【黄煌医案:桂枝茯苓丸的合方】

2021年11月3日01:37:11 发表评论

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黄煌:桂枝茯苓丸的合方
  合方是两方或数方联合使用的治疗方法。犹如军队的联合作战,也如交响乐团的联合演奏,其目的是适合病情错综复杂多变的需要,是经方临床的常用方法。 桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方,临床上单纯的血瘀病症固然不少,但很多是夹杂证,如瘀与热、瘀与郁、瘀与寒、瘀与痰常常相兼,所以,桂枝茯苓丸与他方相合而用的机会也相当多。上个星期,王女士笑着告诉我,药后月经来了,量还挺多,裤带松了好一段。这是个闭经患者,43岁。体型肥胖,月经已经好几个月不来了,体重上升了近10公斤,腹诊见左少腹部压痛,舌质暗,断为有瘀寒,用的是桂枝茯苓丸合麻黄附子甘草汤,再加牛膝:桂枝15克、茯苓15克、赤芍15克、 丹皮15克、桃仁15克、怀牛膝30克、生麻黄10克、制附片10克、生甘草5克,10剂。服药四天后,月经来潮。复诊时喜笑颜开,直说这方真是神了!麻黄附子甘草汤发汗利湿,也能通月经。刘先生,62岁。面暗,体壮,眼泡肿。2010年4月3日来诊,说痛风反复发作,发作即挂水,不堪其苦。有哮喘、胆结石、高血压、陈旧性腔梗病史。检查右下肢浮肿较明显,静脉曲张,苔厚白腻面暗,舌底静脉曲张。我断为瘀寒,但其病以足痛为主,故用桂枝茯苓丸合大黄附子汤加牛膝:桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝40克、制大黄10克、制附片10克、北细辛5克。5月31日复诊:服上方痛定,至今未发。大黄附子汤是《金匮要略》的止痛方,专治痛有定处的腰腿痛、腹痛等。费女士, 62岁。体瘦,肤白,两颧潮红。2014年12月22日初诊。11月24日因"胸痛间作10余天"入院十余天,诊断为冠心病、冠状动脉心肌桥。诉心前区闷紧感,心慌,腹胀有气,入夜汗出,下肢易抽筋,寐差,舌嫩质暗。有痔疮及下肢静脉曲张。是胸痹病,内有瘀血气滞。方用桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎:桂枝10克、肉桂10克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、枳壳20克、干姜10克、陈皮15克、川芎15克,10剂。两周后复诊:药后烘热汗出减少,心慌好转。橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹方,专治胸中气塞、短气,合桂枝茯苓丸能宽胸理气,通阳活血。以上三则案例都是桂枝茯苓丸的合方案。从临床看,桂枝茯苓丸的合方种类很多,柴胡类方如大柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤,黄芪类方如黄芪桂枝五物汤,大黄类方如大黄附子汤、桃核承气汤、泻心汤,麻黄类方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,葛根类方如葛根汤、葛根芩连汤,附子类方如四逆汤、真武汤,当归类方如当归芍药散、当归四逆汤,以及他如橘枳姜汤、排脓散等,都有与桂枝茯苓丸合用的机会。如何合?以方证相应为原则,有是证合是方。有人说,经方数量有限,临床病情千变万化,经方够用否?其实,这种担心是不必要的。经方通过合方就能演变成无数新方,如此这般,经方临床还不够用吗?
桂枝茯苓丸方证特征中国中医药报 2010-01-11 □ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院 桂枝茯苓丸又名夺命丹(《妇人大全良方》)、催生汤(《济阴纲目》),源自《金匮要略妇人妊娠病脉证并治》,本方可以活血化瘀,缓消癥块。主治下焦瘀血的妇人癥病,即“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”从条文可见,“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方证辨证关键。 笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效,且发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态,即患者皮肤偏粗糙,肤色偏暗或黑;脸色偏红,或暗红,或鲜红;体格偏壮实,容易头痛、头晕、失眠,甚至心悸不安;腹部充实有力,少腹痛或不痛,月经色暗,有血块;大便偏干燥。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心,“瘀”是指瘀血内停,“热”是指阳明热结,郁而化热,且常取桂枝茯苓丸,或合桃核承气汤化裁取效。 根据方证对应的药证原则,本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气,在活血化瘀类方中(如桃核承气汤)配伍桂枝多取其活血通脉作用,因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心,眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。芍药可以缓急止痛、活血养阴,不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛,而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛。桃仁可以活血祛瘀,润肠通便,少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀,少腹痛而出血是运用的关键指征,即少腹部按之较硬且疼痛,其出血多为下部出血,如尿血、便血,尤其是与妇人月经有关,或崩中,或漏下。以药测证,方中桃仁芍药相配伍,“故脐直下部触之有癥,即血塞,然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞,及抵当汤之小腹硬满之程度,而呈比较软弱之凝块,按之微痛。”(《皇汉医学》) 兹举该方治验案例两则。案一:混合痔熊某,男,58岁。2008年1月25日初诊。主诉:肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年,18年前已行手术治疗,后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适,便后有少量暗红色血液;时有头晕头痛,夜间咳喘,胃纳好,睡眠尚可,小便黄,大便一直干结。患者有高血压病史5年,每年冬天血压升高,目前在服卡托普利片控制,平素血压未监测。有嗜烟史,查:患者体格壮实,面色暗红,肌肉坚紧有力,声音洪亮;唇色暗红,舌质偏红,苔薄白,脉弦有力;大腹便便,腹诊下腹坚满有力;测量血压134/96mmHg;肛周外观可见赘生物突出,未指检。中医诊断:内外痔;西医诊断:混合痔。证属瘀热互结下焦,拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗,处方:桃仁10g,大黄(生)10g,桂枝10g,茯苓15g,赤芍10g,丹皮10g,生甘草6g。3服,水煎服。 患者服上方至第二服大便即软,痔疮疼痛大减,外观赘生物缩小一半,三服后肛门基本不疼,头晕头痛基本好转,夜间咳喘减半,一周后赘生物消失。随访至今再未复发。 按:本案患者肛周疼痛坠胀,有赘生物,唇暗红是为瘀血证;大腹便便,腹诊坚满有力,平素容易头晕头痛,血压升高,大便偏干,舌红脉弦有力,全为阳证实证,类似于上述“瘀热”类型的体质,考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。 桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀,最适用于大便干结,下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证,小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群,妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等,只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状(小腹急结)都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀,大便时痛苦异常,可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位(尤以盆腔为主)的血液循环,加强化瘀,促使瘀血消散吸收。药后病症大减,效如桴鼓,说明方证对应。 案二:高血压病、下肢静脉曲张李某某,男,61岁。2008年12月17日初诊。主诉:下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿,按之凹陷明显,下午明显,曾服五苓散10余服无效。时有头晕头痛,胃纳可,睡眠尚好,大便容易干结,小便无力,有分叉,夜间小便3次。查:血压150/100mmHg,患者体格壮实,腹部实大,腹肌紧张有力;面红,午后尤甚,唇暗红,舌苔薄白,脉弦有力。既往有高血压病史8年,在服卡托普利片,血压控制情况不详,有下肢静脉曲张病史多年,具体不详。中医诊断:水肿、眩晕;西医诊断:高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻,拟桂枝茯苓丸原方,处方:桂枝15g,茯苓30g,桃仁15g,赤芍20g,丹皮15g。3服,水煎服。 患者药后大便通畅,头晕头痛减少,水肿变化不大,无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60g,继续服用。患者坚持服药30服,电话告知下肢水肿基本消失,颜面不红,头痛头晕未作,血压维持在136/86mmHg左右,随访至今,患者病情一直平稳。 按:该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看,患者也是一例典型的“瘀热”体质,故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是,患者共服用桂枝近500g,并未出现“桂枝下咽,阳盛则闭”之弊,提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则,临证放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。