小青龙汤原文用法用量与原方组成注解

2021年10月30日05:44:29 发表评论

小青龙汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】伤寒表不解,心下有水气[1],干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎[2],或小便不利,少腹满[3],或喘者,小青龙汤主之。(伤寒论:40)小青龙汤方麻黄(去节)芍药细辛干姜甘草(炙)桂枝(去皮)各三两五味子半升半夏半升(洗)上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
若渴,去半夏,加栝楼根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮);若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。
注释:
[1]心下有水气:心下,指胃脘部,或胸膈部;水气,指水饮。
[2]噎:噎(ye,音耶),指咽喉部有梗阻不通感。
[3]少腹满:少,通小,此处指小腹部。

【功效配伍】小青龙汤发汗解表,温化里饮。该方由麻黄汤去杏仁加芍药、五味子、细辛、干姜、半夏组成。方中麻黄辛温发汗解表,宣肺平喘,兼以利水饮;桂枝辛甘温,既助麻黄解表散寒,又能通阳化饮降逆;细辛、干姜、半夏散寒宣肺,温化水饮,和胃降逆;五味子敛肺止咳,防麻黄发散太过,耗伤肺气;芍药配桂枝以调和营卫,其酸寒益阴之性,又可防诸辛温发散药耗伤阴血;炙甘草益气和中,调和诸药。本方之相配,偏于辛温发散,但用麻黄、桂枝发散时则佐以酸敛的五味子;用细辛、干姜、半夏温化寒饮时则佐以酸寒之芍药,故能达发而不过,温而不燥,散敛结合,燥润有度,以治外有风寒,内有水饮。此方为解表涤饮剂,但重在涤饮,故仲景喻以小青龙命方。张志聪《金匮要略注》云:“大青龙者,乃在天之龙,能兴云施雨,涣汗,其号大者也。小青龙者,东方起蛰之龙,从下而上,能泄冬令之寒水者也。夫阳之气,以天之风名之。人之汗,以天之雨名之,大青龙风行雨涣,小青龙振蛰云兴,虽有大小之分,皆能涣散其水液。”
上八味药,先水煮麻黄,去上沫,再人其他药同煮,去滓,温服。
清吴谦云:“加荛花如一鸡子大,熬令赤色,此必传写之误。盖《本草》荛花,即芫花类也。用之攻水,其力甚峻,五分可令人下行数十次,岂有治停饮之微利,而用鸡子大之荛花者乎?似当改加茯苓四两。”又云:“若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利与噎,小便不利,少腹满,俱去麻黄,远表而就里也;加附子以散寒,则噎可止;加茯苓以利水,则微利止,少腹满可除矣。”(《医宗金鉴伤寒论注》)“若喘,去麻黄,加杏仁”,此喘,盖为阳气虚寒,肺气上逆所致,去麻黄者恐其发越阳气,加杏仁以利肺气。如《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》云:“其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
【方证论治辨析】小青龙汤治太阳伤寒,兼水饮内停证。症见伤寒表不解,心下有水,发热咳嗽,干呕,脉浮紧。或见口渴;或见下利;或见咽喉噎塞;或见小便不利,少腹满;或见气喘等症。
伤寒表不解,指有恶寒发热,无汗,头疼身痛,脉浮紧等伤寒表实证;心下有水气,指水饮之邪蓄于心下或胸膈。症见咳嗽,干呕,为外寒入侵,引动内饮,干犯于肺胃。寒饮上逆犯肺,肺失宣降,则咳嗽;寒饮横逆犯胃则干呕。此为外寒内饮的典型证候。水饮之邪易流注变动,常随三焦气机升降出入,随处流溢,故有诸多或然证。若水饮内停,气不化津则口渴;若水饮下走于肠,清浊不分则下利;水饮上行冲逆,肺气不利,则咽喉噎塞;水饮停蓄膀胱,气化不利,则小便不利,少腹满;若水饮迫肺,肺气上逆,贝气喘。本证属外有风寒,内有寒饮,表里俱寒,故用小青龙汤解表化饮,表里同治。
【原文】伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。(伤寒论:41)小青龙汤治表寒里饮证。此为风寒引动水饮内作,故以咳喘,发热,口不渴为主症。若服小青龙汤后,出现口渴,为寒饮得以温化,阳气欲复,病有向愈之机,此时少少与饮水,以滋其燥,切忌大饮,更忌冷饮。
【原文】咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。(金匮痰饮:35)【原文】膈上病痰[1],满喘咳吐,发则[2]寒热,背痛腰疼,目泣自出[3],其人振振身眶剧[4],必有伏饮[5]。(金匮痰饮:11)注释:
[1]膈上病痰:指胸膈素有痰饮潜伏。
[2]发则:指外感引发。
[3]目泣自出:指眼泪不自主流出。
[4]振振身眶剧:指全身震颤,肌肉跳动剧烈。
[5]伏饮:指痰饮潜伏胸膈。
小青龙汤治支饮、伏饮咳逆证。症见支饮咳逆倚息不得卧;或伏饮症见胸满气喘,咳嗽吐痰,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身眠剧。
支饮咳逆倚息不得卧,与伏饮发病机理相同。膈上病痰,即水饮潜伏胸膈,根深蒂固,难于根除,形成痰饮宿疾,谓之伏饮。素患伏饮者,一旦外感风寒,则新感引动伏饮,一齐发作,内外合邪,夹攻于肺,肺气上逆,因而逆倚息,不得平卧,甚至目泣自出;风寒伤及太阳经脉,经气不利,故发则恶寒发热,背痛腰疼;又因风寒外束,阳气被遏,经脉失之煦养,故其人振振身眠剧。治宜表里双解,方用小青龙汤解表散寒,温肺化饮。
【原文】病溢饮者,当发其汗,大青龙汤[1]主之,小青龙汤[2]亦主之。(金匮痰饮:23)大青龙汤方麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙)杏仁四十个(去皮尖)生姜三两(切)大枣十二枚石膏如鸡子大(碎)上七味,以水九升,先煮取麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗多者,温粉粉之。小青龙汤方麻黄三两(去节)芍药三两五味子半升干姜三两甘草三两(炙)细辛三两桂枝三两(去皮)半夏半升(洗)上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
注释:
[1]大青龙汤:《金匮要略》与《伤寒论》药物用量及方后语稍有差异。大青龙汤治溢饮见前。
[2]小青龙汤:《金匮要略》与《伤寒论》药物用量及方后语稍有差异。小青龙汤治溢饮。症见身体疼痛而沉重,或四肢关节疼痛,无汗等症。
本证为水饮由中向外泛溢,欲从汗解,因腠理致密,卫阳郁闭,不得由汗外解,反郁滞停留于肌腠四肢,出现身体疼痛而沉重,或四肢关节疼痛,无汗。此证发病与大青龙汤治溢饮方证机理相同,但无饮邪化热。治宜发汗解表,开发腠理,温散水饮,方用小青龙汤。
【用方思路】小青龙汤外能发散风寒,内能温化水饮,平喘止咳是其突出功能。临证若风寒表证较重,重用麻黄、桂枝;水饮盛者,重用细辛、干姜、半夏,或加茯苓、白术;咳喘甚者,配厚朴、杏仁。仲景用麻黄治咳喘,一般都配以五味子,防止发散太过。本方临床用于治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺心病、胸膜炎、病窦综合征、卡他性中耳炎、过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病。
【医案举例】(1)徐大椿医案:松江王孝贤夫人,素有血证,时发时止,发则微嗽,又因感冒变成痰喘,不能着枕,日夜俯几而坐,竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书,调治无效,延余至。余曰:此小青龙证也。法曰:我固知之,但弱体而素有血证,麻、桂等药可用乎?余曰:急则治标,若更喘数日,则立毙矣。且治其新病,愈后再治其本病可也。法曰:诚然。然病家焉能知之,治本病而死,死而无怨;如用麻、桂而死,则不咎病本无治,而恨麻、桂杀之矣。我乃行道之人,不能任其咎。君不以医名,我不与闻,君独任之可也。余曰:然,服之有害,我自当之,但求先生不阻之耳。
遂于服。饮毕而气平就枕,终夕得安。然后以消痰润肺养阴开胃之方以次调之,体乃复旧。
法翁颇有学识,并非时俗之医,然能知而不能行者。盖欲涉世行道,万一不中,则谤声随之。余则不欲以此求名,故毅然用之也。凡举世一有利害关心,即不能大行我志,天下事尽然,岂独医也哉。[徐大椿.洄溪医案痰喘.北京:人民军医出版社,2011:26.]
(2)刘渡舟医案:柴某,男,53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年,冬重夏轻,经过许多大医院均诊为“慢性气管炎”,或“慢支并发肺气肿”,迭用中西药治疗而效果不显。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚则加重,不能平卧,晨起则吐痰盈杯盈碗,背部恶寒。视其面色黧黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象。断为寒饮内伏,上射于肺之证,为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9g,桂枝10g,干姜9g,五味子9g,细辛6g,半夏14g,白芍9g,炙甘草10g。
服7剂咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅,后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。[陈明.刘渡舟临证验案精选.北京:学苑出版社,1996:18.]