麻黄附子细辛汤 JT叔叔『伤寒杂病论慢慢教』(五)

2021年10月30日00:20:00 发表评论 2 views

麻附辛的药物结构
那再来我们看这个麻黄附子细辛汤:
少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。
【麻黄附子细辛汤方】
麻黄二两 附子一枚,炮去皮,破八片 细辛二两
右三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
文写说:「少阴病始得之」,刚刚开始进入少阴病的时候,「反发热」,这个人反而发起烧来了。
一个人刚得少阴病,理论上是烧不太起来的──当然也有例外,因为真武汤、四逆汤也是标准的少阴病,但是它是烧得起来的──所以我这个说法是有点瑕疵的。
简单来说呀,张仲景这个辨证点,在临床上并不好用。
那么它说「脉沉者」,如果你遇到少阴病的麻黄附子细辛汤证,你把他这个脉,通常那个人的脉就是比正常的情况再更沉一些、更弱一些。那如果你要说开麻附辛有什么「确定的脉象」,好像也不太有耶:尺脉大浮的,有;尺脉大沉、大弱的,也有。所以尺脉比正常人沉或者浮,感冒的分类,大概都算到少阴,常常是开麻附辛或或者是真武汤,这是一点。
以麻黄附子细辛汤的方剂结构来讲的话,麻黄是外发的,附子是补阳的,那细辛,在这边我们可以说细辛是「通经驱寒」的药。身体里面哪里有水,而水里头有寒气,细辛就可以把这个寒气逼散。
与水气相关的经,一个是少阴经吧,一个是太阳经,但是我们通常也不会拿细辛作太阳经引经药,一般是用它来作少阴经引经药,就好像连属着往里的附子跟往外的麻黄,当做一个桥梁。少阴经走到最表面的时候,那个地方就可以用麻黄把邪气推出去了。在里面的时候,要用附子补阳,细辛就好像负责把附子补了阳气之后,但是那邪气、寒气还没有办法构到外面让麻黄推出去的话,中间那一段交给细辛。一般经方临床医家是这样看待细辛的。
那当然细辛在《神农本草经》的功能是什么?「通九窍」,对不对?所以后来麻黄附子细辛汤等也于是我们中国人「通九窍」的专病专方啰;这个另外再说。
还有一点就是,麻黄附子细辛汤呢,是一个我们今天临床非常好「滥用」的方子,好像有一个大陆什么地方的江湖传说,某位医生,几乎不管什么病人来,都开麻附辛,谁吃了也都有好。他就只是把脉,觉得这个人尺脉虚,就开麻附辛,就这样。
这样的开法,你觉得有没有道理?今天的人感冒,的确有很多人,乍看是太阳病,但其实也是可以用麻附辛的。比如说,有两种状况我们是感冒不分经,直接用麻附辛的:
第一种,就是一感冒,什么症状都没有,就只是流清鼻涕,那马上吃麻附辛,阳气就通上来了,你就不一定要用桂枝汤或麻黄汤。
然后另外一种,就是一感冒的当下,立刻就腰酸腰痛、一感冒腰就直不起来的,那也是直攻少阴的,那种情况下用麻附辛效果都不错。
还有一种看法是:如果照张仲景的讲法,这个人是「发热而脉沉」,发热,是一个人的身体亢奋、紧张,脉沉是这个人血压掉下来了,心、肾都衰弱了。你可以说在这个药物组里面,附子是一个可以「强心、强肾」但是会「降血压」的药,病人在这种情况下,如果你直接只开附子好不好?不一定行,那个人的血压不能更低了。而麻黄是发邪气,对心肾不太好,但是是「升血压」的药,所以这两个东西正好又是一个翘翘板,针对这个脉证来讲,「反发热.脉沉」这个状态,麻黄、附子同用是有意义的;大概是这样的思路。
像〈太阳篇〉的麻黄汤这个方子,有人就说,麻黄汤其实是一个「大寒药」,是「寒到你出汗」,这个说法是一个象征性的讲法,但是从药性这个面向而言,我觉得这个象征性的讲法是很有道理的。
咳嗽气喘之类的病,也有开麻附辛的时候;因为它也是一个调血压的方子。高血压我们不太用麻附辛,但是低血压我们常用麻附辛。而「低血压」的这种说法,也牵涉到嗜睡症(少阴病『但欲寐』嘛),通常是用麻附辛的。
麻附辛与扁桃腺的发炎
另外,一感冒立刻就扁桃腺发炎的,我觉得麻附辛也是可以用的主轴。
我们喉咙痛,也是有实热的喉咙痛的,像麻杏甘石汤证、银翘散证……那都是有实热的,怎么知道有实热?右寸,上焦的脉,跳得比平常有力、凶猛,就知道是有实热的。那个不属于少阴的守备范围,你要算温病也可以。
麻杏甘石汤证那种实热的喉咙痛先姑且不论,当人在得阴证、尤其是少阴病的时候,扁桃腺烂掉是常有的事情,这个阴证,把脉的时候,脉是沉细的,可是喉咙痛得不得了,人的三阴经都有走到喉咙这边,肝经、脾经、肾经在支撑人的喉咙,而最关系到扁桃腺的,是少阴肾经。
当少阴肾经受了邪气的时候,支持扁桃腺活下去的生命能就会被切断;一旦扁桃腺的生命能被被断电了,它就失去抵抗力、细菌就乱繁殖一通了。所以扁桃腺烂掉、痛得要死,你以为是实热、发炎,但其实很有可能是少阴经被断电了,这样当然是要用疏通少阴经的药来治疗它。
所以,如果你的扁桃腺痛得不得了,而你的脉又是偏比较沉细的,我们要想到从少阴治:这是一个阴证,要用阳药。
当然,也可以用一点点寒凉药来反佐,像上礼拜有讲到「附辛芩连汤」,是不是?那个方也是可以用的。没有麻黄也没关系,至少治得到这个喉咙的扁桃腺。少阴病刚发作、刚喉咙痛的时候,可以用附子、细辛加一点黄芩、黄连来治疗,这是一种做法。
效果好不好呢?这就要看各位够不够警觉了。一开始痛的那个当下就马上把脉确认,立刻吃药,就会很有效,喉咙一觉得刺痛,就马上配麻黄附子细辛汤吃,通常还蛮有效的。
关于麻黄附子细辛汤,有一点大家要记得:
张仲景写的是麻黄二、细辛二、附子一枚,附子一枚大概有汉代的三到四两重。所以,我认为麻附辛比较好用的用量,是附子放得比麻黄、细辛多。而我们一般外面买的麻黄附子细辛汤,多半是「麻黄二、细辛二、附子一」那种比例,那种麻附辛有没有用呢?常常也是有用的。可是当它没有效的时候,你就会发现:附子加量之后,就变得有效了。
所以,麻附辛,到底来讲,我觉得「附子出头」比较有用,你就当作这个年头附子质量已经下降了,麻黄跟细辛都是有些伤元气的药,质量都不会下降。所以附子放多,我觉得比较能够确保它的疗效。不然得少阴病,吃了药,这个人反而虚掉,就没有意思了。
一般买得到的科学中药「麻黄二、细辛二、附子一」的麻黄附子细辛汤,治疗「爱困」、「小便尿不出来」的有办法,治疗「喉咙痛」的少阴比较会失手。因为小便尿不出来,光是靠麻黄就可以发得动,可是,喉咙、扁桃腺烂掉,这是这个区块能量不足,必须要以补阳药为主才行,所以附子一定要出头。麻黄一、细辛一、附子二,这样下去的话感觉比较有到,或者是麻黄二、细辛二、附子三,无论如何附子要它出头,这样才能确保它该有的疗效。如果你随便路上买一罐麻黄附子细辛汤想要治疗少阴病的喉咙痛,那通常是没什么效果,反而坏了这个方子的名声。
里头加点黄芩、黄连来反佐可不可以?可以啊。那,要不要去买黄芩、黄连这两种单味药?不必啦。家里如果有葛根芩连汤的话,挖一点来用就好了。反正只需要加一点点在里面,所以,「附子加量的」麻附辛汤两克、葛根芩连汤一克,半个钟头、一个钟头就吃一次,像打点滴一样,如果你的扁桃腺还没有真的烂掉、死透,那差不多在四个钟头里,这个喉咙痛会缓解、然后消失。
但是,如果你不能把握住「在第一时间(四个钟头内)把它修复」的话,扁桃腺烂开了,就比较难修了。之后在〈少阴篇〉里有好些方子是治疗喉咙痛的,但是,无论那些方子再怎么好用,你还是要先把少阴病医好,才能够用这些方子。不然,少阴病本身没有好,要光是单治一个喉咙痛、扁桃腺,这没办法。
「通经的」麻附辛与「通窍的」麻附辛
我们讲到麻黄附子细辛汤,专对这个那个的讲了一大堆,可是〈少阴篇〉里的麻黄附子细辛汤或者是麻黄附子甘草汤,还是有它相当暧昧的地方。
怎么讲呢?
我们在临床上面,同学可能自己都有经验到,就是:「临时家里面没有麻附辛啊,那不然吃真武汤看看好了。」啊?结果也吃好了,就算了。
这样,就不知道这个方,到底有没有存在的意义了啊!这样子的事情,还是让人有点尴尬。
当然,你说扁桃腺立刻就开始刺痛的那种,你立刻吃麻附辛,那还是麻附辛有效,真武汤就给你慢慢摸着,也会好转,药效也比较「稳」,但没那么快速地有效。跟少阴经那一条经有关系的,还是麻附辛有效。
「跟少阴经特别有关系」的这个说法,也让医家在注解麻附辛汤的时候,会说这个汤是治少阴经病,或者是治「太少两感」,太阳才刚陷进少阴,还有一半牵连在表,一半牵连在里。
如果你把脉的话,一个人刚太阳病感冒的时候,你会把到脉浮,对不对?可是你要去买桂枝汤的时候再确认一下:「咦?脉已经沈下去了?」这种时候,麻附辛是蛮有用的,太阳牵到少阴。
麻附辛呢,在临床上还有一个情况,之前也讲过这个故事:你一感冒什么症状都没有,就是尿不出来。而这个尿不出来「并不会让你很清楚地觉得小便淋涩」──如果是尿道发炎的,是另外的医法──而是,好比你在办公室上班,莫名其妙地发觉:「为什么上午十点到现在下班时间已经晚上六点了,我都没有跑过一次厕所?」这种往往是麻附辛,当然,后面会讲的「麻黄附子甘草汤」也会有用。
这种麻附辛或麻附甘的少阴病,其实如果那个人立刻就到西医院去检查的话,可能会说你是急性肾炎或什么东西。但我们不管它什么急性肾炎,这个东西是少阴初感,立刻发生,立刻就把它医好。
因为麻附辛或者是麻附甘哦,都有关系到邪气干涉到肾脏的泌尿机能,其实,标准的少阴病在处理的「肾脏」比较是「内分泌」的部分;而关系到肾脏「泌尿」的部分,往往是太阳病,或所谓的「太少之间」:太阳、少阴之间的那种病。
像是肾脏忽然绞痛了,那也是麻附辛可以医的。
那么,麻附辛的尿不通,固然可以有肾脏炎小便涩的感觉,但一般来讲,就是没有尿液为主。
我说少阴病刚开始的时候,征兆都不明显。比如说真武汤证刚来的时候,只是觉得「我今天没什么干劲」,就只是这样子而已。麻附辛刚来的时候,可能那个人的感觉就是「我今天鼻子一整天都不太通」、「我今天一整天怎么都没有尿尿」,只到这种感觉。你说他水肿了吗?又还没有。但吃了麻附辛之后,就突然一直跑厕所,尿尿都来了,这样的一种病的型态。
这是不是最标准的少阴病呢?不是。少阴病本身牵涉得比较广,麻附辛或是后面的麻附甘,这两个方子,在条文上、或实际临床,都不牵涉到下利。同学要记得:如果下利了,可能要往真武汤去想;若是「下利清谷」,那就要用到四逆汤,白通汤也有可能用到。所以一旦有肚子痛,拉肚子的时候,那就要用到〈少阴〉别的方去了,已经超过了麻附辛结构的守备范围了。
麻附辛,它通鼻涕、通尿,就「通九窍」的效果来讲的话,鼻子的清鼻涕类的,也是麻附辛,那细辛本来就是温经驱寒的药。
另外,比如说男科,男人有「不射精症」,那这个病也是麻黄、附子两味药,去调他的自律神经;而细辛是通窍药,所以这个方子会有效,这也是「通九窍」之意。
那女人呢,好比说月经塞住了,所谓的「经闭」,那也是用麻附辛。那么如果你说麻附辛吃了有什么作用?有研究是说,它吃下去等于女性的什么荷尔蒙的作用。那关于这个,我们现在不说。
那接下来,我们讲一些临床上「没什么辨证点」的,比如说,坐骨神经痛,麻附辛合芍药甘草汤也是常用的结构。只是,到底坐骨神经痛你是要用麻附辛?阳和汤?还是当归四逆?你还是得抓一下主证哦,但如果没有主证可以抓,那开药就凭直觉了。
细辛的钻通跟驱寒的机能,我们刚说了坐骨神经啦;那如果是有人得了带状疱疹,那个疹可能好了,可是残留在神经上面还有痛点,就一直继续痛着。那种就是要用麻附辛把它推出去的。
以调体质来讲,一个人皮肤的颜色比较晦暗,人钝钝的,感觉行动不太平衡,然后皮肤又有些粗糙麻木,好像皮肤没啥知觉;像这种皮肤钝钝、人钝钝的这种病,那也是用麻附辛通窍的。
当然各种鼻子的病的通用打法,大概麻附辛都会挂在里面的,因为它是通窍比较好用的结构。
火神派的医案里面怎么用麻附辛啊?很多是用在这个人受了寒之后,忽然瞎掉、忽然聋掉、忽然哑掉,或者是吹了冷风牙痛,那这一类九窍受风寒塞住的,都是用麻附辛通出去,这样子还蛮好分辨的。
那九窍一起受风或七窍一起受风呢?那也有人的病,是眼睛鼻子耳朵全部一起在发痒,那七窍一齐发痒,都是用麻附辛。
这些都参考辨证点啦,它本身张仲景给的辨证点,就是治感冒而已。
那刚刚讲到牙龈出血、甚至牙痛,有时也是可以用麻附辛驱寒的。这样子的一个疾病框架,我们知道一下。
头痛有没有用到麻附辛的啊?麻附辛的头痛跟吴茱萸汤的头痛不一样,吴茱萸汤的头痛是痛到你烦、痛到你恶心、痛到你想撞墙,但你真要说那有多痛?有可能并没有非常痛,只是你受不了而已。
那麻附辛的头痛,所谓「少阴经头痛」,是冷气钻到脑里头,一般中医说「脑冷」,脑子冷的症状是什么?是「头痛如劈」,就是那个痛并不会让你烦,可是剧痛来的时候痛到你吓一大跳的那种程度。
那种的程度是用麻附辛,赶快把脑子里面的寒气逼出去。那你说脑也好、肾也好、腰也好,其实在某个程度来讲是连属的。
那如果一个人腰痛,他的腰痛是「不能转身」的那一种,那这个是用麻附辛,把寒气给逼出去。若要加味,就加点川乌啦、加点干姜跟延胡索。
当然在用法上这也不是很标准的麻附辛汤证,是推扩用法。刚才是以「腰痛」在当主轴来说,如果不是腰,而是手脚、肩膀有扯痛感,那还是当归四逆汤有效的时候多些。
那一个人常常身体发冷,这身体发冷的人,皮肤都是微微浮肿的,一个人怕冷而肾功能很低落,这个也是麻附辛可以医哦。麻附辛因为它本身是一个比较偏「急性」肾脏病会有的汤证,那如果那个人有水肿的状态,临床我们也可以加到知母的。

至于说,如果临床上要讲到麻附辛另外一个层次的推扩用法的话,那以后再教。以后讲到痰饮跟水肿病的时候,有一个方子是「桂枝去芍药汤加麻附辛」,那个在日本古方派的世界,被认为是很不可理解、但可以打癌症的药。教到的时候我们再来讲那个方,我们现在先知道到这样就好了。