麻黄附子细辛汤临床心得体会应用经验

2021年10月30日00:20:09 发表评论 4 views

上次讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候,病机分析,从病机来看是阳虚外感风寒,有的简要称为表里俱寒,所以从治法来讲,方的功用是助阳解表,这是个基础方。是体现了针对基础病,一种基本结构,这方麻黄、附子、细辛,当然谁做君药,这讨论过,有的你表里俱寒,麻黄附子联合起来做,这个我还是主张麻黄附子联合做君,但有的说这是解表剂,这都有道里,我们主要体会它的精神,麻黄附子如果联合做君,那细辛就做臣,体现出类似于一辅二主的特点。一个臣药为两个君药服务。麻黄还是有这种发散风寒,你外感风寒嘛,你不管是外感风寒之邪,或者大寒犯肾,这它都要外来之寒,温必兼散,用麻黄发散风寒,附子温阳,温肾助阳;细辛既能助麻黄发散,又能助附子温肾,细辛说它起发肾气,起发肾气和一般温阳概念不同,有温肾作用,同时鼓舞肾阳上达。那肾阳是人体一身阳气的发源,五脏六腑之阳,非此不能发,从五脏的阳气直到体表的阳,都以肾阳为发源。
君药
臣药
佐药
麻黄
附子
细辛
所以过去说,胃阳之气究竟来自于哪里?都有不同说法,说胃出下焦,这个好理解。胃出下焦,全身热力来源在于下焦的肾阳,元阳。肾阳所以叫元阳。肾藏精,内寓元阴元阳。有的说营卫同出中焦,那胃阳之气要出于中焦了。《内经》还说,“卫出上焦”。卫出下焦、中焦、上焦全有,究竟出于哪里?实际上是三种提法所针对的意思不同,它有一个物质基础的来源,说卫气、营卫物质基础来源,有个热力来源,热量,热力来源,有个输布、发散到体表,有个输布途径。细辛呢,由下可以鼓舞肾气,所以说它起发肾气。古人说,鼓舞肾阳上达,成为全身热力来源之处,它有个布散。肺呢,又是一个主宣发,使阳气阴精输布到体表,有能使得向上的热力通过宣布到体表,那体表的卫阳之企,这热力来源。所以细辛在这里能够助附子起发肾气,助麻黄发散表寒,这是这个方的一个基本结构。麻黄附子联合是这个方基本结构。解除表里俱寒。
这是我们横向来看,外有风寒,内有肾阳不足,表里同病,所以表里同治。那治疗暴哑,刚才说主治的第二条,暴哑,那实际上是把这种表里同治的方式异病同治,从治法是转过来,变成上下同治,本来原书《伤寒论》里,是反映了表里同治之方,把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾,又闭肺窍,麻黄可以开宣肺气,有助于畅通肺窍。附子呢,温肾,温肾祛内寒,可以解决大寒犯肾。内寒的因素,温阳祛寒,细辛两相兼顾,它的发散助麻黄通窍,它起发肾气,助附子祛内寒,有成为一个上下同治之方。异病同治,用药本来横向的表里同治,立起来称为上下同治。
用这个方也能治水肿,包括像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和,轻证,比较缓和,麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿,也是立起来上下同治,肺肾同病,寒邪引起肺气不宣,水道不通,泛滥,肾阳不足,不能温阳化气,水湿潴留,那你既可以用麻黄来开宣肺气,畅通水道,又用附子来温肾阳,助阳化气,细辛既能助麻黄开宣,又能温散水气,又助附子温肾阳,起发肾气,所以一方治多病。
这个方是临床很常用的。应该有它一定的地位,现在当二类方,有的医生很喜欢用这个方。成都有一位挺有名的中医院院长,用这方用得很好。我们学生跟他实习,他这方加减化裁治很多病,大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医,别人都喊他,比如说擅长用甘露消毒丹的,就喊他甘消老师。因为像夏季湿热重时,他一方都在这个变化了,所以这个方是用得很多的。
一般我们使用附子,刚才课间谈到附子,喜欢和芍药同用,比较安全。现在附子加工的比较好了,但是有的附子用量可以增大,用的较大,和芍药同用,一般不会有什么副作用。附子量增大,芍药量也增大;附子量越大,芍药量也增到它的三分之二左右,甚至于跟它差不多。
证治要点
恶寒重,发热轻,神疲欲寐,脉沉
恶寒重,发热轻,因为表里俱寒,神疲欲寐,脉沉。这里写神疲欲寐,当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐,但欲寐,程度有不同。典型的四逆汤证那种心肾阳虚,一般来说,用这个方的时候,心肾阳虚来相比四逆汤证轻一点。
使用注意
如果少阴心肾阳虚比较突出,既使感有一些表寒,表里俱寒,那还是要照顾到温里,避免阳气浮越,所以这一条就补充这个了。如果它加重,心肾阳虚重了,标志是四肢厥冷,很冷,下利清谷,脾肾阳虚。而且脉不仅仅是沉,脉微欲绝。这个时候要回阳救逆,先温其里,后攻其表。一般情况先治表,但遇到像阳气浮越要脱,那你先要回阳救逆,如果再行散的话,加重阳虚欲脱,阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。
随证加减
阳虚又见气虚甚者,加黄耆、人参。
兼咳嗽者,加半夏、杏仁。
兼湿滞经络,加苍朮、独活。
阳虚又见气虚甚者,加黄耆、人参。这个是多见的情况。在《伤寒论》时代,气候很冷,非常强调阳,温阳气,化津液。益气的运用,宋以后用的更多,所以后来的,包括后面要讲的再造散这类,都是不仅用附子,还要加参、耆。为什么呢?既然内在阳虚,内生之寒温必兼补,要温补结合。虽然有外来之寒,麻黄、附子相配,外来之寒,温必兼散,但是心肾阳虚是很重要的一个方面,这里寒要温补结合。所以多加黄耆、人参。
这类证兼咳嗽,肺气不宣,可以结合化痰降逆,半夏、杏仁一类的。
湿阻经络,那就是说,既有阳虚,又感受外寒,外寒风寒又夹湿,反应出外来风寒湿,一般来说,会引发痹证,要注意除湿止痛。既要散风寒,又要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。