胡希恕麻黄附子细汤医案

2021年10月30日00:19:50 发表评论 10 views

【组成】麻黄6g,制附子6g,细辛6g。
【功用】温阳化饮。
【适应证】支气管哮喘,鼻塞流涕,头痛,少阴表寒夹饮。

【胡希恕医案与临证心得】唐某,女,40岁。初诊日期1980年3月11日:自去年3月出现哮喘,经服中西药治疗不缓解,前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状:白天无咳喘,但有鼻塞流涕,头痛,精神不佳,思睡,背恶寒,晚上胸闷喘息,喉中痰鸣,吐少量白痰,口干不思饮,大便干,舌苔薄黄,脉弦细沉。变态反应检查:对尘土、螨、花生、芝麻、大豆等8种物质过敏;西医诊断:支气管哮喘。中医辨证:少阴表寒夹饮。治以温阳强壮化饮,予麻黄附子细辛汤:麻黄6g,制附子6g,细辛6g。
结果:上药服3剂,鼻塞明显好转,头痛减轻,渐增加附子用量至12g,经服2个月,喘平。
【解读赏析】俗有“内科不治喘,治喘丢了脸”之说,是说哮喘病难治。但是中医各代仁人志士并没有知难而退,而是知难而上,不断总结治疗经验,使一个个哮喘难证不断被攻克。这里应该注意的问题是,中医治疗哮喘是前人几代、几十代、几十年、几百年乃至几千年的经验总结,学习和继承前人的经验是非常重要的。
胡先生正是“勤求古训,博采众方”,终生不辍。从以上6个病例可看出,治疗哮喘所用方药都是经方,用古方治今病疗效卓着;这里说明,在继承前人经验上,胡先生的功夫深,在临床实践上胡先生的功夫更深。
哮喘症状复杂多变,因之治疗不易,但仍是有方药可医的,只是治疗时不能用一方一药,其治疗有效与否,取决于辨证准确与否,更取决于辨方证的准确与否。也可知,胡先生认为中医治病有无疗效,其主要关键,就在于方证是否辨得正确。胡先生首先在中医界提出“辨方证是辨证的尖端”,决非虚言,而是一生心血的总结。
又,就本方,柯琴曰:“少阴主里,应无表证,病发于阴,应有表寒,今少阴始受寒邪而反发热,是有少阴之里,而兼有太阳之表也,太阳之表脉应不沉,今脉沉者,是有太阳之证而见少阴之脉也,故身虽热而脉则沉也,所以太阳病而脉反沉,便用四逆以急救其里,此少阴病而表反热,便于表剂中加附子以预固其里,夫发热无汗,太阳之表不得不开,沉为在里,少阴之枢又不得不固,设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出太阳之微阳外亡,去生便远,唯附子与麻黄并用,则寒邪虽散而阳不亡,此里病及表,脉沉而当发汗者,与病在表,脉浮而发汗者径庭也,若表微热,则受寒亦轻,故以甘草易细辛而微发其汗,甘以缓之,与辛以散之者,又少间矣。”、日本人山田宗俊认为:“所谓阴阳二字,指其人因有寒热虚实之殊,而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒…其发于阳之始谓之太阳;发于阴之始谓之少阴。”当机体出现发热恶寒者为在表的阳证,亦即太阳病,当机体出现不发热而恶寒者为在表的阴证,与太阳病相对应的理应是少阴病。《注解伤寒论》说:“麻黄之甘以解少阴之寒,细辛、附子之辛以温少阴之经。”《医方集解》谓:“以附子温少阴之经,以麻黄散太阳之寒而发汗,以细辛肾经表药联属其间,是汗剂之重者。”《医宗金鉴》指出:“夫发热无汗,太阳之表不得不开。沉为在里,少阴之枢,又不得不固。设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出,太阳之微阳外亡,去生便远。唯附子与麻黄并用,则寒邪虽散而阳不亡。”《医学衷中参西录》说:“用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”看来,用麻黄发太阳之表汗,细辛散少阴之浮热,相须为用。欲其引麻黄入于少阴,以出太阳陷入之邪,尤借熟附合表里以温经,外护太阳之刚气,内固少阴之肾根,则津液内守,而微阳不致外亡,从里达表,由阴出阳,是大家公认的作用。
本方药仅3味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:
许多医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。
川人余国俊先生撰文有曰,可用方证对应法:又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景着作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性证候与张仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复张仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。
另,体质辨证法:人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”“淋家”“疮家”“亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之着人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如成都城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰。.其见凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,如出一辙。现代医学研究认为,本汤确具抗炎、抗过敏、抗氧化的作用,可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、脊髓空洞病,过敏性鼻炎、百日咳、无汗征、低血压、重症肌无力、疲劳综合征、心动过缓、坐骨神经痛、压痛等病,但须注意,辨证属外寒里饮者,凡症见发热或不发热、恶寒倦怠、脉沉细或浮紧等均有运用麻黄附子细辛汤的机会。
另外,古方今用,活法在人。
所谓“活法在人”,是指医生的理论水平和技术能力。在中医则要求精通中医理论和辨证论治的技巧,又要求掌握现代医学的基础知识和诊疗常规;而在西医则要求精通现代医学理论和诊疗技能,又要掌握中医辨证论治的知识。这样看来,西医学习中医的人,就再好不过了,这样的人能取长补短,相互结合,学识能力则更高。