桂枝茯苓丸方证

2021年11月3日01:37:54 发表评论

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桂枝茯苓丸人

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一、药物组成
桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍药(各等分)

二、核心方证
方法一:少腹部充实有压痛、瘀血证。
方法二:实证、上部充血而下部郁血,多伴神经症状。[参考龙野一雄]

三、桂枝茯苓丸的说明
瘀血证:①如面色暗红,皮肤粗糙干燥或肤色浅黑,舌质/唇色紫暗,血栓,口干燥而时常需要含水(但欲漱口不欲咽),利尿多,体温不上升而全身或者局部有热的感觉;②各种出血;③女子的各种月经问题。
上部充血:面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛。
下部瘀血:便秘、痔疮、腰痛,下肢浮肿、抽筋、发冷,两腿皮肤甲错、发暗。
一般有下腹部深部有抵抗,多是左小腹压痛。有时压痛会出现在右少腹,但兼证与大黄牡丹汤有很多不同,可鉴别。
黄煌教授称本方为“全身血液循环的改善剂”,参考其经验,本方疾病具体表现有以下五类:
腹痛类——少腹痛、少腹压痛等
包块类——癥瘕、干血、脓肿等
闭塞类——便秘、闭经等
皮肤类——肌肤甲错、两目暗黑
上冲类——气上冲胸、脐上/下悸、面如醉状、头痛、目眩、肩凝、其人如狂、自汗等

四、桂枝茯苓丸体质
女性以育龄期及更年期为主,男性以60 岁以上老年男性多见。女性常有月经不调,痛经,经期推迟、闭经、或月经量少、经色紫暗、夹血块,无大便秘结。脉多沉、紧张度良好。
黄煌教授认为可大致分为四类表现:
1、面证:
体型中等或壮实,肌肉坚紧,脸色红、暗红或潮红,面部皮肤粗糙发硬、毛细血管扩张、色斑,或痤疮紫红;或鼻翼口唇周围暗红;或眼圈发黑。
2、腿证:
下肢皮肤干燥起鳞屑;静脉曲张;下肢浮肿或独脚肿;皮肤溃疡,或冻疮,或足底龟裂多鸡眼;小腿抽筋疼痛,不能久行;下肢发冷麻木。
3、腹证:
腹部大体充实,尤其是小腹部。有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实,触之有抵抗,主诉大多伴有压痛。或见腹主动脉搏动亢进。
4、精神证:
阳证:其人如狂,易头昏头痛、失眠,情绪不稳定,易于焦虑烦躁,常伴见头痛、眩晕、失眠、健忘等精神神经系统表现;或自觉面部发热感,胸痛、胸闷、心悸、腰酸、腰痛、小腹坠胀等躯体症状。
阴证:其人善忘,易记忆力下降,思维迟钝,语言蹇涩。(极少见,多是抵当汤证)

五、桂枝茯苓丸鉴别
少腹压痛的鉴别:
桃核承气汤:相对于桂枝茯苓丸证,本方证左少腹压痛更为明显,常向下肢、腹股沟放射,有便秘倾向,有时可以摸到少腹急结,体质充实,属于一种活动性瘀血,更容易呈现明显的上热下寒的状态(面部升火而红烫热甚至头痛、发狂或有顽固性便秘,下肢郁血而足冷、腰冷或静脉血栓)。
大黄牡丹汤:有时候桂枝茯苓丸证会表现为右少腹压痛,容易与本方证混淆,但本方还有脉紧(此处以左手脉为准)、右少腹局部的肿痞。
薏苡附子败酱散:“身甲错、少腹压痛”容易与桂枝茯苓丸混淆,但本方属于虚证、寒症,与桂枝茯苓丸证相差甚远。
当归芍药散:“左少腹压痛、瘀血症状”容易与桂枝茯苓丸混淆,但本方尚有贫血性体质、疲劳倦态、眩晕耳鸣、心悸动,以及水饮停留的浮肿、振水音等表现,容易鉴别。
瘀血的鉴别:
血府逐瘀汤:同为瘀血。本方瘀血在胸膈,属于柴胡剂,有敲击胸胁疼痛的表现,而桂枝茯苓丸则瘀血多在腹部,有少腹压痛。
大黄?虫丸:同为瘀血,但本方证体质虚弱、形体消瘦、病程长。
抵当汤:瘀血、健忘是共同点,但血小板增加是本方证特点,且精神狂躁强于桂枝茯苓丸证。
下瘀血汤:脐下结块是本方证特点。
少腹逐瘀汤:整个少腹部充实压痛,且偏于寒证。

六、名家运用桂枝茯苓丸独特经验
1.大塚敬节运用本方治疗痤疮时发现,桃仁有加重痤疮的可能。
2.胡希恕临床善于应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘。
3.黄煌:治疗多囊卵巢综合症本方是主方,若体质壮实,多加麻黄、大黄,或者合葛根汤,也有加虫类药者。

七、桂枝茯苓丸常见疾病谱
1.妇科病:①以月经淋漓不尽为主要表现,如产后恶露不尽胎盘残留、子宫内膜增殖症;②以腹痛为主要表现,如痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、慢性附件炎等;③以肿块、闭经为主要表现,如卵巢囊肿、纳氏囊肿、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。
2.以胸闷气喘为表现的疾病,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病( COPD)、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液等。
3.以血黏为特征的疾病,如糖尿病、高血压、高脂血症、脑梗死、心肌梗死、下肢深静脉血栓等。
4.以便秘为表现的肾病,如急慢性肾功能不全、慢性肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病等。
5.以便秘、腰痛为表现的肛肠病,如痔疮、肛裂、习惯性便秘等。
6.以局部紫黯为表现的面部慢性感染性疾病,如痤疮、酒渣鼻、麦粒肿、毛囊炎等。
7.以皮肤干燥脱屑为特征的疾病,如银屑病、脱发。
8.以腰腿痛、行走困难为表现的骨关节疾病,如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、骨关节炎等。
9.以腰痛、便秘为表现的男科疾病,如前列腺肥大、精索静脉曲张、阳痿等。
10.以下肢疼痛、浮肿、溃疡为表现的疾病,如糖尿病足、下肢溃疡、静脉曲张等。

八、常见的加味合方
1.便秘腹痛,加制大黄;
2.腰腿痛,加怀牛膝;
3.胸中瘀血(如哮喘、心脏病),加丹参、川芎;
4.进食后腹胀嗳气反流,或者心下按之满痛者,合大柴胡汤;
5.抑郁、失眠,合柴胡加龙骨牡蛎汤;
6.面色黄、浮肿貌、腹痛、月经不调者,合当归芍药散。

九、针灸治疗穴位
静脉曲张处行放血疗法,常见为腘窝。

十、桂枝茯苓丸注意事项
1.体力衰弱,食欲不振,易恶心、腹泻者及孕妇慎用。
2.本方常与小柴胡汤合方使用,以预防胃肠障碍之副作用。
3.服用本方后,主诉眩晕或口渴,可考虑五苓散或当归芍药散;若服后眼睛充血或头痛不消,可考虑苓桂术甘汤或黄连解毒汤。
4.关于本方的使用禁忌,有的医家认为子宫内膜异位症I期和IV期患者不宜,误用后会延误病情,子宫出血属于热迫血行或气不摄血者不宜使用,用之会加重出血;不孕症属于发育不良而非输卵管不通亦不宜用。
5.本方属于活血化瘀之剂,可“治小产,子死腹中,或胎腐烂腹中,危甚者立可取出”,并无安胎作用。对妊娠兼有子宫肌瘤,出现下红流户者,虽有“有故无殒”之说,亦当慎重考虑。
6.凝血机制障碍者应慎用,若患者同时在服用抗凝药,则本方的剂量不能太大。

十一、不太漂亮的医案

2018.08.25 亲戚 女 52岁

主诉:腰部断续胀痛两月余,急性加重1天。
刻诊:患者形体一般,治病心切,忧心忡忡。自诉两月前即发现腰痛不适,尤其晨起时明显。今日因干活时弯腰动作过大诱发腰部剧烈胀痛,自己怀疑为“岔气”,今日上午已经找人拔过火罐,现以腰部发胀、难以屈伸为主,病位大致在腰4上下,右侧为主,伴有失眠、心下痞。并诉说近一周来时常感到突然气短,需停止干活,进行深呼吸后方可缓解。察舌质稍红、苔黄腻,舌下络脉瘀阻明显,有很多散在瘀点,脉右寸关沉弦、左寸关沉,尺部未触及。腹部无明显压痛点,敲击右胁时有轻度疼痛,无明显腹肌紧张。

根据“急性腰扭伤、舌下络脉瘀阻”诊断为瘀血证,考虑试用桂枝茯苓丸;“突然气短”考虑升陷汤;“右胁敲击痛,胀痛”考虑四逆散;失眠加酸枣仁。三方合用:肉桂10g 赤芍10g 茯苓10g 牡丹皮10g 桃仁10g 柴胡10g 枳壳10g 甘草6g 黄芪18g 知母12g 桔梗6g 酸枣仁20g ,共5付。嘱以水3小碗,煮45分钟,分2-3次服用。
2018.08.29复诊,诉说诸症好转,呼吸顺畅,但腰部仍感轻度发胀、隐痛,察舌尖红,边有剥苔,苔薄稍腻,根部偏黄,舌下络脉仍明显,脉沉、尺部不应,心下偶尔发胀,腹部无明显压痛、无胸胁苦满。继予原方加黄连3g、赤芍增至30g,共5付。
后反馈腰部已无碍,但因心事繁重,停药后仍时有失眠。并去医院检查后发现有腰椎间盘突出。因腰部已自觉无碍,无奈停止治疗。

反思:

1、
只凭瘀血一证就使用桂枝茯苓丸,有些想当然了,但患者确实没有少腹压痛的表现,而桂枝茯苓丸是我所常用的化瘀方,因此本次选用桂枝茯苓丸为习惯用方;

2、
急性腰扭伤多考虑伴有气滞(也可能是肌肉紧张),而患者的疼痛性质为胀痛,右胁敲击痛,因此选用四逆散,以期行气止痛,但证据尚不充足;

3、
升陷汤的使用有点唐突,证据不足,气接不上也可能是气滞的原因(似乎可以看作胸胁苦满的表现),从体质上看,患者也并非黄芪人,因此选用升陷汤纯属考虑不明而随意处方,也使得最终的处方太过繁杂。这种“群架”式的打法着实不太高明,或许不用会更佳。
ps:请在医师指导下用药,勿自行照方抓药。

十二、自制桂枝茯苓丸