麻黄附子细辛汤的辨证运用

2021年10月30日00:20:13 发表评论

  
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛三味药物组成。麻黄发汗解表,附子温经助阳,细辛既能助麻黄解表,又能助附子温经散寒。全方可内散少阴之寒,外解太阳之表,或为表里双解之剂。仲景组方颇多巧妙之处,附子配麻黄,助阳解表,使邪去而不伤正;细辛伍附子温通经络,活血行气,散寒通脉,通达上下。麻黄细辛合用,温太阳经腑,使经气通利,邪自表解;水道通调,寒湿自去,细辛、麻黄虽为发汗解表通调水道之峻品,今以附子为君,则无忧过汗亡阳,尿多伤阴之弊。三味配伍,可温可散,可表可里,可通可利,可升可降,以药测症,对于阳虚寒盛、水不化气、表寒湿阻等症,投之多能取效,现将临床运用的体会简述如下:

1、辨证运用

1.1 治疗疼痛

麻黄有解表散寒止痛之功,附子有助阳镇痛之力;细辛有温经、散寒、缓急、止痛之效。三药合用,有阳回痛止的功用。本方证之疼痛乃肾阳衰微、机体失于温煦、寒邪束表;卫阳不布、气血运行不畅、脉络受阻等原因所致,临床常兼见痛无定处,夜晚尤甚,喜暖喜按,遇冷加剧,面色青黄,恶寒无汗,舌淡苔白,脉沉细或浮迟等症。我常以此方治疗各种疼痛,体会药量宜大,附子用12~30 g为宜,麻黄用9~ 15 g为宜,细辛用6~10 g为宜。对于坐骨神经痛应加红花、桃仁、五灵脂;风湿疼痛宜加白术、防风、荆芥、党参、黄芪;头痛应加川芎、当归、红花;四肢疼痛加桂枝、牛膝、钩藤。如治患者,女,50岁,农民,于2001—01—18初诊。患者3个月前发现右膝关节疼痛,并未介意,近来渐至同侧胯下及整个右下肢到足背、足趾外侧,痛楚难忍,伴麻木,屈伸不利,拖腿跛行,手足欠温、呈苍白色,体温下降,舌苔淡白、多津,脉迟。血沉正常,抗“O”正常。此属肾阳不足,寒邪外侵,卫外功能低下,风寒袭于脉络,气血不畅而发。若仅发汗祛邪则阳气愈虚,只温肾壮阳则邪不外解,非助阳解表之剂,难建回阳祛邪之功。方用麻黄附子细辛汤加味,药物组成:麻黄9 g,炮附子20 g,细辛10 g,桂枝15 g,黄芪30 g,红花15 g,桃仁9 g,五灵脂20 g,甘草10 g。服药3剂,疼痛减轻,畏寒消失,身微汗出,夜能人睡。上方加川乌、草乌各9 g,当归15 g,再服16剂,疼痛消失,面色及手足变红润,手脚不凉,活动方便,临床治愈。3年后随访,未再复发。

1.2 治疗发热

麻黄附子细辛汤所治之发热,乃寒邪外侵,肾阳不足、寒客脉络,阴阳相争所引起,常兼无汗,恶寒倦卧,面色苍白,精神萎靡,口淡不渴,苔白多滓,四肢欠温,脉沉细或浮而无力等症。对此,我常以麻黄附子细辛汤加减治疗,从未出现过麻黄发汗亡阳之反应,仅为微汗出。如治患者,男,56岁,2000—06—18初诊。患者素体虚弱,近半年来,左侧面部及手背似有虫行皮中感,10 d前,突然晕倒,舌蹇语拙,有半身偏瘫。初闻喉中痰呜,给予涤痰汤加味治疗,症状改善,但低热不退,继处柴葛解肌汤、清营汤等治疗,发热仍未好转。低热无汗,形体消瘦,面色苍白,精神萎靡,左半身偏瘫,言语不利,吐字不清,恶寒无汗,四肢欠温,口淡不渴,苔自多津,舌体左斜,脉迟细无力。随压160/900 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)体温37.8℃ ,白细胞9.610 /L,红细胞4.1210 /L,淋巴细胞0.36% ,CT查脑部未见出血、梗塞。此为肾阳衰弱,寒客脉络,由于素体阳虚,寒邪外侵,导致气血凝滞,痰湿内生 服用化痰祛湿之剂.湿痰稍减,但阳虚仍不能鼓气j衄之行,寒湿之邪留滞经络,郁而低热,用清热和解等药而不效者,为外不能祛其寒,内不能壮其阳。仲景云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者 麻黄附子细辛汤主之。”遵仲景之意,方用麻黄附子细辛汤加味,药物组成:黄芪3Og,炮附子12 g,细辛9 g,麻黄6 g,芍药12 g,当归15g,大枣5枚。水煎,嘱其频服。服至5剂,微汗出,体温降至正常,语言较前好转,又服35剂,语言清楚,能自述病情,左侧上下肢能活动,弃拐行走,生活自理,并能参加工作,3年后追访,一如常人。

1.3 治疗水肿

麻黄附子细辛汤所治之水肿,病机为肾阳虚衰,阴盛于下,膀胱气化无权,水道不利,又复感寒邪,使肿势转甚。常兼见全身微肿,腰痛酸重,小便量减,四肢厥冷,恶寒无汗,发热嗜睡,神疲萎靡,口淡不渴,舌质淡胖,苔白脉沉细等症。笔者常以麻黄附子细辛汤加减治疗急慢性肾炎、心脏病所致的水肿,尤其对节气交替和气候骤变而加重病情且伴发热恶寒无汗者,多能获效。但附子需用1O~2O g,挟喘者加杏仁,肺有热者酌加石膏、北沙参。根据“少阴负跌阳者,为顺”之理,每于方中加白术30 g,健脾利水,其效更佳。如治患者,男,25岁,于2001—08—16就诊。1月前因劳累过度突然恶寒发热,肢体酸痛,随即面目及四肢浮肿、反复发作。下半身为甚,按之凹陷,卧床不起,继则全身高度浮肿,小便不利,时有呕吐,尿蛋白( )。先后服用清热解毒及利湿之剂,时轻时重,复感寒邪,病情加重。刻诊:周身浮肿,四肢厥冷,发热无汗恶寒.精神萎靡,腰背酸痛,小便不利,咳吐清痰,不渴,微喘,时呕吐酸水,舌淡苔白,脉沉细。体温37.5℃ 。查尿常规:蛋白( )、白细胞( )、红细胞( )。此属阴盛阳衰,风寒外袭。治宜温阳利水,解表散寒。方用麻黄附子细辛汤化裁,药物组成:麻黄9 g,炮附子20 g,甘草10 g,杏仁9 g,半夏9 g,茯苓9 g,薏苡仁30 g。服上方后身微汗出,发热恶寒止。6剂后小便通利,肿消大半,咳喘止,但腰仍疼痛,继以上方加冬瓜皮、桑寄生各20 g,共服36剂,水肿全消,腰痛愈。查尿蛋白( ),继以健脾补肾之剂善后,临床治愈,随访4年,已能参加劳动。

2、体 会

麻黄附子细辛汤为温阳发表之峻剂,由于仲景论述简要,加之药物峻猛,使运用范围受到局限,细审仲景冠“少阴病”三字有着深义,从脏腑关系看,少阴包括心、肾,兼水火二气,水能克火,故易从寒化。若肾阳素虚,感受外邪,则表现出本虚标实之证,故辩证凡属肾阳不足,寒邪外袭者皆可以此方加减施治。仲景虽示“脉沉”、“发热”之证,然仅是此方治症之一,在临床中往往出现有脉沉无发热,或有发热无脉沉者,或脉迟或浮大无力等,甚至无此二症者,只要辩其为本虚标实之证,不受中西医各种病名所限,投之可收异病同治之效。

麻黄、附子二药均为峻烈之品,有“有汗不得用麻黄”的说法,但仲景对“汗出而喘,无大热者”用麻黄、杏仁、细辛、甘草、石膏汤治疗,实乃有汗用麻黄之例。笔者在临床中观察,麻黄和细辛并用对少阴有温经散寒之功,多则有下通肾气,内化寒饮之效。