关于小青龙汤的争论

2021年10月30日05:44:01 发表评论

二十多年前,由于尚未学习经典名著《伤寒论》,为人治病,犹如盲人摸象。记得我一外甥气管炎发作,恶寒怕冷,咳吐白色泡沫痰,初服三剂小青龙汤,其效果之好,言从未见过。又服三剂,不咳不吐了,也不喘了。见方子价钱便宜,当做神方继续服用,再也没有一点效果了。解开这个疑问,还在我学过刘渡舟、白永波、郝万山主编的《伤寒论讲解》后,更加深了我对经方的热爱。
我当地曾经有个老先生,是我的启蒙老师。她的儿媳妇自幼患有气管炎,每一发作,便开三剂小青龙汤,后用其他的方法调理。这一习惯被他的不是医生的儿子和孙子记着了,在老先生离世后,他们每年都会来我这儿开一到几次小青龙汤。也就为我提供了关注和探索小青龙汤的机遇。
《伤寒论》第40条原文:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳;或渴;或利;或噎;或小便不利,少腹满;或喘者,小青龙汤主之。”若渴,去半夏加栝蒌根;若微利,去麻黄加荛花;若噎,去麻黄加附子;若小便不利,少腹满者,去麻黄加茯苓;若喘,去麻黄加杏仁。
外有表寒,内有水饮,即是小青龙汤适应症的病机。外寒引动内饮,内外合邪,水寒上射,迫使肺气不得宣降,则见咳嗽或喘息。虽然该方是温化水饮的一张名方,可外散寒邪,内蠲水饮,但主要作用在于蠲除水饮。因此《金匮要略》用它治疗溢饮、支饮,咳逆倚息不得卧,寒饮射肺之咳喘。多在寒冷季节发作,咳吐大量白色泡沫样痰,且落地成水;或咳吐白色半透明胶状之冷痰,宛如蛋清。《伤寒论讲解》中说:寒邪郁遏阳气,若见面色青暗,或黧黑,则谓之“水色”;寒邪阻滞营卫气血,若致面部出现块块色斑,则谓之“水斑”;水饮上犯,若致使面部庞浮或眼睑轻肿,则谓之“水气”。水色、水斑、水气,以及舌苔水滑,脉弦等,皆为辩寒饮内盛之依据。
小青龙汤用于寒邪射肺,咳喘急性发作者,效果极好。但如《伤寒论讲解》中指出:当咳喘平息,则当易温化寒饮之苓桂剂(包括苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤一类)善其后,以巩固疗效。这就是我初次使用小青龙汤初效后不效的原因所在。因本方麻桂并用,又配细辛,虽有五味子、芍药、甘草相兼治,仍属辛散燥烈之剂,久服则恐有耗阴动血之弊。对于老人、幼儿、体弱、心肾不足者,更当注意。
小青龙汤除了原方后面所述的加减使用证候外,还可用于以下诸症:1、虚寒咳嗽之遇风寒而发者;2、寒饮上冲之头疼,眩晕或发热恶寒者;3、妇人之吐涎沫者;4、《金匮》用于溢饮、支饮或咳逆倚息不得卧者;5、加石膏名小青龙加石膏汤,主治肺胀,咳而上气,烦躁而喘,心下有水,脉浮者。
【病例讨论】2010年12月20日夜,复兴中医网零起点班群内,一四川学友唐某提供一病案:
陈XX,男,12月14日初诊:头晕,恶寒,发热,汗出,咳嗽有白色泡沫痰且多,气喘,舌苔白,脉浮。
服过二副小青龙汤后,复诊:头晕,咳嗽有白色泡沫痰,气喘,厌油,发热,口不渴,脘腹胀,面目浮肿,舌苔白,舌边红,脉沉。
可以看出来,二诊时,咳吐泡沫痰略比一诊时少了,但无汗出、恶寒二证,新增脘腹胀、厌油、面目浮肿、舌边红等症,脉象由浮转沉。
病例尚有不完整之处,如浮的兼脉是什么?沉的兼脉是什么?我分析应是浮紧或弦脉,或沉弦脉。三四天未大便,还是经别人追问后补充的,(可以说可能没有便意)。病案不完整的情况在群里经常见到,特别是那些初学中医的经常如此。
讨论中争论激烈,时间长达三个多小时,归纳起来大致出现了三种意见。第一种认为出现了伤阴症状:无汗、未大便、舌边红,不能再用小青龙汤,主张用桂枝汤加杏仁、厚朴、细辛、五味子、茯苓、半夏、大黄等(可见《金匮要略》学得好)。 第二种否认已伤阴,主张仍用小青龙汤加生石膏“宣发肺气”,加白术“运脾”,甚至主张用附子“温化水饮,以存津液”,显然是受“火神派”的影响。
第三种是我一人的主张,觉得小青龙汤可继续使用,但我反对使用生石膏、大黄以及大辛大热的附子。因为小青龙加石膏汤是治疗肺气肿的,证见咳而上气,烦躁而喘,脉浮者。反对加大黄或生石膏的理由是生石膏宜于清解表热或里热,此人表热已除,里寒极重,于是出现了厌油症状,并非胃热之证,大黄、石膏等更不宜于使用。清人吴鞠通说过:治饮当以温药和之;饮属阴邪,得温则行,得寒则凝。过分的寒凉不利于水饮的温化,反致变生诸症。不太赞成使用附子的原因是,病人未见肾阳或心阳衰弱的症象,如四肢发冷、口唇发绀,脉沉迟等,因脉已见沉像,可稍稍与之以振奋阳气。我认为在一诊时,见有汗出应该使用炙麻黄,且用量上应该小于五味子,这样才不会出现舌边红的伤津前兆。二诊时脉已转沉,无恶寒、脉浮之表证,病已入里,但又出现面目浮肿的“水气”特征,饮邪仍重,又有大便未解,肺失宣降,腹气不通的情况,可在小青龙汤里加入杏仁、瓜蒌仁润肠通便(也可加大剂量白术,或者合入苓桂术甘汤),协助五味子、芍药、甘草酸甘化阴,监制麻黄、半夏、细辛、干姜的燥烈之性。
细细分析小青龙汤的组成变化,发觉其中含有去掉大枣的桂枝汤,去掉杏仁的麻黄汤,再加温化水饮的主药半夏,以及仲师常用的姜辛味三药——干姜的温热,细辛的辛散,五味的酸敛,共同组成治疗肺家寒饮咳喘的经典之方。所以说,上述第一种观点主张用桂枝汤加味(“苓甘五味姜辛夏仁黄汤”),无非是去了发散的麻黄而已;如果他说的“黄”仍然是麻黄,那就仍然是小青龙汤加云苓、杏仁;如果是大黄,更不利于水饮上泛之证的治疗。
总之,伤寒金匮之方,用药之巧妙,配伍之精当,奥妙无穷,环环相扣,值得我们玩味一辈子,也学不透,学不精!
附:小青龙汤治感冒,神速。但现实很悲哀。
小青龙汤怎么煮?这个中医就更加悲催了。先说老祖宗的方子和煮法:麻黄9克,桂枝9克,芍药9克,炙甘草9克,干姜9克,细辛6克,五味子9克,半夏9克,放6碗水先煮麻黄,至3碗水后去上面的泡沫,然后再加入其他的药煮成一碗,温三服。
而现在,上海所有的中医房都必须凭医生处方才能去配药,没处方就别想了,然后麻黄、细辛、半夏都被某医学列为处方药,大家去药房买感冒药有被要求填写身份证么?那是因为某医学仿中医制造的感冒药里有叫伪麻黄片的,据说像毒品会上瘾,另外麻黄用多会丧命的,中医药大学的郝万山教授讲伤寒论时一再叮嘱学生大青龙汤只能喝1次,喝2次会死人,原因是麻黄用到了36克,其实他没告诉学生怎么解麻黄的“毒”,其实麻黄是用来发汗的无毒,用多会流汗不止,其实只要扑点痱子粉就能止汗!而现在医院的医生一般只敢开3克给你,而且还可能是炙过的。再说细辛,医院最多给你开3克,号称不过钱,吃多会死人,1钱就是3克。其实是清朝某个庸医用错药,造成的医疗事故,怪罪到细辛头上!再说半夏,我用的都是生半夏,祛痰的效果非常好,但一定要和姜一起煮,可解半夏的毒,而现在医院给的半夏都是制过的,效果差很多,甚至可能没效果。再说里面的干姜,你们能买到的很有可能是防虫防蛀熏过硫磺的干姜,硫磺你想吃么?如果是去医院配的药,效果差已经不足为奇了。药材不好煮出来的药怎么可能好么!