淼讲伤寒论条文40~41小青龙汤(三)

2021年10月30日05:44:05 发表评论

四0、伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(去皮)各三两 五味子半升 半夏(洗)半升
上八味,以水一升,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,取三升,去滓,温服一升。若渴者,去半夏,加栝蒌根三两;若微利者,去麻黄,加荛花(如一鸡子,熬令赤色);若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮),若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。且荛花不治利,麻黄主喘。今此语反之,疑非仲景意。
臣(林)亿等谨按:小青龙汤,大要治水。又按《本草》,荛花下十二水。水若去,利则止也。又按《千金》,形肿者,应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也。以此证之,岂非仲景意也。

四一、伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

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小青龙汤证的咳嗽,常见咳嗽并有清痰,但偶尔也能见到干咳、少痰。这些痰饮如果不能从咳嗽排出来,一定能从其他的症状上找出痰饮证的症状,比如鼻流清涕,从鼻涕走;水肿;口水多、尿多、下利、汗多。只要思维稍微灵活一点,一定能找到水饮证的症状规律,这些症状都跟水有关,都是水液失调造成的各种症状。由此可以体会出一个道理,虽然中医特别灵活,但是万变不离其宗,只要把握这个宗,万变并不复杂,总是能梳理出来。

关于小青龙汤的汗症,再补充一句,因为有麻黄和桂枝的组合,又是麻黄汤的主要配伍,而麻黄汤一定是无汗,至少汗少,汗多的情况下,决不能用麻黄汤,由此小青龙汤可能会被误解为一定得是无汗。事实并非如此,小青龙汤也是治多汗的一个方子,因为痰湿证常会出现多汗(痰湿停留在体表,一时排不干净,就反复排,表现为汗多)。由此可以进一步体会药物配伍间的作用规律,当麻黄、桂枝这种散表药、发汗药,跟燥热除湿的药组合运用的时候,已经不是单纯的打开体表往外排汗。

做一个比喻更容易理解。
麻黄汤:麻黄、桂枝为主,兼用杏仁,都是开散性的,这股药力所执行的任务就是走到体表,体表打开把汗液发出去。不管别的,只管发汗、开散,把气和津液都散出去。可是如果加了一些燥热除湿的或是其他什么药,那么这支部队执行的任务就不一样了,这股药力一边前进的同时,还得一边搜索有没有痰湿水饮这种邪气,有的话就地歼灭。所以他的速度没那么快,散气发汗的力量,就没那么强。同样的道理,再举一个方子做比喻,痉湿暍一篇中有麻黄加术汤,只加了一味白术,方子的发汗力就变弱了,也是这个道理。

总之,小青龙汤的运用非常广泛、灵活。只要抓住两个核心,一是有痰湿水饮的象,二是有寒象或者阳气不足。比如湿证,常见的症状是大便粘滞、挂马桶,如果患者有怕冷的倾向,那这就是寒湿或者阳气不足兼湿,就可以用小青龙汤。这种患者往往容易腹胀、腹痛、便秘,所以小青龙汤用来治腹胀、便秘也是可以的。之前提过少腹满这个症状,比如那些因为痰湿证出现的常年恶心、晕晕欲吐。恶心、呕吐的症状时轻时重,抓住痰湿证这个症状规律,确定不是阴虚,不是热,不是气机闭郁就用小青龙汤来治恶心、呕吐,这就是小青龙汤用于肠胃系的毛病。只需要用心推演,其应用便可以举一反三。

明白小青龙汤咳喘的原理,自然能够见到胸闷、气短也能会用,只要能把握住痰饮加寒的症状规律,无论出现什么稀奇古怪的症状,都知道这是小青龙汤证。所以条文四零中列举了小青龙汤证的各种症状,比如呕吐,当水湿之气犯胃的时候,见呕吐;当水湿之气犯肺的时候,痰多,咳喘;当水湿夹寒之气伤了太阳的时候,太阳有调控人体体温的主要功能,所以会出现发烧;水湿之气阻滞,津液运化不利,会口渴,同样的道理导致水道异常,那小便会异常。可能出现小便不利,也有可能出现小便频数。水道被湿饮堵住了,排不出来就小便不利,如果身体还有力量,就会把水湿之气往外排,就小便数,这个跟多汗和无汗道理相似。在不同人的身上,表现可能迥然不同,有的人是多汗,有的人是无汗,有的人是小便多,有的人是小便不利。要么说痰湿病多见怪病,他的症状表现可以截然相反,但是万变不离其宗,只要抓住是水湿停留造成的,就豁然而解。当水湿之气阻滞卫气的时候,可能出现腹满,有可能少腹满,这些症状或轻或重,乱七八糟,但一定能从中找到其症状的核心规律,痰湿夹寒。如果搜集小青龙汤的医案,经常会看到有影响妇科的,造成闭经。经水不通也是被水湿阻滞闭郁的,经水既有水的成分,也有血的成分,两者皆有可能造成月经不正常。

因为小青龙汤变化多端,临床运用化裁也多有变化,所以条文后面有方后化裁。方后讲要先煮麻黄,如果表症明显的话,可以不必先煮,现在临床运用,也很少先煮麻黄的。

“若渴者,去半夏,加栝蒌根三两”。半夏燥烈,容易伤津液,此处的口渴,有伤津液的顾虑,所以把半夏去掉,换成栝蒌根(就是天花粉)。天花粉既能散痰散湿,也有补充津液的作用。这种去半夏换成栝蒌根的用法,患者有津液受伤的表现,那么要思考的是,真的是伤津液出现的种种干燥之象?还是水饮停留出现的局部干燥之象?如果只是局部干燥之象,不用栝蒌根替代半夏;除非是明确出现全身的津液不足的象,才考虑这种变化化裁。比如口干、舌头干燥,渐渐大便干燥,皮肤干燥,遇见这种情况就把半夏换成栝蒌根。其实条文此处,祖师爷在教天花粉化痰湿的思路,属于增润化湿的方法。湿气黏着,又容易跟其他的病相结,所以治湿的方法也多种多样,咱们在本节的后面,会详细的列举出各种化湿的方法。讲一七条的时候,提到过这些方法,现在更加详细的讲一遍。

“若微利者,去麻黄,加荛花(如一鸡子,熬令赤色)。”荛花是攻水的药,可以攻有形的水饮,反推这里的下利是水饮证,水饮停留在肠道,所以下利。

“若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮),”附子性大热,反推“噎”的症状主要是因为寒。噎是憋闷、堵住的意思。人体脖子区域结构非常复杂,负担又很大,所以很容易堵住。不管是少阳病还是少阴病、太阴病,都有可能出现脖子这里的症状。不管是气管、食管还是肌肉、颈椎、血脉,到了脖子都是薄弱环节,所以平常一定要保护好自己的脖子。小青龙汤加附子最常用法不是治噎,而是见到患者怕冷非常明显或者四肢凉,这种情况最常用小青龙汤加炮附子。

“若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;” 茯苓甘淡渗利,能利水,反推此处的少腹满、小便不利是水道被闭郁。小便不利除了加上茯苓、加上通利小便的药,如车前子、泽泻、猪苓,肯定效果会更好。之所以去麻黄,因为不是表证了,病位不是堵在体表。

“若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。”麻黄和杏仁都是治喘的,为什么要把麻黄去掉?因为诊断出并非表证。

仅从方后症状表现来看,小青龙汤的症状就乱七八糟的,还能见到各种各样的兼症。这些方后就是启发,临床运用的时候可以灵活化裁。如果水湿之气闭郁了肠道,有可能出现腹满,可能少腹满、也可能上腹满,就可以加点通肠道的药。如大黄,如果担心大黄攻下过狠,会把表邪引入里,那就加郁李仁或者槟榔。这个方法之前讲过,比如苓甘无味姜辛夏汤加大黄,没有表证就不用麻黄、桂枝,不需要把药力往上焦提升,所以不用桂枝。

后面的条文还有很多教咱们怎么运用化裁的。祖师爷已经给咱们画出了招式,只要练熟照搬运用就可以。这些化裁运用分散在不同的章节,接着咱们就整理一下这些化裁运用的条文,以加强对小青龙汤的变化运用的掌握和理解。比如《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》里面有小青龙汤加石膏的用法,这看着就有点怪,明明是痰饮夹寒,怎么还加石膏?石膏性寒。因为寒痰、寒饮会闭郁气机,气机闭郁久了对于某些阳气不虚的人会化热,产生局部的郁而化热,这个热郁的很明显,造成了患者明显的热象、热证。条文给出的症状是烦躁而喘,咳而上逆,这个烦躁而喘显然是郁热造成的,郁热上迫,于是上气。其实这是小青龙汤要化为大青龙汤的前奏,只是还没有彻底化成大青龙汤,所以就以小青龙汤加石膏,而且石膏的量小于方中那些燥热药,干姜、半夏、细辛、麻黄、桂枝都用3两,石膏用2两。如果这种闭郁越来越严重,就彻底变成大青龙汤,病情就会变得趋于复杂,寒湿加饮还没治好又化热了。热盛就会伤津液,而且还是热邪闭郁,这时候再用细辛、半夏这种燥热药,就会助热实使得症状加重。这时候就只能先解闭郁,用完大青龙汤之后,再看阳虚化饮的问题自己解了没有,没解还得用小青龙汤或者小青龙汤的变方,处理遗留的燥热不足造成的痰饮积留,这就变得很麻烦。

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