风痹脚弱,腰胯疼冷。《辨证录》有一方,名石斛玄参汤,用石斛一两,玄参二钱,水煎服,治疗胃火上冲,心中烦闷,怔忡惊悸,久则成痿,两足无力,不能步履。现在看来,这些脚弱腰痛的病症,大多是糖尿病引起的,也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证,发现此方效果很好,主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解,有些患者居高不下的血压也能有所下降,有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药,有赤白芍药两种,习惯认为,白芍以养血柔肝为主,用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化淤为主,用于舌质暗紫,或血液粘稠者较多。我临床往往赤芍白芍一起用,用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者,大便干结者,芍药的总量可以达到120。牛膝,有川牛膝、怀牛膝两种饮片,根据习惯,怀牛膝具有补益肝肾的功效,所以,对于腰痛脚弱者,用怀牛膝比较好,量可以用至100克。这个患者的效果还是比较好的,后来随访,在服用中药三月后,血栓已消,局部遗留血栓囊壳,有肿胀感,痔疮未发。余无不适。目前已经停药。尿毒症的经方透析法今天,常州那位尿毒症患者的丈夫来电话,说服药一周以后效果很好,肌酐已经从700多降到600多。而且,服药后又来了月经,患者感到全身非常舒服。那是一位少妇,眼圈发黑,神情忧郁,因为不愿透析,来南京用中药一试。我用的的桂枝茯苓丸加大黄牛膝丹参川芎。我当时劝慰她,我们来想想办法,先用用“经方透析法”治疗!桂枝茯苓丸本是古代下死胎方,也是活血化瘀的祖方,尤其是瘀血在下,此方最佳。不少肾病患者,多有瘀血证。其人或烦躁失眠,或头痛头晕,或腰痛腹痛。其客观指证,一是面部暗红,或两目暗黑,舌质多暗紫;二是少腹压痛,或左或右;三是小腿皮肤干燥,或如鱼鳞,或暗黑,也有浮肿以及步履疼痛者。当然,其舌质多暗紫。桂枝茯苓丸用于肾病,多配大黄、牛膝,如果有头痛头晕者,加丹参、川芎,而如果是糖尿病肾病,则还要配上石斛、黄芪。肾病患者越来越多,如何发挥经方的作用,需要探索。一位痴呆老人服用的有效经方其中的一位女士是我的老病人了,她患有严重的便秘,检查发现结肠冗长,结肠袋消失,外科医生建议手术。我给她服用的是柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤,后来居然有了便意,开塞露也可以停用。所以,她介绍了不少消化系统的病人来,而且效果都不错。这次她来的目的,除了自己看以外,还为她的奶奶转方。老人已经87岁,消瘦,去年冬天房颤发作,后又出现脑梗,至今年春天大都卧床不起,经常胡言乱语。我当时用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤。这位女士告诉我这张方很灵,服用以后,头脑就会清醒,失眠、夜尿频繁、烦躁,说话颠三倒四的现象就减少。但停药个把月后,症状又会加重,再服此方,又会好转。所以,这张配方也就间断服用的。我没有更方,慢性病还是要守方。这个反馈信息对我很重要。老年性痴呆是难病,柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效,虽然是近期疗效,而且也只是改善部分症状,但已经是不简单了。这个信息提示我以后可以进一步观察。柴胡加龙骨牡蛎汤是《伤寒论》方,方证的经典表述为:“胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。这都是精神神经系统疾病的部分常见症状,所以,我将此方经常用于抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方,老年人瘀血多,尤其是脑血管梗塞患者,多用此方。栀子厚朴汤只有三味药,栀子、厚朴、枳实,经典方证是“心烦腹满,卧起不安”,这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现,栀子厚朴汤除胀满,抗焦虑,效果好。三方相合,作用面更宽,改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说,睡眠的改善就是其生活质量的提高,不可小视啊。
《黄煌经方医话:临床篇》下肢静脉血栓一案毛某,男,51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓,血栓长度20cm,曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓,患者畏惧手术,但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。2005年5月21日开始服用如下汤方:桂枝10g,肉桂5g,茯苓15g,桃仁12g,丹皮10g,赤芍15g,白芍15g,怀牛膝30g,丹参12g,石斛20g,红花10g。服用两月,复查B超下肢静脉血栓已消失。医案分析从中医的角度看,患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓,而有其特有的诊断着眼点。首先,患者是一位体格壮实的中年男子,面色暗红,腹部肌肉比较紧张;第二,左下肢肿胀疼痛,活动时疼痛加剧;第三,既往有痔疮,近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条,符合瘀血在下的判断。本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方,有关论述较多,在此不表。自拟方的好疗效我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症,如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物,大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物,《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”,说药后“其脚即伸”。有趣的是,《朱氏集验方》将此方治疗不能走路,改方名为“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”,血痹都有疼痛。怀牛膝,《神农本草经》说得更清楚,说“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”,唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛,古代多用来治疗脚弱腰痛的病证。比如《外台秘要》记载的生石斛酒,用生石斛三斤,牛膝一斤,杜仲八两,丹参八两,生地黄三升,泡酒,用于治疗风痹脚弱,腰胯疼冷;《辨证录》有一方,名石斛玄参汤,用石斛一两,玄参二钱,水煎服,治疗胃火上冲,心中烦闷,怔忡惊悸,久则成痿,两足无力,不能步履。现在看来,这些脚弱腰痛的病证,大多是糖尿病引起的,也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证,发现此方效果很好,主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解,有些患者居高不下的血压也能有所下降,有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药,有赤白两种。习惯认为,白芍以养血柔肝为主,用于肌肉痉挛性疾病为主;赤芍以活血化瘀为主,用于舌质暗紫,或血液黏稠者较多。我临床往往赤芍、白芍一起用,用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者或大便干结者,芍药的总量可以达到120g。牛膝,有川牛膝、怀牛膝两种饮片,根据习惯,怀牛膝具有补益肝肾的功效,所以,对于腰痛脚弱者,用怀牛膝比较好,量可以用至100g。这个患者的效果还是比较好的。后来随访,在服用中药三月后,血栓已消,局部遗留血栓囊壳,有肿胀感,痔疮未发,余无不适。目前已经停药。
黄煌:桂枝茯苓丸的合方
  合方是两方或数方联合使用的治疗方法。犹如军队的联合作战,也如交响乐团的联合演奏,其目的是适合病情错综复杂多变的需要,是经方临床的常用方法。 桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方,临床上单纯的血瘀病症固然不少,但很多是夹杂证,如瘀与热、瘀与郁、瘀与寒、瘀与痰常常相兼,所以,桂枝茯苓丸与他方相合而用的机会也相当多。上个星期,王女士笑着告诉我,药后月经来了,量还挺多,裤带松了好一段。这是个闭经患者,43岁。体型肥胖,月经已经好几个月不来了,体重上升了近10公斤,腹诊见左少腹部压痛,舌质暗,断为有瘀寒,用的是桂枝茯苓丸合麻黄附子甘草汤,再加牛膝:桂枝15克、茯苓15克、赤芍15克、 丹皮15克、桃仁15克、怀牛膝30克、生麻黄10克、制附片10克、生甘草5克,10剂。服药四天后,月经来潮。复诊时喜笑颜开,直说这方真是神了!麻黄附子甘草汤发汗利湿,也能通月经。刘先生,62岁。面暗,体壮,眼泡肿。2010年4月3日来诊,说痛风反复发作,发作即挂水,不堪其苦。有哮喘、胆结石、高血压、陈旧性腔梗病史。检查右下肢浮肿较明显,静脉曲张,苔厚白腻面暗,舌底静脉曲张。我断为瘀寒,但其病以足痛为主,故用桂枝茯苓丸合大黄附子汤加牛膝:桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝40克、制大黄10克、制附片10克、北细辛5克。5月31日复诊:服上方痛定,至今未发。大黄附子汤是《金匮要略》的止痛方,专治痛有定处的腰腿痛、腹痛等。费女士, 62岁。体瘦,肤白,两颧潮红。2014年12月22日初诊。11月24日因'胸痛间作10余天'入院十余天,诊断为冠心病、冠状动脉心肌桥。诉心前区闷紧感,心慌,腹胀有气,入夜汗出,下肢易抽筋,寐差,舌嫩质暗。有痔疮及下肢静脉曲张。是胸痹病,内有瘀血气滞。方用桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎:桂枝10克、肉桂10克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、枳壳20克、干姜10克、陈皮15克、川芎15克,10剂。两周后复诊:药后烘热汗出减少,心慌好转。橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹方,专治胸中气塞、短气,合桂枝茯苓丸能宽胸理气,通阳活血。以上三则案例都是桂枝茯苓丸的合方案。从临床看,桂枝茯苓丸的合方种类很多,柴胡类方如大柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤,黄芪类方如黄芪桂枝五物汤,大黄类方如大黄附子汤、桃核承气汤、泻心汤,麻黄类方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,葛根类方如葛根汤、葛根芩连汤,附子类方如四逆汤、真武汤,当归类方如当归芍药散、当归四逆汤,以及他如橘枳姜汤、排脓散等,都有与桂枝茯苓丸合用的机会。如何合?以方证相应为原则,有是证合是方。有人说,经方数量有限,临床病情千变万化,经方够用否?其实,这种担心是不必要的。经方通过合方就能演变成无数新方,如此这般,经方临床还不够用吗?
桂枝茯苓丸方证特征中国中医药报 2010-01-11□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院桂枝茯苓丸又名夺命丹(《妇人大全良方》)、催生汤(《济阴纲目》),源自《金匮要略妇人妊娠病脉证并治》,本方可以活血化瘀,缓消癥块。主治下焦瘀血的妇人癥病,即“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”从条文可见,“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方证辨证关键。笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效,且发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态,即患者皮肤偏粗糙,肤色偏暗或黑;脸色偏红,或暗红,或鲜红;体格偏壮实,容易头痛、头晕、失眠,甚至心悸不安;腹部充实有力,少腹痛或不痛,月经色暗,有血块;大便偏干燥。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心,“瘀”是指瘀血内停,“热”是指阳明热结,郁而化热,且常取桂枝茯苓丸,或合桃核承气汤化裁取效。根据方证对应的药证原则,本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气,在活血化瘀类方中(如桃核承气汤)配伍桂枝多取其活血通脉作用,因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心,眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。芍药可以缓急止痛、活血养阴,不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛,而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛。桃仁可以活血祛瘀,润肠通便,少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀,少腹痛而出血是运用的关键指征,即少腹部按之较硬且疼痛,其出血多为下部出血,如尿血、便血,尤其是与妇人月经有关,或崩中,或漏下。以药测证,方中桃仁芍药相配伍,“故脐直下部触之有癥,即血塞,然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞,及抵当汤之小腹硬满之程度,而呈比较软弱之凝块,按之微痛。”(《皇汉医学》)兹举该方治验案例两则。案一:混合痔熊某,男,58岁。2008年1月25日初诊。主诉:肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年,18年前已行手术治疗,后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适,便后有少量暗红色血液;时有头晕头痛,夜间咳喘,胃纳好,睡眠尚可,小便黄,大便一直干结。患者有高血压病史5年,每年冬天血压升高,目前在服卡托普利片控制,平素血压未监测。有嗜烟史,查:患者体格壮实,面色暗红,肌肉坚紧有力,声音洪亮;唇色暗红,舌质偏红,苔薄白,脉弦有力;大腹便便,腹诊下腹坚满有力;测量血压134/96mmHg;肛周外观可见赘生物突出,未指检。中医诊断:内外痔;西医诊断:混合痔。证属瘀热互结下焦,拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗,处方:桃仁10g,大黄(生)10g,桂枝10g,茯苓15g,赤芍10g,丹皮10g,生甘草6g。3服,水煎服。患者服上方至第二服大便即软,痔疮疼痛大减,外观赘生物缩小一半,三服后肛门基本不疼,头晕头痛基本好转,夜间咳喘减半,一周后赘生物消失。随访至今再未复发。按:本案患者肛周疼痛坠胀,有赘生物,唇暗红是为瘀血证;大腹便便,腹诊坚满有力,平素容易头晕头痛,血压升高,大便偏干,舌红脉弦有力,全为阳证实证,类似于上述“瘀热”类型的体质,考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀,最适用于大便干结,下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证,小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群,妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等,只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状(小腹急结)都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀,大便时痛苦异常,可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位(尤以盆腔为主)的血液循环,加强化瘀,促使瘀血消散吸收。药后病症大减,效如桴鼓,说明方证对应。案二:高血压病、下肢静脉曲张李某某,男,61岁。2008年12月17日初诊。主诉:下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿,按之凹陷明显,下午明显,曾服五苓散10余服无效。时有头晕头痛,胃纳可,睡眠尚好,大便容易干结,小便无力,有分叉,夜间小便3次。查:血压150/100mmHg,患者体格壮实,腹部实大,腹肌紧张有力;面红,午后尤甚,唇暗红,舌苔薄白,脉弦有力。既往有高血压病史8年,在服卡托普利片,血压控制情况不详,有下肢静脉曲张病史多年,具体不详。中医诊断:水肿、眩晕;西医诊断:高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻,拟桂枝茯苓丸原方,处方:桂枝15g,茯苓30g,桃仁15g,赤芍20g,丹皮15g。3服,水煎服。患者药后大便通畅,头晕头痛减少,水肿变化不大,无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60g,继续服用。患者坚持服药30服,电话告知下肢水肿基本消失,颜面不红,头痛头晕未作,血压维持在136/86mmHg左右,随访至今,患者病情一直平稳。按:该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看,患者也是一例典型的“瘀热”体质,故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是,患者共服用桂枝近500g,并未出现“桂枝下咽,阳盛则闭”之弊,提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则,临证放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。
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血府逐瘀汤柴胡一钱(10g),芍药二钱(10g),枳壳二钱(10g),甘草一钱(5g),桃仁四钱(15g),红花三钱(5g),当归三钱(10g),川芎一钱半(10g),生地三钱(10g),桔梗一钱半(5g),牛膝三钱(10g)。水煎服。血府逐瘀汤是四逆散与桃红四物汤的加味方。桃红四物汤是活血化瘀的代表方。瘀血,是中医学所认识的病理产物与致病因子。感染、发热、出血、寒冷、长期的精神刺激特别是精神抑郁、外伤、久病等均能导致气血不调,形成瘀血。瘀血证的临床表现特点有:1.疼痛部位多固定;2.出血易凝固,色紫黑;3.精神不安,烦躁,甚至发狂;4.舌质紫暗,面色晦暗。“柴胡体质”出现瘀血的频度是较高的,特别是那些顽固性的失眠、头痛、腹痛、发热等病症,常见血府逐瘀汤证。因此,在“柴胡体质”患者的慢性病调理中,要注意瘀血证的存在。一旦出现以上所说的瘀血证的话,可以选用血府逐瘀汤。四逆散证伴见瘀血证的话,也可以使用血府逐瘀汤。以下一些疾患常见血府逐瘀汤证:——头痛类疾患。王清任说过:“查患头痛者,无表证,无里证,无气虚痰饮等症,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”如神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫、颅脑创伤等。头痛多呈慢性化、顽固化。王氏报告以本方治疗儿童慢性头痛100例,发病1月以上(除外颅脑及五官器质性疾病),其中神经性头痛83例,脑血管痉挛14例,神经衰弱2例,癫痫1例。服药4~28天后,76例治愈,20例好转,4例无效。田氏报告用本方加味治疗24例危重颅脑创伤,17例治愈,平均住20天。——胸胁痛类疾患,如冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛、矽肺等。胸胁苦满本是柴胡证,若疼痛不止而见舌质暗者,必用本方。有报告以本方合瓜蒌薤白半夏汤疗冠心病稳定型心绞痛53例,用药后3天即能见效。张氏报告用本方治疗非化脓性肋软骨炎14例,结果全部治愈。——痉挛性疾患,如呃逆、神经性呕吐等。笔者曾用本方治多例顽固性呃逆,病程短者5天,长者1月,均经过常规处理无效,患者大多舌暗、脉弦,服药3~5剂即愈。——消化系统疾患,如粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。有报告以加减血府逐瘀丸(柴胡、枳壳、川芎、红参各40g,桃仁、红花、赤芍 药、生地各60g,牛膝80g,甘草30g,当归、丹参各150g,研末蜜丸,每丸重8g。日服3次,每次3丸)治疗肝硬化腹水18例,病程2-15年。化验白蛋白球蛋白比例倒置,总蛋白6g以下者14例,TTT、ZnTT异常者15例。结果治愈7例(症状消失,肝脾不同程度软缩,肝功能正常,停药3月未复发)。——妇产科疾患,如月经不调、痛经、盆腔炎、输卵管不通、不孕症、子宫外孕、闭经、更年期综合征、流产后腰痛出血、乳腺增生症等有瘀血指征者。辨证时除注意全身症状以外,月经方面的症状也不可忽视。如经期提前或推后、月经前乳房胀痛结块疼痛、腰酸重坠、月经色暗或血块等,可以帮助本方证的诊断。——心脑血管及周围血管疾患,如高血压、冠心病、心律不齐、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎等。临床见面色暗、唇暗红、舌暗紫、脉弦涩、皮肤干燥等。——神经精神疾患,如顽固性失眠、神经症、夜游症、癫痫、自主神经功能失调症。主诉症状大多重而复杂,病程亦较长,但患者的精神状态并不见得很差。如近代宁波名医范文虎曾以本方治愈顽固性失眠1例。患者为宁波某商人,正值壮年,因经营操劳忧思,心神交瘁,久之酿成失眠,历经医治无效。来诊时已三夜未睡,头脑昏昏,衣不知热,食不知味。范视患者面虽白,而神采飞扬,谈笑自若,双目隐隐现红丝。脉之,两关均弦长,舌边有青纹。断为瘀血内结,投血府逐瘀汤去桔梗,加参三七。1剂后即夜安然入睡。(摘自《中医杂志》1963;7:15)笔者尚以本方治愈1例顽固性睡眠磨牙症。病者余无所苦,据其皮肤干燥,肌肉坚紧,舌质暗红,服用本方7剂便得到控制。推测血府逐瘀汤有较好的镇静、解痉等作用。——顽固性皮肤病,如慢性荨麻疹、湿疹、皮炎等见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、肥厚者。——眼科疾患,如眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等。血府逐瘀汤应用范围广泛,临床对出现以下情况的要注意本方证的存在:①病程比较长,常规治疗方法效果不明显者。中医有“久病入血”的说法,久治不愈而不见衰弱者,常考虑有瘀血。②症状怪异、主诉复杂,这大多为神经症或精神病。③患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,特别是久病、久痛的患者。④患者肌肉坚紧。⑤有瘀血证。若方证相应的话,本方常可以收到比较快的效果,并无副作用。但是,非瘀血证的患者长时间使用本方,有的会出现全身虚弱感、肌肉软而无力等症状。