郝万山:细解小青龙汤

2021年10月30日05:44:02 发表评论

原标题:郝万山:细解小青龙汤

导读:小青龙汤证见于《伤寒论》第40、41条,其基本病机是外有表寒、内有水饮。本次课程郝万山教授讲述了小青龙汤证三大主证的病机、药物组成、以及用药过程中注意应在急性咳喘发作缓解后改用苓桂汤善后,以防温燥太过。
小青龙汤适应证的原文,见于第40条,第41条。打开讲义36页,看原文第40条,"伤寒表不解,心下有水气,"这是这一条病机所在。"伤寒表不解"是指的有寒邪闭表,"心下有水气"是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。
这一条开头两句话,就是基本病机所在,外有表寒,内有水饮。底下有三个主证,"干呕、发热而渴",最后"或喘",这是三个主证。干呕是水邪犯胃,胃气上逆所造成的,这是它的第一个主证,里有水邪犯胃,胃气上逆;
发热是外有表邪所造成的,这是第二个主证;渴,或喘,是小青龙汤适应证中的最最主要的主证,它的病机,是外寒引动内饮,内外合邪,内外合邪这种话是注家经常说的话,就是内里的邪气和外来的邪气相合,内里是水邪,外来的是寒邪,合起来就是水寒,水寒射肺都是用的传统的注家的语言,水寒射肺就导致肺失宣降而出现了咳喘。
我们在临床上,遇到咳喘的病人,怎么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺?我们常常以观察痰来判断,水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰,吐到痰盂里以后全化成了水,落盂成水,痰吐,落到痰盂里几乎全是水,所以不论是在病房,还是在家里,医生都要观察痰,看他的痰是黄痰还是白痰,如果看到的是半桶水样物,上面有泡沫,问病人痰盂里原来有水吗,他说原来就是一点点水,又问这些痰是多少时间吐的呢,就是一早晨就吐了这么多的东西,看到这样的痰,就可以判断是寒饮射肺,水寒射肺的一种现象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺,为什么要特别强调大量的白色泡沫痰呢?秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰,但秋燥的咳嗽吐的那个白色泡沫痰,量特别少,甚至就是嘴里有点儿白色泡沫,吐不出来,即使能够吐出来,落地就蒸发,吐到痰盂里,一看没了,挥发得很快,那是燥痰,那就是清燥救肺汤证。而吐大量白色泡沫痰,落到痰盂里成了大量水的,这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现。
从望诊的角度来说,这种病人常常可以面部庞肿,特别是眼睑浮肿,脸上虚庞,看到这种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘,一遇寒冷就发作,吐大量的白色泡沫痰,一进屋坐下,眼睛肿得就剩下一条缝了,脸上是一种庞肿的状态,这是水气盛的一种表现;
有的病人面色黧黑,就是黑黄黑黄的一种颜色,这属于水色,在五行中颜色是分属于五行的,这是大家都知道的,所以当我们看到面部很黑的这种颜色的时候,提示了这个人体内水邪盛,水气盛;有的人可以看到面部色素增多,脸上一块一块的都是色素,或者叫做色素沉着,我们可以叫做水斑。在望诊中碰到上述情况的任何一种,我们都可以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病,遇到寒冷,遇到感冒就发作,我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的,水是流的,所以体内有水邪,就常常随着人体三焦气机的升降出入而随处为患,因此小青龙汤的适应证中除了干呕、发热而喘这三个主证之外,常常因为水邪所到的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状,有的人可能见到那个症状。"或渴"这是因为水饮内停,津液不化,津液不化就是津液不足啊,不能把水液正常的代谢为津液,所以就津液不足,就有口渴。"或利",这是水寒邪气浸渍肠道,就会出现下利。
"或噎"这是水寒邪气阻滞胸中气机,噎是病人的一个自觉症状,感到胸部滞塞不利的一种表现,这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。或小便不利,少腹满,这是水邪下流膀胱,导致膀胱气化的失司,膀胱气化的不利就出现了小便不利,小便少,出现了少腹满。这样的一个证候,归纳它的病机就是开关那两句话,外有表寒,内有水饮,治疗用小青龙汤外散表寒,内化水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上,我们要特别注意,有三个药的联合应用,这三个药就是干姜、细辛、五味子,这三个药联合应用,细辛是散的,五味子是收的,干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘,仲景经常用到它。
我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用,肺本来有宣发和肃降的功能,宣发是一种散的运动,肃降是一种收和降的运动,肃就是收,和宣是相对应的,在用药上用散的细辛,用收的五味子是为了调整肺的功能,再加上用干姜,温化太阴的寒饮来治本,所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药,这是我们在学经方的时候,应当注意的。
小青龙汤这张方子,麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用,应当说辛温燥烈有余,虽然用了芍药、五味子可以敛肺、护营,但是这个方子,不能够常吃,为什么?常吃容易伤阴,容易动血,所以只有在寒饮射肺、咳喘急性发作的时候,才用上2付、3付或者5付,咳喘急性发作缓解了,就不要再用了。
但是体内的寒饮之邪肯定不是用了三、四付药以后就好了,咳喘的急性发作缓解了,这种寒饮应当继续用什么方子来治疗呢?应当继续用苓桂剂来善后,苓桂剂就是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂,像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作,小青龙汤不要用得太多,不能一开就给病人开14付。
我们临床上就有的人,不太注意这个问题,病人吃了,咳喘是好多了,结果出现了鼻衄,这个鼻衄就不是衄解的问题,而是辛温燥烈的药物用的时间太长,造成了伤阴动血的问题,这是在用小青龙汤的时候要特别注意的问题。 小青龙汤方后也有根据或见证的不同,进行了加减,这些加减我们在课堂上不详细地讲。
小青龙汤的适应证还有一条,就是41条,"伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴、服汤已,渴者,此寒欲去解也,小青龙汤主之。"小青龙汤主之这句话应当接在"发热不渴"的后面,这就是我们几次遇到的特殊的现象,张仲景总是把方子放在条文的后面,便于接下去写方药组成,因此要把喝了药以后的情况,或者病机的补充说明放在句子的中间,这种情况我们在读的时候要特别注意。
这一条,伤寒是外有表寒,心下有水气是内有水饮,一开头也点明了外有表寒,内有水饮这种基本病机。咳而微喘是寒邪射肺,肺失宣降而造成的,这个我们在第40条已经讲得很清楚了,"发热"是外有表邪,表邪不解的表现,"不渴",前面的第40条说是"或渴",这条说是"不渴","不渴"的病机是什么,是寒饮内盛,阳气不运,不能消水,人体不能消水的话,口就不渴,口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应,当机体不能运化水的时候,就没有口渴的欲望,口渴就是这么一个意思。用小青龙汤来治疗,吃了小青龙汤以后,"服汤已,口渴"是怎么回事呢,寒饮得以温化,津液一时不足,因为用了阳热药,阳热药本身有伤津耗液的副作用,所以有口渴的感觉,但是见到这种情况,提示了这是寒饮去,邪气将解的一种表现。
所以渴、不渴和服汤已渴,我们是动态的观察,而不是固定的教条地来讨论一个症状的病机。我们动态的观察,前面有口渴,那是津液不化,脏腑失润的表现,吃了小青龙汤以后,水饮能够化了,津液能够输布了,口渴就会缓解。
对于原来口淡不渴的,这是阳气不能温运,不能消水的一种表现,吃了小青龙汤以后,寒饮化了,阳气通达,能够温运了,加上一时用上辛温,津液也有点不足,所以有口渴,这都是病情好转的一种表现。所以说,"此寒去欲解也"。
这样小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了,我们应当特别注意40条的"或渴",41条的"不渴"和"服汤已渴"这三个症状之间的病机的区别,我们考试的题库里就有这一道题。小青龙汤今天临床上是我们经常用的温化寒饮的方剂,对于老年性慢性支气管哮喘,老年性慢性支气管炎,在急性发作期里热不是很明显而是纯寒饮射肺的时候,用之有很好的疗效。还是我们刚才所谈到的,急性期发作的时候,用上3付5付,咳喘急性发作平息了,就不要持续用,这是我们说的一个临床应用。
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本文音频摘自网络,作者/郝万山,整理/穆丽亚。
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