胡希恕麻黄附子细辛汤

2021年10月30日00:19:50 发表评论

一、麻黄附子细辛汤谈
麻黄附子细辛汤中由麻黄、细辛、炮附子三味药组成,麻黄发汗解表,附子温里助阳,细辛温化寒饮,既助麻黄解表,又配合附子逐里之寒饮。本方具有助阳解表、温里寒饮之功效,组方严谨,众多医家对此独具慧眼,颇多发挥。
已故经方大师胡希恕先生曾用本方治疗一女性哮喘患者:白天无咳喘,但有鼻塞流涕,头痛、口干不思饮,背恶寒,但欲寐,晚上喘息胸闷,喉中痰鸣,吐少量白痰,便干,脉沉细,苔白根腻,变态反应检查对尘土、螨虫、花生、大豆等八种物质过敏,他医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减服汤剂38剂不效。经胡老辨证为少阴表证夹饮,与麻黄附子细辛汤3剂(麻黄6g,细辛6g,炮附子6g),诸症大减,又继续服药2月余,诸症消失,经追访3年未见复发。胡希恕先生率先提出少阴病当属表证的观点,是他通过长期学习《伤寒论》及临床体验而得出的结论。《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者发于阳,无热恶寒者发于阴。”日人山田宗俊认为该条是辨别太阳表证与少阴表证的重要条文,他说:“所谓阴阳二字,指其人因有寒热虚实之殊,而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒……其发于阳之始谓之太阳;发于阴之始谓之少阴。”所以,当机体出现发热恶寒者为在表的阳证,亦即太阳病,当机体出现不发热而恶寒者为在表的阴证,与太阳病相对应的理应是少阴病。清末伤寒名家陆渊雷认为:“麻黄附子细辛汤当用于正气虚弱,且有外感表证。”藤平建患感冒咳嗽久治不愈,用小青龙汤不效,后经仔细辨证是麻黄附子细辛汤证,用后不久即愈。已故北京名医岳美中先生在菏泽行医期间,曾治一中年男子,秋天遇风寒,全身发冷,恶寒较明显,诊其脉沉细,他医处方治之疗效不佳,经岳老用麻黄附子细辛汤半剂而效。卫生部中日友好医院冯世纶老师曾治一青年咳嗽2月,服中药数剂不效,诊时症见恶寒无汗,鼻塞头痛,咽干不思饮,切其脉弦,苔白润,冯老师诊为少阴夹饮之咳,用麻黄附子细辛汤仅服1剂而解。湖北中医学院王悟川老师认为:“少阴表证,所以脉沉者,因少阴阳虚,无力鼓动气血达表抗邪,故用温经扶阳达表散邪之麻黄附子细辛汤治之”。山西已故名老中医门纯德先生认为:“麻黄附子细辛汤为少阴表证。”他曾用麻黄附子细辛汤治愈1例感冒重症及1例小儿病毒性肺炎危症患儿。
从以上医家的精辟论述及临证心得,可以得知麻黄附子细辛汤当属少阴病无疑。笔者在冯世伦老师的指导下,曾用麻黄附子细辛汤治疗1例额窦炎患者,取得了较好的效果。患者患额窦炎3年,曾用中西医治疗效果不佳,近日感冒后额窦炎复发,头痛欲裂(前额部明显),恶风寒,经常鼻流清涕,手足冷,不欲饮,脉沉细,辨证为少阴夹饮表证,用麻黄附子细辛汤加减治之:麻黄8g,炮附子10g,辽细辛6g,苍术15g,生苡仁15g,败酱草15g。服3剂后症状大减,又继服6剂,感冒及额窦炎复发次数明显减少。随后又根据症状不定期服用汤药数剂,现病情稳定。
现代医学研究认为麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化的作用,可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、脊髓空洞病,过敏性鼻炎、百日咳、无汗征、低血压、重症肌无力、疲劳综合征、心动过缓、坐骨神经痛、压痛等病,但须注意,辨证属外寒里饮者,凡证见发热或不发热、恶寒倦怠、脉沉细或浮紧等均有运用麻黄附子细辛汤的机会。《伤寒论》第128条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”主要是辨清为少阴病夹饮之外寒里饮证。麻黄附子细辛汤的临床运用不胜枚举,要想正确运用麻黄附子细辛汤方,最重要的是我们在认真学习研究《伤寒论》的同时,要在临床当中仔细去体验,方能使本方发挥应有的治疗效果。
二、运用麻黄附子细辛汤的思维方法
《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳,少阴两感证的高效方。原书谓,“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰,“麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子强心,细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,“工欲善其事,必先利其器”。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以其抛砖引玉。
1.方证对应法
方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人行瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初怀疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3―4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院15--30天,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。
《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦思睡等症状渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
2.病机推求法
《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机,即在尽可能详尽地审查病症,完整的占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于谴选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:服药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,“您寄给我的处方,我爱人服用后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”,故为偏激的美誉,但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机,犹如盲子夜行。
3.体质辨证法
人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅此1剂,诸恙霍然。
回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是“火神菩萨”声明鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完1剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方,偾事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记于此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊
三、麻黄附子细辛汤
此方是阳药治疗阴病,郑钦安提及的阴证依据 :
1.少神或无神。 2.喜卧懒言,四肢困乏无力,或踡卧恶寒,两足常冷。3.不耐劳烦,小劳则汗出。 4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。 5.语声低弱。6.唇色青淡或青黑。 7.痛喜揉按。8.满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。9.女子白带清淡而冷,不臭不黏。10.饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。11.小便清长,大便通利。12.面白舌淡,即苔色黄也定多润滑。 13.脉微或浮大而空。
扼要地说,突出在一个“神”字,凡是“起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神”,即是阳气虚衰的阴证 。
从三样药来分析看呢,用麻黄,辛温发热,能够表散风寒,能够开宣肺气;用附子,能够壮元阳,补命火,它能够收逐深陷的寒邪;用细辛,能够走经窜络,我们称其为,细辛为“胎原始”,它能够入髓透骨,能够启闭开窍,它既可以助麻黄用于表散风寒,能够开通上焦的清窍,还有助于附子去温暖命门,去拨动肾中机窍。所以麻黄附子细辛汤这个方,它具有极其强大的宣肺散寒,温通肺阳,开窍启闭的功力。那么用来治疗什么呢?可以用来治疗寒邪困阻肾阳,窒塞清窍而引起的疾病。往往能够起到极铁的疗效。治疗暴聋,暴哑,暴盲,制附片75克(当然制附片一定要先煎两小时,要去其麻,要煎熟,煎透,由于它如果没有煎熟,煎好,会含有乌头碱),麻黄15克,辽细辛15克,生姜60克。它都有一个前因,就是都为寒邪所伤。它有一个前因。寒为阴邪,它最能损伤人体的阳气,重寒,大寒这样侵袭人往往能够长驱直入,直中三阴。一旦伤太阴,就会出现吐,逆;伤厥阴,就能够导致挛痹,寒疝;一旦伤少阴,就可能会出现失音,耳聋,目盲。可能来治疗的时候恶寒已经不明显,但是肯定有中寒病史!!是阴证,往往有少神!!不愿讲话。眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法有云:凡目疾,无外症而暴盲,为寒邪直中少阴,玄府(毛孔)闭塞所致,当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里;麻黄开太阳之表,即是启玄府之闭;细辛直入少阴,托邪外透。
1.过敏性鼻炎,以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜乌、附、干姜之属”。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体,复外感寒冷所致,切合麻黄附子细辛汤主治,故3年之疾获愈。喉源性咳嗽,证属阳虚外感,寒凝肺系,治宜温经散寒,利咽止咳,方以麻黄附子细辛汤加味.哮喘反复发作,遇寒凉及食生冷而易发,且平素小便频时有遗尿、面色少华等,均为阳虚之征。又伴鼻塞,流清涕,为寒邪束肺,肺窍失和所致。综析脉证,为阳虚外感,内伏寒痰随气而升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪,使肺气得宣;熟附子温少阴之里,以补阳气之不足;细辛通彻表里,内散少阴寒邪,外解大阳之表,且温肺化饮,止咳平喘;黄芪补益脾肺之气,扶正祛邪;蝉蜕、地龙解痉平喘;射干开结消痰,善治痰鸣气喘;大黄苦寒,通腑降浊,以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功,使痰消气顺,气道畅通,咳喘得解。
2.笔者用兰友明医师经验方麻黄附子细辛酊治疗冻疮50例,疗效颇好,现介绍如下。
药物与用法 麻黄、附子、细辛各25g,大黄、生姜各20g,桂枝10g,60%酒精500ml。将上药研碎后兑入酒精内密闭浸泡10天,去渣取液备用。治疗时用棉签蘸药液,破溃者涂在患部周围,溃疡面按外科溃疡处理,涂擦患处,每天2次,每次擦药5分钟。经此法治疗50例,治愈48例,好转2例。
病案举例 张某,女,20岁,农民,1990年12月20日就诊。患手足冻疮10年,每年冬寒复发,至春暖方愈。迭经中西药治疗未根治。今冬又发病,手指背、足趾焮肿,瘙痒,锥样痛已20天。患处可见蚕豆大小紫黯斑,但未溃破,诊为冻疮。用麻黄附子细辛酊,外擦患处,每天2次,每次擦药约5分钟,用药3天后,肿痛消,续用1周,瘙痒止而获愈。随访2年,未再复发。
3.肾寒咳嗽,麻辛附子汤合拍
《灵枢经脉篇》云:“肾足少阴之脉……,从肾上贯肝膈,入肺中循喉咙,挟舌本。其支者,从肺出,络心注胸中。”肾寒犯肺,或暴哑,或咽痛,或咳嗽,多卒然而起。业师认为,此为元阳下亏,水冷金寒。因肺与肾属子母之脏,呼吸相应,金水相生,若阳亏于下,寒邪乘虚而入,循经入肺,故发咳嗽,其咳虽在肺而根在肾。其证舌淡苔白,身必恶寒而脉沉弱,痰常清稀而味咸。业师常用麻黄附子细辛汤助火祛寒,使阴寒冰消,以治致病之本;反佐黄芩以清肺降逆;配桔梗开肺升散。验之临床,每收著效。 少阴咽痛 始因受寒起病,恶寒、咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈,恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽,痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,误用苦寒清热,致便阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,少阴虚寒,经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以湿散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。
4.如心动过缓属于心悸范畴 表现为心悸,胸闷乏力,头昏,心率在50次/分以下,脉沉细缓,舌质淡红,苔薄白或白滑,舌底脉络迁曲,用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒,活血通络[3],心动过缓总因阳虚瘀阻而致,而本方意在补火助阳散寒,淫羊藿助附子补肾壮阳,同补心肾之阳,活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全,心律失常,风心病、过敏性休克等
5.起初因受寒而起病,又误服辛凉之剂未效,病经十余日,头痛如劈,热不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗散真阳,正虚阳弱,邪正相争,而成少阴头痛,加味麻黄附子细辛汤治之,以辅正除邪,温经散寒。组成:附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活[2]。治之头痛自愈。
6.麻黄附子细辛汤加减治疗寒湿腰痛
主方:麻黄附子细辛汤加减 方药组成:生麻黄先煎6~10g 制附子10 ~12g 细辛3 ~6g 天花粉20g 生黄芪20g 防风10g 生甘草6g 病人每每活动汗出后觉腰部症状减轻,故自思:活动汗出则阳气流速而达于表,正邪交争,气旺则驱邪外达,故而自觉轻快,若以汗法使病邪由表而散,疗效当佳。《伤寒论》麻黄附子细辛汤中生麻黄辛温入肺与膀胱经,善使太阳之寒邪由表而散;附子大辛大热,归肾经,善散寒止痛,一能鼓舞阳气,以助太阳经发散寒邪,二能补肾阳,使寒气去而阳气自足,阳气足则湿邪亦自蒸化,且能防外邪再次入侵;细辛性辛温,善止痹痛,伍麻黄附子则散寒除湿,助阳力大增;三药合用,一者散寒除湿力宏,二者阳气旺盛,使留于经筋经脉的风寒湿之邪由表而解,邪去正复而不复感,加生黄芪、防风乃仿玉屏风散之意。天花粉现代研究认为有活血化瘀作用,民间以单味药治疗腰痛效果显著,且“久病必瘀”,用之能提高临床疗效,生甘草能缓和三味主药的辛烈之性,邪去而不伤正。诸药合方总以祛寒除湿,温阳固表为务。
7.李可 我从事中医临床45年,在缺医少药的农村,运用自创破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症,并使百余例现代医院已发病危的垂死病人起死回生。方剂组成:附子30克(干60克),炙甘草60克,生力参10-30克(加煎浓汁兑服),山萸净肉60-120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0 .5克(分次冲服)李师一生致力于急危重症的研究,根据他的经验,心衰垂危病人不仅阳绝而且阴也暴脱,《伤寒论》的四逆汤类方虽补阳而救脱不足,张锡纯氏来复汤虽救脱而补阳不足,两方合为一方,不仅可以互补,尤其是破格重用附子、山萸肉后发生了质变,更加入活磁石、生龙牡粉吸纳上下,维系阴阳;麝香开窍醒神,开中有补,如此方可挽垂绝之阳、救暴脱之阴。方中关键是附子非重用不足以奏功,伍以大量炙甘草,一以监制附子之毒使之不至于偾事;一以甘草甘缓之性使姜附逗留于中则温暖之力绵长而扩达于外,使回阳之力持久。组方严谨周全,至稳至当,可放胆使用,李师特别强调“附子为强心主将,其毒性正是起死回生药效之所在”。祝味菊用附子多配伍磁石、枣仁等;吴佩衡大剂量投用附子时,必令久煮3h以上,以口尝不麻舌口为度。
8.受李师治疗的启发,在治疗颈椎病、腰椎病的对症方中,加入麻黄一药,取得了满意的临床疗效。由此联想到古人用以麻黄为主的“古今录验大小续命汤”治疗中风,临床应用13个世纪,实有至理,而现代人久已罕用,实是不知中医汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体,表里同气,表气闭塞则里气逆乱,表气通则里气和。中药有双向调节作用,是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙,并不单在一个“汗”字,麻黄可以通利九窍,宣通脏腑之气。若按照现代中药化学分析来使用中药,岂不是与中医的病理病机南辕北辙?
四、麻黄附子细辛汤治疗头面部疾病
麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论?少阴篇》,为历代医家所重视并在实践中发展。该文列举了声哑并喉舌痛、耳聋、目盲、鼻塞及三叉神经痛等医案,指出因头面为诸阳之会,且清阳出上窍,若寒邪直中少阴或阳虚感寒,导致阳气凝滞不能升腾滋濡,七窍为之闭塞,则声嘶音哑,鼻塞耳鸣,目昏目暗;或头面部诸经脉阳滞寒凝,不通则痛,则头痛不休,咽喉舌痛。而麻黄附子细辛汤具有温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的作用,故对于阳虚感寒引起的头面部疾病有很好的疗效。
麻黄附子细辛汤见于张仲景《伤寒论?少阴篇》第301条,其文曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”为少阴病兼表证而设,治“太少两感”症,功效卓著,为历代医家所重视并在实践中发展。
论文百事通
清张秉成在《成方便读》论此方云:“方中附子以助少阴之阳,温阳救逆,细辛以散少阴之邪,祛风止痛,麻黄以达太阳之表,辛温发散,邪自表而入里者,仍由里而还表,此以表里相通,一理耳”。在临床实践中,治疗范围已不仅仅停留在原来的“少阴外感”的病机上,笔者在使用此方中发现许多头面部疾病用之效佳,特举几例如下:
1 喉舌痛并声哑
男,60岁,症见咽喉舌体疼痛难止,声哑,伴低热,先西药消炎抗病毒治疗,病情未见好转,后转中医治疗,经服用中药清热利咽,声音嘶哑反加重,转我处求治。咽部及扁桃体暗红,无分泌物,舌质暗红,无口渴,二便皆正常,视其面色青晦,舌胖大滑润,苔薄腻, 脉沉细无力。此乃少阴虚寒之体,复感太阳风寒所致,邪气留恋肌表,阳气匮乏,无力振阳祛邪,故低热缠绵;当温阳散寒治之,乃以麻黄附子细辛汤:麻黄5 g,附片10 g(煨,先煎60 min),细辛10 g,冷水煎服2剂。服完2剂后,疼痛缓解,继用2剂后转用温养脾肾之药而安。
按:《张氏医通》云:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起……此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子嘎之,慎不可轻用寒凉之剂”。本病喉舌痛且喑哑难出,从部位看“少阴肾经,上行沿喉咙,挟于舌根两侧”寒邪凝滞少阴经脉,故咽喉舌俱疼而音哑声嘶,本当治寒以热,却用输液抗炎清热利咽等寒凉之品,更抑阳气,犯了虚虚实实之错。故取附子蒸腾阳气,麻黄、细辛发散寒邪,一鼓作气而逐寒外出,声哑得愈。
2 三叉神经痛
女,48岁,自述十余天前因淋雨受寒感右侧头面部呈阵发性抽掣样疼痛,连及右上牙疼痛,牙龈不肿,日发数次,每次持续十余秒,痛止如常人,刷牙洗脸及进食可诱发,痛时刀割样灼痛,项强不能转侧,西医诊断为原发性三叉神经痛,服卡马西平等药效差。转投中医,屡与疏风清热之剂,亦效差。前来就诊时舌质淡嫩,苔白腻水滑,脉沉迟微细,询问知其平时小便多清,四肢欠温,精神欠佳,常鼻塞目眩,嗜睡多眠。此证属少阴阳虚,寒凝经脉,寒性凝滞,闭阻太阳经脉,治当温阳散寒,通络止痛。方用麻黄附子细辛汤加味:麻黄6 g,制附子10 g(先煎30 min),细辛6 g,全蝎10 g,蜈蚣1条,川芎10 g,白芍15 g,炙甘草6 g。服药3剂后头面部痛明显减缓,继服3剂,诸症告愈。
按:本病人平时就有小便清,四肢欠温,此为阳虚之体,而医者考虑其痛如灼,多从风热入手,屡用疏风清热,更易损伤阳气。又复淋雨而受寒,而鼻塞、目眩足证寒邪凝滞、清窍失养、痛极入脑,正如明代医家赵献可所言“有头痛连脑者,此系少阴伤寒,宜用麻黄附子细辛汤”。方中细辛 “气清而不浊,故善降浊气而升清气, 所以治头痛如神(清?陈士铎《本草新编》)”,内助附子,外助麻黄,以温阳散寒,另有全蝎、蜈蚣剔络搜邪、当归活血止痛、白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛,川芎行血中之气、通行十二经,故疗效卓著。
3 鼻病
男,50岁。每逢寒冷季节,则鼻塞、鼻痒、鼻流清涕,久治不愈,甚则不闻香臭。近段时间发作尤甚,感冒不断,喷嚏连连,面色白,气短懒言,形寒肢冷,腰酸腿软,小便余沥,阳痿不举。舌淡苔白,脉沉细。此乃少阴阳虚,卫阳失固,藩篱失守,寒邪深入少阴,正虚不能鼓邪外透。《诸病源候论?鼻病诸候》亦云“其脏有冷,冷随气入于鼻,为鼻鼽”方用麻黄附子细辛汤加味:麻黄10 g,制附片15 g(先煎60 min),细辛6 g,白芷、苍耳子、辛夷各6 g,杜仲15 g,菟丝子15 g,葱白3节,鲜生姜10 g 。4剂后,鼻流清涕、鼻痒、鼻塞感均好转,手足转温。遂按原方减附片为10 g,细辛为3 g,加用黄芪、熟地黄各15 g培本固元,续进6剂,后以补肾温阳剂调补,而鼻病及阳痿均治愈。
按:《秘传证治要诀》曰:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜乌、附、干姜之属”。《灵枢》云“肺气通于鼻”,肺在窍为鼻,且鼻为督脉所过之所,肺肾阳虚寒凝,在上则肺窍不利,鼻塞流涕,在下则会阴二窍不通,小便余沥,阳痿不举。故以附子、杜仲、菟丝子温通肾阳、填补肾精,麻黄、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、葱白宣肺散寒、通窍启闭。
百事通
4 耳聋
女,42岁。因双耳听力障碍2周由他人推荐而来,云洗澡时突然没有热水,坚持洗完后,又用冷水洗衣服,当天下午就出现了鼻塞、流涕、耳鸣,自服生姜煮红糖水后,鼻塞好转,但仍耳鸣,后出现听力减退,在五官科治疗无好转,又服用利肝胆通窍中药,反渐渐声音都听不见了。就诊时,精神差,身体微有疼痛,恶寒。舌淡苔薄白,舌下静脉青紫,脉沉紧。此为寒邪直中太少两经,给予温肾宣肺法,麻黄附子细辛汤加味:麻黄10 g,制附片30 g(先煎2 h,细辛15 g,鲜生姜30 g。两剂后,但见汗出,自觉耳闭如有物堵的感觉好转,头部轻松,又继续服用5剂后,感到听力明显好转,转用附子理中汤调节而愈。
按:肾开窍于耳,如寒邪太重,直中太少两经,肾中阳气为之闭阻,导致寒凝窍闭,肾气不能上通于耳,出现失聪。病人曾用生姜驱寒,仅有小效,故此寒邪非大剂姜附细辛不能除,故用重剂生姜辅助细辛麻黄以驱寒邪,更有附子温阳以推波助澜,达到治疗效果。
5 目盲、目暗
男,45岁,自诉感冒后又不慎落水,时值寒冬,出水后虽服红糖姜水,仍感寒冷彻骨,几天后出现视力模糊,急忙到眼科检查,双眼及眼底未见异常,住院查头颅CT也没有问题,治疗期间配合服用补肾填精类中药,视力越来越差,自觉有黑斑遮住视线。来诊时,精神不振,面色青白相间,舌淡润苔白腻,脉沉细紧,此寒邪直中少阴,阳气郁遏,阴翳乃成。给予麻黄附子细辛汤加味:麻黄15 g,制附片30g(先煎2 h),细辛15 g,鲜生姜60 g。两剂后,汗出,自觉光感增强,再连服6剂后,视力明显恢复。
按:肾藏五脏六腑之精,而皆上注于目而为之精。肾气为寒邪闭阻,五脏六腑之精不能上注于目,则目暗目盲。用附子“益火之源,以消阴翳(《素问?至真要大论》王冰注)”,更得麻黄细辛之助,消阴通窍,且大寒用以重剂,故疗效显著。
总结:头面为诸阳之会。《内经》云“清阳出上窍”。若寒邪直中少阴或阳虚感寒,导致阳气凝滞不能升腾滋濡,七窍为之闭塞,则声嘶音哑,鼻塞耳鸣,目昏目暗;或头面部诸经脉阳滞寒凝,不通则痛,则头痛不休,舌咽喉痛。一闭塞一疼痛,为头面部症状的两个显著特点,同时往往伴随全身其他症状一起出现,如畏寒、肢冷、舌质淡嫩,苔白腻或水滑,脉沉迟微细或紧等,稍加细察,不难诊治。
麻黄附子细辛汤由麻黄、附片、细辛组成。麻黄辛苦温,发散风寒;附片温经散寒,温肾助阳;细辛通达内外,助麻黄以驱表寒,助附片以温阳逐痼寒,此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化,应用该方抓住阳虚感寒这一病机,就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱,或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳,此均为阳虚之因;而感寒则不光指外受风寒水湿,亦可因内伤寒饮,或医者误治以苦寒,此均为感寒之途。在临证过程中,除了头面部症状及原《伤寒论》中少阴病“发热,脉沉”“脉微细,但欲寐”等表现外,尚可见口淡不渴,神形憔悴,畏寒怕冷,恶寒发热,阳痿尿频,四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红(此因寒凝血滞故)等全身症状,同时注意详细询问病史,查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能,为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。值得强调的是,现在很多病人在病起初期,多求助输液抗炎药或自服清热解毒药,此皆寒凉之品, 易伤阳气,如久治不愈反会加重趋势,应结合脉证考虑使用麻黄附子细辛汤的可能。
五、麻黄附子细辛汤临床治验举隅
1 胸痹证
患者,男,50岁,1998年1月10日来诊,因胸闷、胸痛,心悸气短5年,曾多处求医,服用过中西药物,效不佳;患者昨日胸闷胸痛,心悸,晚上睡眠中被憋醒,而来院求诊。刻下症见患者面色苍白,唇舌紫暗、苔白,畏寒肢冷,脉沉迟(40次/min)。心电图诊为“窦性心动过缓”及“冠心病”;证属心肾阳虚,胸阳痹阻;拟峻补心肾,宣通胸阳;用麻黄附子细辛汤加味:炙麻黄10g,熟附子30g(先煎),细辛6g,人参10g,黄芪20g,丹参20g,红花10g,炙甘草10g,水煎服。服上方20余剂,病情明显好转,效不更方继服30余剂,胸闷胸痛,心悸气短消失,复查心电图:心率62次/min,S-T段正常,随访2年未复发。
按:本例由心肾阳虚,阴寒痹阻,心脉血瘀所致,病势较急,非峻补不能愈病。故重用麻黄附子细辛汤振奋心肾阳气,麻黄炙用降低发汗功能,麻黄走心经,兴奋心脏加快心率,附子含有去甲乌头碱,具有与异丙肾上腺素相似作用,也能使心率加快,熟附子能增加窦房结自律性,改善窦房传导,使心率加快。根据久病必虚,气虚则血瘀,方中加人参、黄芪以补气活血,丹参、红花活血化瘀,炙甘草调和诸药。 合而用之,心、肾阳气振,痹阻血瘀通,药中病机,病得愈。
2 哮喘证
患者,女,43岁,于1997年11月2日来诊。患者昨晚睡眠中弊醒,胸膈满闷如塞,呼吸急促,喉中哮鸣有声,不能平卧,端坐呼吸。5年来患者每年秋冬季节必犯,曾多处求医,服过若干中西药效果不佳。患者面色晦涩带青,头痛裹巾,畏寒肢冷,下肢尤甚,口不渴,喜热饮,每天吐清稀痰涎约250ml,脉沉弱舌淡苔白滑,证属太阳少阴表里俱病,太、少两感触犯哮喘夙根,治宜温经解表,止咳平喘用麻黄附子细辛加味:炙麻黄10g,熟附子30g(先煎),细辛3g,杏仁10g,苏子10g,白前10g,甘草6g,水煎服。服上方10余剂,病基本痊愈;改服用金匮肾气丸与紫河车服用以善其后,随访3年未复发。
按:本病是少阴心肾阳气不足,阴寒内盛,阳气不宣所致,盖太阳与少阴互为表里;少阴阳虚不能卫外,卫阳不固,寒邪外侵袭肺,致邪气壅,肺气升降失常,故哮喘发作。病势较急,非峻温不能愈病,故重用麻黄附子细辛汤,峻补心肾,破阴通阳。现代药理分析:麻黄能阻止过敏介质的释放,直接兴奋-肾上腺素受体,使末梢血管收缩,从而可缓解支气管粘膜的肿胀,对哮喘的治疗和预防有良好的效果;杏仁,苏子止咳平喘;白前祛痰降气,止咳;甘草调和诸药;金匮肾气丸温补肾阳,紫河车补肺气,益肾精,两者以固本,减少复发,合而用之,使阳气得温,阴寒得散,肺气得宜,元气得复,故病愈。
六、麻黄附子细辛汤治疑难病经验
麻黄附子细辛汤,出自《伤寒论》之少阴篇。伤寒病传变至少阴,病位在心、肾两脏。少阴病有寒化和热化两端。《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”其方为:麻黄二两 细辛二两,附子一枚炮去皮,破片上三味以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。麻黄附子细辛汤,以附子为君,温阳固本;细辛辛热散寒;麻黄辛温发汗,驱邪外出。为少阴病之寒证第一方也。此方药味虽少,但温阳解表力宏,是著名的方剂之一。近代医家对此方的应用更有所发挥。文献报道,本方对寒痹、面瘫、低血压、病态窦房结综合征、房颤并发循环障碍、高原综合征、嗜睡、失音等都能收到较好的效果。笔者亦常用此方治疗阳虚外感、风邪入脑头痛、风寒暴瘖,以及色寒症(伤寒“两感”症)、手少阴本经脉病等,也收到较好疗效。现介绍如下:
1.风寒暴瘖    因感受寒厉之邪,突然失音,咽喉剧痛,吞咽不利者,多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似,所不同者在于,患者形寒脉紧,舌淡苔白,口中和,小便清长,大便不实或溏。处方如下:
麻黄6g,炮附子9g,北细辛5g,人参叶9g,生姜9g,水煎温服。服时逐口慢呷,常收奇效。
按:方中人参叶,苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其“补中带表”。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言,对阳虚而风寒重者效果更佳。
2.风邪入脑头痛   中医古籍中在介绍头痛一证时,有言风邪入脑者。如《寿世保元》(明龚廷贤)就有风入脑髓之说。据笔者临床观察,这类头痛患者,常以后脑为甚。有时连及巅顶,痛较剧烈。常因外感风邪,或因劳倦而发作。多呈慢性经过,且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛(如枕神经痛)比较接近。发作时常有疲乏,烦躁呻吟,出冷汗,恶寒,面色苍白,以手抱头,或用毛巾包札。有的还有周期性发作,普通药物常难以奏效。处方如下:
麻黄9g,细辛5g,炮附子15g,制川乌10g,制草乌10g,制南星10g,川芎10g,全蝎5g,老葱头5个(或葱白代之),水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人,可加麝香0.1g吞服。
按:上方依法制成散剂久服,可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。
3.色寒证   民间又称马上风、房内风。是一种因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍,包括《中国医学大辞典》均未见记载。目前尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒“两感”症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒,邪气直中少、厥两阴经脉而致病,男女均有。临床表现为:突发性下腹部痉挛性剧痛,下腹部坚急拒按,形寒肢厥。或伴有发热。面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟,口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险,常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中,除了一例及时就诊外,有两例被误诊为急腹症;一例误诊为尿路感染。此病在诊断上,他强调除了要特别注意发病史外,还重点指出,有无阴中内抽感,这对此病的确诊十分重要。他同时指出,除了房事,手淫也同样可以发生此证,所介绍的四例中就有此一例。
笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。今列举两例如下。
例1 黄某,男,60岁,东山人,1984年夏诊。
午夜突然腹部剧痛,自服成药无效,清晨而请出诊。病者恶寒,下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚,并向腹部引痛。肠鸣减弱,但无腹泻、呕吐,小便较短赤,但不热痛。阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征,余沉思片刻,告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意,并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰:病起昨夜房事之后,非为它故,愿以中药求治。余始恍然而悟。对曰:可也。遂拟处方如下:麻黄9g, 炮黑附15g, 北细辛5g, 川楝9g, 桂枝尖15g, 葱白15g, 急煎服。另用葱白一斤,分成两半。轮换加酒炒热,熨下腹部,凉即易之。并嘱忌进生冷食品,注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午,痛即缓解,再剂而愈。
按:本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详,险致误治。据笔者老师介绍,本病并非绝无仅有,因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。
例2 杜某某,女,30余岁, 1990年秋诊。
深秋之夜,凌晨约2点,与笔者同住一栋宿舍之李某,突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧,经服药不见好转。患者面色苍白,神疲倦卧,全身颤憟,下腹部坚急、疼痛,四肢逆冷。无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛,曰:然。余遂了解其丈夫,是否病起在房事之后,证实无误后,乃处下方:
麻黄9g, 炮附子15g, 辽细辛5g, 炒小茴9g, 桂枝15g, 生姜15g, 葱白15g, 因患者自己开有中药店,嘱其急急取药煎服。并嘱注意休息和保暖,忌食生冷食物。至当日上午痛止,两剂而愈。
按:本证的治疗,在民间也有些土方法,但疗效难以确定。中药的治疗,原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。如厥阴寒盛,阴冷囊缩,青筋显露者,应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者,可加木通、橘核。外寒内实,舌苔黄而便秘,有阳明腑证者加大黄,也即大黄附子汤之意。再则,凡遇此证,加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表,都是适宜的。
4.手少阴本经病   据有关文献记载,其表现为:“目黄,胁痛,上肢内侧后缘疼痛,发冷,手掌热而痛。”笔者曾治疗一例男性56岁病人,因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴,沿左手内侧缘至手小指及无名指处疼痛。基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感,痛时伴有胸闷心烦,患肢抬高时则疼痛稍可减轻,多方治疗未愈。患者除偶有胸闷外,素来自觉身体壮健。脉沉紧,舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下:
麻黄9g,炮附子12g,北细辛5g,琥珀6g,苦参6g,血竭3g 研冲),五剂。
服完上方,病况明显减轻。连服十五剂,疼痛基本告愈。
按:现代医学也介绍过,典型的心绞痛病人,疼痛可从心前区放射至左上肢内侧,直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象。