麻黄附子细辛汤温经散寒法临床应用经验

2021年10月30日00:20:11 发表评论

汉张仲景《伤寒论》
麻黄二两去节 细辛二两 附子一枚炮,去皮,破八片
右三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。
【主治】少阴病,始得之,反发热,脉沉者。
【方论选萃】
明许宏:少阴病,当无热,今反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得病,则邪气未深,故当温剂微取汗以散之。故用附子为君,以温经散寒;细辛之辛,以散少阴之寒邪为臣;麻黄能发汗,用之为位使。以此三味之剂发汗,非少阴则不敢用也(《金镜内台方议》)。
清尤在径:少阴始得本无热,而外连太阳则反发热,阳病脉当浮而仍紧,少阴则脉不浮而沉,故与附子、细辛,专温少阴之经,麻黄兼发太阳之表,乃少阴温经散寒,表里兼治之法也(《伤寒贯珠集少阴篇》)。
清徐大椿:附子细辛为少阴温经之药,夫人知之。用麻黄者,以其发热,则邪犹连太阳,未尽入阴,犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者,盖桂枝表里通用,亦能温里,故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表,今欲散少阴始入之邪,非麻黄不可,况已有附子以温少阴之经矣(《伤寒论类方麻黄汤类》)。
清柯韵伯:少阴主里,应无表症,病发于阴,应无发热,今始受风寒即便发热,似乎太阳而属之少阴者,以头不痛而但欲寐也。《内经》曰:逆冬气而少阴不藏,肾气独沉,故少阴之发热而脉沉者,必于表剂中加附子,以预固其里。盖肾为坎象,二阴不藏,则一阳无蔽,阴邪因得以内侵,孤阳无附而外散耳。夫太阳为少阴之表,发热无汗,太阳之表不得不开;沉为在里,少阴之本不得不固。设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元气,则少阴之津液越出,太阳之微阳外亡,去生远矣。惟附于与麻黄并用,内外咸调,则风寒散而阳自归,精得藏而阴不扰。此里病及表,脉沉而当发汗者,与表病及里,脉浮而可发汗者径庭矣。若得之二三日,表热尚未去,里症亦未见,麻黄未可去,当以甘草之和中,易细辛之辛散,佐使之任不同,则麻黄之势亦减,取微汗而痊,是又少阴发表之轻剂矣。二方皆少阴中风托里解外法(《伤寒来苏集伤寒附翼》)。
清钱潢:察其发热则寒耶在表,诊其脉沉则阴寒在里。表者,足太阳膀胱也;里者,足少阴肾也。肾与膀胱一表一里而为一合,表里兼治,故以麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里,以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。三者合用,补散兼施,虽微发汗,无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云(《伤寒溯源集少阴篇》)。
清王晋三:少阴得太阳之热而病者,用麻黄发太阳之表汗,细辛散少阴之浮热,相须为用。欲其引麻黄入于少阴,以出太阳陷入之邪,尤借熟附合表里以温经,外护太阳之刚气,内固少阴之肾根,则津液内守,而微阳不致外亡。此从里达表,由阴出阳之剂也(《绛雪园古方选注》)。
清章楠:仲景用麻黄先煎一、二沸去上沫者,取其发表迅速也。先煮减水二升者,杀其轻扬之性,欲其徐缓与诸药和合同行也。此方纳辛、附子皆少阴里药,欲使麻黄和合,由里祛邪出表,故麻黄先煮减水二升,则与前之葛根汤先煮麻、葛同一义也(《医门棒喝伤寒论本旨》)。
清王旭高:少阴主里,应无表证,今始受风寒,即便发热,则邪犹连太阳,未尽入阴,犹可引之外达,故用细辛引麻黄入于少阴,以提始入之邪,仍从太阳而解。然恐肾中真阳随汗外亡,必用熟附温经固肾,庶无过汗亡阳之虑。此少阴表病无里证者发汗之法也(《王旭高医书六种退思集类方歌注》)。
清张秉成;夫太阳与少阴为表里,少阴之阳虚,则里不固,里不固则表益虚,故寒邪由太阳之经,不传于腑,竟入于脏。然虽入脏,而邪仍未离乎经,故仍发热。若全入于脏,则但恶寒而不发热矣。但虽发热,不得为太阳之表证,以太阳之表,必有头项强痛、脉浮等证。此不但不头项强痛,脉亦不浮而反沉,则便知太阳之邪离经入腑之枢纽。急乘此时用附子以助少阴之阳,细辛以散少阴之邪,麻黄以达太阳之表,邪自表而及里者,仍由里而还表,此亦表里相通之一理耳(《成方便读》)。
清张锡纯:此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉,盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也(《医学衷中参西录》)。
【近代验证】
例一 丁甘仁治两感伤寒案(选自《思补山房医案》)。
贺右,伤寒两感,挟滞交阻,太阳少阴同病。恶寒发热,头痛无汗,胸闷腹痛拒绝按,泛恶不能饮食,腰痠骨楚。舌白腻,脉象沉细而迟。病因经后房劳而得,下焦有蓄瘀也,虑其传经增剧。拟麻黄附子细辛汤加味,温经达邪,去瘀导滞。
净麻黄1.2克(先煎去白沫) 熟附片4.5克 细辛0.9克 赤苓9克 枳实炭3克 制川朴3克 砂仁2.4克 延胡索4.5克 焦查炭9克 仙半夏9克 两头尖4.5克(酒浸,包) 生姜3片
二诊:昨投麻黄附子细辛汤加去瘀导滞之剂,得畅汗,寒邪已得外达,发热渐退,腹痛亦减,惟头胀且痛,胸闷不思纳食。脉象沉迟,舌苔薄腻。余邪瘀滞未楚,阳气不通,脾胃健运失司。今制小其剂而和化之。
川桂枝1.8克 炒赤芍4.5克 紫苏梗4.5克 云茯苓9克 仙半夏6克 枳实炭3克 金铃子4.5克 制川朴2.4克 大砂仁2.4克 炒谷麦芽各9克 生姜2片
例二 王经邦治少阴伤寒案(选自《全国名医验案类编》)。
病者: 蒋尚宾妻,年六十二岁,住宁海东路蒋家。
病名:少阴伤寒。
原因:严冬之时,肾阳衰弱,不能御寒,致寒深入骨髓。
症候:头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苦黑润。
诊断:六脉沉细而紧,此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤寒在骨髓”也。
疗法:宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。
处方:生麻黄一钱 淡附片一钱 北细辛七分
效果:一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症,非用此方不能瘳,故赘述之。
例三 张锡纯治少阴伤寒案(选自《医学衷中参西录》)。
李儒斋,天津山东省银行理事,年三十二岁,于夏季得伤寒证。
病因:午间恣食瓜果,因夜间失眠,遂食余酣睡,值东风骤至,天气忽变寒凉,因而冻醒,其未醒之时又复梦中遗精,醒后遂觉周身寒凉抖战,腹中又复隐隐作疼,惧甚,遂急延为诊视。
证候:造愚至为诊视时,其寒战腹疼益甚,其脉六部皆微细欲无,知其已成直中少阴之伤寒也。
诊断:按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证,而因在梦遗之后,腹中作疼,则寒凉之内侵者益深入也,是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。
处方:麻黄二钱 乌附子三钱 细辛一钱 熟地黄一两 生怀山药五钱 净萸肉五钱 干姜三钱 公丁香十粒
煎汤一大盅,温服,温覆取汗,勿令过度。
效果:将药服后,过一点钟,周身微汗,寒战与腹疼皆愈。
例四 范培芳治少阴挟表案(选自《福建中医医案医话选编第二辑》)。
王某,男,三十五岁。因台风洪水中受寒致病。恶寒发热,整日欲睡,渴喜热饮,小便清长,脉象沉细。症属少阴伤寒,而反发热者,乃太阳表邪仍在也。遂依伤寒论“少阴病,始得之,反发热,脉沉细,麻黄附子细辛汤主之”治例。取麻黄发汗解表,附子、细辛温经回阳,使内外阴阳得和,其病自愈。
处方:麻黄三钱,附子二钱,细辛一钱。投一剂,病即获愈。
例五 魏长春治伤寒喘汗脱证案(选自《魏长春医案》)。
任某某,女,39岁
初诊:伤寒旬日,气喘,痰白,右胁疼痛,自汗淋漓。脉象沉细;舌质淡红。少阴太阳同病,势防喘脱。勉拟麻黄附子细辛汤,治太阳之表,固少阴之里;贞元饮治血海空虚之气喘短促;佐五味、干姜、茯苓、成真武、四逆、小青龙之意,合奏强壮元神、化饮达邪之功,冀其应手则吉。
炙麻黄一钱 厚附子三钱 北细辛三分 大熟地八钱 当归三钱 茯苓五钱 炙甘草—钱 干姜五分 五味子五分(一剂)
次诊:药后,汗减,喘平,恶寒,胁痛,口不渴,大便闭,小溲少。脉象细;舌淡红。元神不足,病未脱险。姑拟附子汤培补元阳,参桂枝、甘草、干姜、五味,合小青龙之意。
厚附子三钱 西党参二钱 茯苓五钱 炒白芍三钱 桂枝一钱 炙甘草三钱 五味子一钱 干姜一钱
次日原方减厚附子为二钱,加生牡蛎、生苡仁各四钱,续服一剂。
三诊:停药六天,汗敛,气平,二便通调,但元神未复,恶寒,咳痰,夜寐不宁。脉象软弱;舌质淡红而苦薄白。深虑延久不健,虚惫致脱。姑拟归芪建中汤去生姜,加干姜、五味、茯苓以温补之。
当归三钱 生黄芪三钱 桂枝一钱 炒白芍三钱 炙甘草一钱 红枣四枚 饴糖一两冲 干姜三分 五味子三分 茯苓三钱(二剂)
四诊:脉软沉迟;舌淡红润。寒热,微汗,咳嗽,胁肋微痛。素体虚弱,病后营卫不和,邪少虚多,仍需时时防脱。治以逍遥散加减,调和肝肺脾三脏。
软柴胡一钱 全当归二钱 炒白芍三钱 炒白术三钱 茯苓三钱 炙甘草一钱 红枣四枚 桂枝五分 款冬花三钱 紫苑三钱 制半夏二钱(二剂)
五诊:胁肋痛止,洒淅寒热,微咳痰薄,稍有气促。脉软;舌淡红,苔微白。病虽转机,原神未复,慎防反复。
全当归二钱 炒白芍二钱 川桂枝五分 西党参一钱 淮山药四钱 茯苓三钱 炙甘草一钱 生苡仁四钱 杜百合三钱 生姜一钱 红枣四枚(二剂)
药后,修养痊愈。
例六 张鸿祥治咳喘(慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺源性心脏病)案(选自《上海老中医经验选编》)。
姜某,男,68岁。
初诊1975年3月28日。患者有慢性咳嗽史二年,近一月来咳嗽气急加剧,伴有浮肿,以慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心,急诊入院。采用中西两法治疗,曾用三子养亲汤、二陈汤、三拗汤、桂枝瓜蒌薤白汤、二味黑锡丹、金匮肾气丸等方药及西药治疗,病情已有好转,而咳嗽气急,下肢浮肿,未能减轻。痰浊咯之不畅,时有胸闷心悸,脉象小滑不匀,舌苔白腻而垢,舌质淡。病延日久,中阳不振,阴霾浊邪,凝而不散,治当温内散寒,理脾化痰,而逐水湿。所谓“阳光当空,阴云自散”之法。
麻黄4.5克 制附子9克 细辛3克 党参9克 茯苓皮9克 陈皮6克 生甘草4.5克 制半夏9克
二诊4月12日。连进麻黄附子细辛汤合六君子汤以后,咳嗽气急,皆见好转,下肢浮肿已消退,舌苔垢腻渐化,而为白腻苔,质淡,脉濡滑无力,肺脾痰湿有泄化之机,治再前法,温化平喘,而涤顽痰。
炙麻黄9克 制附子9克 细辛4.5克 干姜3克 五味子3克 制半夏9克 茯苓9克 炙苏子12克 杏仁9克 炒白芥子9克 炒莱菔子9克 炒皂荚子9克
【按语】
张仲景作麻黄附子细辛汤,以治少阴伤寒,意在鼓荡阳气,托邪外达,为元阳衰微,不能祛邪达表者立法。叶天士制青蒿鳖甲汤,治少阴温病,意在滋生阴分,清透温邪,为肾水素亏,阴虚不能作汗者设想。两者立法虽异,其为扶正达邪则一也。盖伤寒伤人之阳,温病伤人之阴,以其证因有异,故立法亦迥然有别耳。
王肯堂《证治准绳》爰用本方,移治肾脏发咳,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎之例,可谓源头悟彻;张石顽《医通》以本方治大寒犯肾,暴哑声不出,卒然咽痛……脉弦紧或数疾无伦者,亦无非取其温经散寒之功耳。