麻黄附子细辛汤 小青龙汤医案

2021年10月30日00:20:02 发表评论 3 views

小青龙汤治过敏性鼻炎
李某,女,44岁。2011年9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”,近几年呈全年性发作,于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕,鼻塞、咽干,时有咽痒、咳嗽,晚上气喘、痰鸣。纳食尚可,大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗,术后精神欠佳。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细弦缓。证属寒饮停肺,治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。处方:生麻黄5g,桂枝6g,干姜3g,细辛3g,五味子6g,生白芍10g,射干10g,吴茱萸3g,生甘草3g。7剂,水冲服(用免煎中药),每日1剂,2次分服。
2011年9月7日二诊:药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻,晚上痰喘渐平,周身舒服许多,鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮,祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。处方:生麻黄5g,细辛3g,制附子6g,干姜3g,五味子6g,僵蚕10g,蝉蜕6g,葶苈子10g,辛夷6g,炙甘草3g。10剂,水冲服,每剂分2次服,每日服3次。
2011年9月14日三诊:诸症已愈,偶有咽痒,精神好转,尚有疲乏感。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤合理中汤加减。处方:党参10g,生白术10g,茯苓10g,干姜3g,细辛3g,五味子6g,葶苈子10g,炙甘草3g。14剂,水冲服,每日1剂,2次分服。
按:治疗过敏性鼻炎,小青龙汤和麻黄附子细辛汤为笔者常用的两张方剂。理论上讲,小青龙汤治疗太阳病,麻黄附子细辛汤治疗太阳、少阴合病,二方证鉴别不难。但在实际应用中,当二方证临床表现包括舌象、脉象不典型时,鉴别是有一定难度的。何况,临床加减中,小青龙汤常可加附子,麻黄附子细辛汤常加用干姜、细辛、五味子。笔者在使用麻黄附子细辛汤时,也常以桂枝、芍药易方中麻黄。证有常与变,方有加与减,这样使得临证选方具有了一定的难度。笔者临证体会,当二方证表现不典型而选方出现困难时,通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减,伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减,疗效较好。本案中,前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳,次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳。加用射干取其利咽,加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒,加用葶苈子取其泻饮,加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。诸症缓解后,治从脾胃收功,也属笔者常用方法之一。
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛组成,具有助阳解表之功。用治平素阳虚又外感风寒之证。笔者临证用于治疗小儿肺系病证,每能应手取效,兹举验案如下。
1过敏性鼻炎
李某,男,7岁,1998年5月17日初诊。患儿有过敏性鼻炎史3年,经常遇冷风打喷嚏,流清涕,鼻塞,曾用中西药治疗未效,近日着凉症状加重。诊见:形瘦,面色(白光)白,舌淡、苔薄白,脉沉紧。询知患儿平素怕冷,手足发凉,纳差,时常腹痛,大便不成形。证属阳虚外感,肺窍失和,予麻黄附子细辛汤加味。处方:麻黄、炙甘草、细辛各5g,熟附子3g,黄芪15g,蝉蜕6g,茯苓12g,防风、大枣各10g。每天1剂,水煎分3次温服。5月20日二诊:服药2剂,即感鼻炎症状明显减轻,原方续进5剂,症状消失,且面色转红润,怕冷感减轻,胃纳好转,大便成形,舌质转红润,苔薄。嘱间断服香砂养胃丸、附子理中丸月余。1年后随访,未见复发。
按:过敏性鼻炎,以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜乌、附、干姜之属”。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体,复外感寒冷所致,切合麻黄附子细辛汤主治,故3年之疾获愈。
3支气管哮喘
王某,男,8岁,1999年12月18日初诊。患儿有支气管哮喘病史3年余,咳嗽气喘反复发作,每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。面色少华,毛发细软,形体瘦弱,食欲不振,小便频且常有遗尿。近日感寒诱发,咳嗽频频,气喘,喉中痰鸣,时而咯出少量夹有泡沫稀痰,伴鼻塞,流清涕,打喷嚏,舌淡、苔白滑,脉浮紧。查:两肺满布喘鸣音,心率92次/分,律齐,无杂音。血常规示:WBC8.2109/L,Hb110g/L,N0.54,L0.37,E0.08,M0.01,RBC4.01012/L,X线胸透示:两肺纹理增多紊乱,未见片状阴影。诊为哮喘发作(寒喘型),治以温肺化饮,止咳定喘。处方:射干、地龙、麻黄各5g,熟附子6g,大黄、蝉蜕、细辛各3g,黄芪10g。3剂,每天1剂,水煎服。12月20日二诊:服上药1剂,喘憋咳嗽缓解,呼吸平稳,肺部听诊呼吸音粗,仍可闻及哮鸣音,深呼吸时明显。活动及稍劳累则出现喘憋。守方去大黄加丹参10g,桃仁5g,续服3剂。12月24日三诊:喘咳缓解,听诊肺部哮鸣音消失,呼吸音稍粗,X线胸透示肺纹理稍紊乱。血常规示:E0.03,余指标基本同前。后用柴胡桂枝汤加减,以和解表里,调和营卫,温肾健脾活血,调治半年停药。随访1年,未再复发。
按:本例哮喘反复发作,遇寒凉及食生冷而易发,且平素小便频时有遗尿、面色少华等,均为阳虚之征。又伴鼻塞,流清涕,为寒邪束肺,肺窍失和所致。综析脉证,为阳虚外感,内伏寒痰随气而升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪,使肺气得宣;熟附子温少阴之里,以补阳气之不足;细辛通彻表里,内散少阴寒邪,外解大阳之表,且温肺化饮,止咳平喘;黄芪补益脾肺之气,扶正祛邪;蝉蜕、地龙解痉平喘;射干开结消痰,善治痰鸣气喘;大黄苦寒,通腑降浊,以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功,使痰消气顺,气道畅通,咳喘得解。
麻黄附子细辛汤,出自张仲景《伤寒论》,由麻黄2两、细辛2两、炮附子l枚组成,主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”之“太少两感证”,有温经散寒、助阳解表之功,后世以之为治疗阳虚外感之方。笔者在临床中,针对阳虚外感的病因病机,遵仲景之法,随证加减治疗阳虚感寒的各种病症,获得显著效果。现举验案数例,以飨同道。
1 过敏性鼻炎
女,35岁。2005一05—03初诊。患者素体虚弱,患过敏性鼻炎近10年,近年来每日晨起则突发鼻痒、流涕、喷嚏不休,长期门诊中西医治疗,可间歇控制症状,稍遇风寒或油烟刺激即会诱发或加重病情。诊见:神疲乏力,形体消瘦,面白无华,畏寒,四末不温,鼻涕清,纳可眠差,大便溏,夜尿多,舌淡边有齿痕,苔白稍润,脉细沉。脉证合参:证属素体阳虚,卫外失司,风寒侵袭留滞鼻窍,治以温阳解表,散寒祛风,宣通鼻窍,佐以培土生金固窍。处方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄、蝉蜕、苍耳子、辛夷花、防风各10 g,熟附子15 g(先),细辛5 g,补骨脂20 g,炒白术30 g,黄芪30 g,生甘草5g,生姜6片。3剂后晨起鼻痒、喷嚏症状明显减轻,续服12剂后已无晨起喷嚏、流清涕,精神疲倦及畏寒肢冷等其它症状亦明显好转。以后嘱患者每周进服3剂,随访6个月后无复发。