麻黄附子细辛汤怎么用?珍贵的运用经验值得收藏!

2021年10月30日00:20:53 发表评论

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麻黄细辛附子汤(后世亦称麻黄附子细辛汤)出自《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛三味药物组成。《伤寒论》少阴篇(原文301条):“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”少阴病为里虚寒,本不应发热,今反发热者,乃风寒郁遏太阳经脉所致。而太阳病其脉当浮,今脉反沉,属少阴里虚。合而参之,此乃表里同病,即“太少两感”证。方中麻黄解表散寒,附子温里扶阳,细辛辛温散寒,内助附子散少阴里寒,外佐麻黄解太阳表寒。三药合用,温少阴之经而发太阳之表,配伍精当。临证要厘清方证特点、抓准病机、掌握药物用量用法、灵活随症加减以合理使用。

麻黄细辛附子汤适用于“太少两感”证,既兼太阳表证,则不仅见发热,当有恶寒无汗、头身疼痛等症。既为少阴里虚,则除脉沉外,当有倦卧欲寐,但为初病,尚未至下利清谷、四肢厥冷等里虚深重程度。否则里证为急,先当温其里,宜用四逆汤(《伤寒论》92条)。故本证为表里同病而里虚未甚。治当温阳解表,温散兼施,表里同治,解表中兼补虚,运用麻黄细辛附子汤最宜,最为精妙。
临证运用此方,强调需抓住阳虚外寒的病机关键。少阴阳虚通常可见畏寒肢冷,倦怠乏力,口淡不渴,大便溏泄,夜尿频多,舌淡苔薄白或润,脉沉细或弱。风寒外袭,不必拘泥于发热,殊不知卫阳不足之人感受外邪,或感邪较轻之时,因邪正相争不剧,亦可不发热。外感风寒还可见喷嚏、流清涕,或咳嗽、喘,或咽痛、声嘶等症。外寒束表,津液不得温化而凝聚成饮,内聚于肺,肺气失宣,而发咳嗽,痰多清稀。痰饮停积伏藏于肺,遇寒即发,痰气搏结,气道不利,肺失宣降,而作哮喘。鼻为肺之门户,寒邪外袭,肺窍失和,亦可见鼻痒、喷嚏、流清涕。《诸病源候论鼻病诸候》云:“夫津液涕唾,得热即干燥,得冷则流溢,不能自收,肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津液不能自收。”此即过敏性鼻炎(中医称之为“鼻鼽”)。此外,少阴经脉循行经过咽喉,如外寒直中少阴,循经上窜于咽喉,寒邪客于肺系,可见咽痛(疼痛不甚)、咽痒、咽干、声嘶等咽炎症状。病久耗伤阳气,或素体阳气不足,肺气虚寒,寒邪更易乘虚而入,寒邪久伏于肺,使病情反复迁延不愈。慢性咳喘、过敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系统疾病多属此类。

针对阳虚外寒,痰饮内伏,虚实夹杂的病机,遵循“阳虚则宜温补”“痰饮当以温药和之”的法则,治疗当温阳散寒化饮、宣肺解表祛邪,使用麻黄细辛附子汤最为合恰。方中麻黄不仅能解表散寒,又可引经宣肺、止咳平喘。《幼幼集成》云:“哮喘为顽痰闭塞,非麻黄不足以开其窍。”附子可温阳散寒,《苍生司命药性》云:“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能行补气药于十二经,以追复散失之元阳,引补血药入血分,以滋养不足之真阴,引发散药开腠理,以驱在表之风寒,引温暖达下焦,以祛除在里之冷湿”。而细辛辛温香窜,能通彻表里,祛风散寒、温肺化饮、宣通鼻窍。如《本经疏证》:云“细辛,凡风气寒气、依于精血津液便溺涕唾以为患者,并能曳而出之,使相离而不相附,则血津液便溺涕唾各复其常,风气寒气,自无所容”。麻黄、细辛为发汗解表之峻品,但配以附子,则邪祛而不伤正;附子配麻黄助阳解表,则无闭门留寇之弊。“使里温而阳气不脱,表透而寒邪得散”。三药相配相得益彰,功专力宏,咳喘、流涕、咽痛诸症必当消除。
临床使用应随症加减,咳甚者,加紫菀、款冬花、枇杷叶以宣肺止咳;痰多者,加半夏、陈皮、茯苓、川贝母以止咳化痰;喘促者,加杏仁、苏子以降气平喘;鼻窍失利者,加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;咽部寒郁而有化热之势、红肿而疼痛者,可配桔梗、甘草、连翘等以利咽开结。方中已有散寒力雄之麻黄,无需再加防风、荆芥、苏叶等疏风散寒解表之轻品。如阳虚阴寒较甚,可加大附子、细辛用量。附子宜10~20g,细辛宜6~10g,并可加干姜,以增强温阳散寒化饮之力。有医家强调附子应先煎久煎以降低其毒性,殊不知煎煮时间越长,药效亦随之降低,目前临床所用附子已经过有效炮制毒性大大降低,与他药同煎40min以上即可。关于细辛的用量,古代医家有“细辛不过钱”之说,相当于现今3g左右,实乃指散剂单用,而现在多以其全草入药汤剂煎服,则不必受“不过钱”之束缚。现代药理学研究认为,细辛含挥发油,细辛的毒性成分可随煮沸而挥发。煎煮时间大于30min,一般无中毒现象发生。

麻黄细辛附子汤现代药理研究证明,麻黄有显著的发汗解热、抗变态反应及中枢兴奋作用;附子有显著的抗炎、兴奋肾上腺皮质及抗寒冷作用;细辛则有显著的抗炎及抗组胺作用。麻黄、细辛均具有明显的松弛支气管平滑肌、消除黏膜血管充血、镇静止咳的作用,且对多种致病菌有抑制作用。故三药合用能抗过敏、抗炎、解痉、平喘、止咳,调整内分泌,保护和促进免疫机能,提高机体的应激能力。可用于咳喘、过敏性鼻炎、咽炎等呼吸系统疾病的治疗及预防。
邓某,男,39岁,2012年11月30日初诊。主诉:反复鼻塞、流涕8a,加重2a。曾诊断为过敏性鼻炎,服用抗过敏药物暂可改善,停药后反复,迁延不愈。近2年症状加重。刻症见:鼻塞严重,时鼻痒,打喷嚏,流清涕,尤以受凉后明显,无咳嗽、咯痰及咽痛等,伴畏寒、乏力,纳可,眠安,便溏,夜尿3~5次。舌质淡,苔白厚腻,脉沉。中医诊断:鼻鼽。治宜宣肺散寒,温阳通窍。方以麻黄细辛附子汤加味。处方:麻黄10g,细辛3g,制附子10g,炙甘草10g,干姜10g,辛夷10g,苍耳子10g,陈皮10g,茯苓15g,炒白术10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
二诊:服7剂后症状减轻,将上方制附子加至15g,细辛加至6g,继服7剂。
三诊:鼻塞、流涕等症状进一步减轻,大便成形,夜尿1~2次。再将上方制附子加至20g,又服14剂。
四诊:患者诸症逐步缓解,舌苔转薄。但因天冷外出,感寒过久,鼻塞、喷嚏、流涕稍有反复。将上方制附子加至25g,并加党参15g。7剂,水煎服。
五诊:诸症明显改善,鼻塞轻微,几乎无鼻痒、喷嚏、流涕。仍守上方服用7剂。
六诊:症状基本缓解。再巩固服用1月,0.5a内未再有复发。
按语:患者平素畏寒、乏力,阳气不足,易外感风寒,寒邪内伏,肺窍不利,致病情反复难愈。予麻黄细辛附子汤宣肺解表,温阳散寒。加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍。患者便溏,夜尿频,舌苔白厚腻,为脾肾阳虚兼痰湿之征,加干姜、炙甘草、陈皮、茯苓、炒白术,配合附子,以温肾暖脾,祛寒化湿。后根据病情逐步增加附子、细辛用量以增强温阳散寒之力。并加用党参,以补益中焦,使气血生化有源,为扶正之用。诸药合用,标本兼施,内外同治,邪去正安,故病愈不返。总之,麻黄细辛附子汤药物组成虽简单,对多种呼吸系统疾病均适用,只要辨证准确,方证对应,用之得当,则效如桴鼓。