伤寒名医验案:麻黄附子细辛汤临床应用经验

2021年10月30日00:19:32 发表评论

麻黄附子细辛汤
【方药】麻黄二两(去节)(6克)细辛二两(3克)附子一枚(炮,去皮,破八片)(9克)
【煎服】上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎两次温服)。
【原文】
少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。(301)
【解说】本方所主,系太、少两感证。为少阴阳虚,感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪,细辛温少阴寒邪,附子温经扶阳。三药相合,于扶阳之中促进解表,于解表之中不伤阳气。
【运用】
一、咳嗽
医案:男性,30余。患感冒咳嗽,迁延未愈。曾服西药和中药,咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月,咳嗽仍不好,来我处就医。体温37.5℃,喉痒咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,声微嘶,困倦嗜卧,舌淡有薄润白苔,脉沉弦而尺部独浮。
据脉证分析,当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之“的证候,但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎,用麻黄附子细辛汤方,给服二剂,微热退清,咳止声扬。原方出入,兼予调理,体力康复。
按语:风寒侵入少阴,肺气上逆而咳嗽,此属太少两感证。《张氏医通》说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳不能咳,或无痰,或清痰上溢,脉多沉紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。”
二、嗜睡
江克明医案:施某某,男,21岁,1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余,头晕头胀,精神不振,常有消沉感。每日早晨昏睡不起,呼之不易醒,昨日睡到中午才醒,曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。查血压110/80mmHg,脉象小缓,舌胖,苔薄。
从阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。处方:
麻黄3克,附子3克,细辛2克,炙甘草3克,仙鹤草30克,5剂。,
3月23日二诊:近几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作。治已中的,原方续服4剂,显效。
按语:《灵枢寒热病篇》云:“阳气盛则慎目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐"一证。本案舌脉之象,显露少阴阳虚,用麻辛附子汤以振阳醒神也。
三、寒痹(坐骨神经痛)
陈明光医案:游某某,男,53岁。专程来城治病,经某医院诊断为坐骨神经痛,经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转,遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱,常居寒湿地带,腰髀连及腿足掣疫痛难忍,遇冷加重,入夜尤甚,不能步履,脉沉细涩,舌质淡、边缘呈瘀点,此乃一派阴寒之症候。
拟温经散寒、化瘀通络之法,投麻黄附子细辛汤加味治之。
生麻黄12克,黄附片10克,细辛9克,鸡血藤膏9克,红花4克,水煎服。
患者服药7剂,自觉疼痛减轻,能外出散步。余守上方加别虫6克,取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。
按语:腰属少阴肾府,脾属太阳膀胱。本案腰髀痛,遇冷加重,入夜尤甚,舌淡,脉沉细涩,系阳虚不能卫外,寒湿乘虚侵袭肾与膀胱,经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒,附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经,久痛在络”,故加红花、鸡血藤膏化瘀通络,别虫走窜直达病所,以搜邪气。
四、哮喘
傅国光医案:钟某某,女,46岁,1948年6月3日诊。患哮喘十年,每因寒冷或气候骤变而发病,此次因劳动后汗出着凉而起。诊见:恶寒,无汗,呼吸急促,喉中有哮鸣音,胸闷,咳痰清稀。舌苔白滑,脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚,气不化津,冷痰壅聚,内伏于肺,遇感而发,方用麻黄细辛附子汤:
麻黄10克,细辛6克,附子10克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂,水煎二次,分早晚二次温服。
6月5日复诊:药后哮喘见平,诸证亦退,后以金匮肾气丸加味调治而愈。
按语:恶寒、有汗,太阳有寒也;苔白滑、脉沉迟,少阴阳虚也。寒邪外袭,肺肾虚寒,气冷津凝成饮,上干肺娇,而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里,宣肺平喘。
五、水肿(慢性肾炎急性发作)
刘景祺医案:鞠某某,女,55岁,1982年2月16日初诊。患慢性肾炎已十余年,时轻时重,反复发作。十年前患感冒,咽喉痛,后全身浮肿,腰痛,当时诊断为“急性肾炎"。近来浮肿较剧,胸腹膨起憋胀,气短,手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿,纳呆,全身无力,腰痛,怕冷以背部为甚,下午低烧37.5℃,尿常规化验:蛋白(+++),白细胞(+),红细胞(+)。舌淡,苔薄白,脉沉浮。此太少两感之证,治用麻黄附子细辛汤。
处方:麻黄9克,炮附子3克,细辛3克。服3剂,全身浮肿及胸腹膨胀消退,气短大减。尿常规:蛋白(+),白细胞(一),红细胞(一)。又服6剂,尿常规化验正常,追访半年无复发。
按语:本案既有恶寒发热等太阳表证,又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”;附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”;细辛辛温,专走少阴,能行水气而润肾燥。三者合用,温散兼施,表里同治。
六、失音
王琦医案:李某某,男,56岁。夜班一旬,寒邪外袭,初见寒热咽痛,继则声嘶乃至失音,视其咽部微红不肿,舌质淡,苔薄白,脉象沉细,证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
麻黄9克(先煎去沫),制附片9克(先煎),细辛2克。服药2剂,咽痛已愈,声音亦扬。
按语:《灵枢忧恚无言》云:“人卒然无音者,寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不至,故无音。”治宜温散之麻辛附子汤,正如《张氏医通》所说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,……此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之。”
七、痘疹内陷
方舆鞔医案:男孩,年甫五岁,病痘,初发,与葛根加大黄汤。自第三日放点,至第四日痘皆没,但欲寝,绝饮食,脉沉,热如除,宛然有少阴病状,因劝转他医,病家不听,强请治,于是潜心细诊,觉沉脉中神气犹存,乃作麻黄附子细辛汤服之。
翌日,痘再透发,脉复,气力稍振,起胀灌脓,皆顺利,结痂而愈。因思此儿本无热毒,不过寻常之痘,以多用葛根加大黄汤,发汗过多,大便微溏,致有此变化,此皆余初年未熟之咎也。
按语:患儿痘初发,因误用葛根加大黄汤误汗误下,虚其阳气,以致邪毒内陷少阴而见欲睡、脉沉之象,且痘旋隐没,所好沉脉中神气犹存,阳虚未甚可知,故改投麻黄附子细辛汤温经透邪,病获转机。仲景未言此方能治痘,然施于此等见证,其效如斯,所谓“有是证即用是药”是也。
经方一百首 025、麻黄附子细辛汤
[组成用法]
麻黄10~15g、附子10~30g、细辛5~10g。
水煎分2~3次热服,取微汗为止。
[方证]
1.精神委靡困倦、恶寒尤甚。
2.舌淡苔水滑、脉沉迟、微弱者。
[现代应用]
1.虚弱体质患感冒,尤其表现为咽痛、迎风流泪等症:对于感冒造成的暴盲、暴聋、暴哑失音者本方也有较多的应用。
2.空调病,过敏性算炎、支气管哮喘、过敏性支气管炎,慢性支气管炎、百日咳、麻疹后肺炎、小儿腺病毒肺炎、阴缩症等疾病,证见精神委靡,倦怠、严重恶寒、脉微弱者,可以考虑应用本方。
3.本方的细辛、附子有较强的止痛作用,因此,对于三叉神经痛、偏头痛、坐骨神经痛、牙痛、肾结石造成的肾绞痛等,遇寒冷而加剧者可用本方;房事后的受寒腹痛、阴缩症也有使用本方的机会。
4.本方的三味温药都有很强的兴奋作用,故可用于某些功能低下性疾病。如病态窦房结综合征或房室传导阻滞造成的心动过缓、性神经衰弱导致的阳痿、重症肌无力、疲劳综合征、手术后疲劳者、无汗症、不射精症、低血压的眩晕等。
[经验参考]
“太少两感证”是本方的经典主治。所谓的“太少两感证”可以理解为少阴之体复感太阳。因此,本方对于阳虚之人有广泛的使用场合。对于这些病人来说,感冒的全身表现有三个显著特征,一是严重恶寒感,二是极度疲倦感,三是病程多迁延不愈。临床多见于体质虚寒之人或老年人。病人看上去,一副疲劳样,无精打采,面色白,甚或鼻塞、流清涕、鼻头发红(经常擤鼻涕所致)、声音低弱、脉沉细微弱。另外,素有咳喘、鼻炎等病人,早期服用大量抗菌素或清热解毒类巾药的感冒患者,也容易出现本方证。对此要给予充分的认识,不可耽误治疗时机。
就感冒的具体类型或部位来看,本方所主则以咽痛型、暴哑型具有较好疗效。如《张氏医通》载暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳而不能咳,或无痰,或清痰上溢。脉多弦紧或数疾尤伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之。慎不可轻用寒凉之剂。日本学者藤平健也认为本方对咽痛性感冒疗效尤佳,60%的患者早期服用可控制病情发展为支气管炎(汉方研究,1982,6:210)。
编者在这些经验的启发下,也重复了两例验案。一例是中年女性,平素面白怕冷,冬季感冒,恶寒尤甚,不发热,唯咽痛涕多。前医与银翘散,服后咽痛更甚。察其咽部暗红,切其脉沉微异常。与本方合桔梗汤,自诉服第二煎咽痛即明显减轻;
另—例是中年男性,隆冬深夜修理汽车,次晨即暴哑,亦处以上方。“背为阳”,人体的背部为阳经所分布。因此,除了上述的特点外,具人背部发冷也是用方的佐证。如《勿误药室方函口诀》载本方可解少阴表热证。 一老人咳嗽吐痰,午后背洒浙恶寒,后发微汗不止,一医以为阳虚恶寒,与医王汤(即补中益气汤)不效。服此方五帖而愈。
《伤寒论》第301条还提到本方证有“反发热”,本方的确可见于发热病症。如《医验录二集》载李某,浑身壮热非常,却畏寒穿棉衣。头不痛,惟腰痛。脉浮软,按之甚细。思此脉非阳脉也;发热喜棉衣,非表热也;头不痛,无阳症也;腰痛是肾病也。此为寒人少阴无疑矣。便告之曰:此症须用药得法,万勿轻用寒凉,非寻常感冒所比。忙回寓,急备麻黄附子细辛汤一剂,与家人携去。只与药,不曾写方者,畏彼若见方,不肯服,反误事。所谓可使由之,不可知之也。次日轿过李府前,专人询之,果一剂而愈,为之欣慰。
巢静山治疗一久热不退的患者。发热四十余天不退,前医选用发表、和解、益气、滋阴等法,服药30余剂不效。询其现状,体温总在38~39C之间,自觉并不发热,但头昏、周身困乏。平素嗜酒,病中每饮酒后则周身舒畅。察其舌质淡红,脉反沉细。思此乃少阴发热证。处方:麻黄5g、附子6g、细辛5g。两剂后,四十余日之发热证,竟霍然而愈(《杏林医选》)。可见,发热未必都是热证,发热未必都是感染,发热未必都是要用寒凉药。
其他相关经验也值得重视,比如廖伯英治疗一肾炎的患者,尿少便溏,肢肿腹大。兼气管炎,肺气肿,喘急痰嗽,脉沉紧小弱,苔白水滢而涎。以麻黄附子细辛汤加真武汤以消阴水,两剂尿长,肿胀大消,喘嗽亦平。与八味丸—斤调理而愈(《成都中医学院老中医医案选第一辑》)。
胡希恕先生治疗一女性,哮喘一年多,变态反应检查对尘土、螨、花生、大豆等八种物质过敏。经以三阳合病用大柴胡汤加生石膏化裁,服38剂不效。据症有鼻塞流涕、头痛、口干不思饮、背恶寒、但欲寐,脉沉细弦,苔白根腻,知为少阴病合并里饮。用麻黄附子细辛汤原方。三剂,就明显好转,头痛减,增加附子用量,经服两月多,喘平。经随访三年未见复发(《百年百名中医临床家胡希恕》)。
对于肩周炎、腰椎间盘突出、陈旧性损伤等慢性虚寒性疼痛,本方也有较好的止痛效果。此类疾病多有遇寒冷天气则疼痛加重的规律,可用本方随证加减。赵明锐先生认为去麻黄之峻烈,加白术、甘草既可温阳散寒,又能补中益气,对治疗阳虚型的外感证,颇能取得捷效。
如一痛痹的患者,周身疼痛,游走不定,每到冬季,剧痛难忍,拥被卧床。次年春天,天气变暖,疼痛也随之缓解。到盛夏时,则疼痛若失。数年来逐渐加重,面色萎黄,肢体消瘦,脉迟而弱。治以麻黄附子细辛汤加减,于秋末冬初即开始服用。处方:附子30g,细辛15g,白术30g,甘草30g,制成散剂,口服10g,服至初夏即停。当年冬天疼痛大减,第二年冬天痊愈,以后不论隆冬盛夏,都能参加轻微的体力劳动(《经方发挥》)。
《日本汉方医学精华》所载,本方为治疗寒冷头痛的方剂,用于少阴病有表证时的三义神经痛。症见头冷,须戴头巾,脉沉细,血色差等。并用于体质虚弱,有冷证的沙眼患者,其脉沉而弱。对阴证鼻炎也有效。
本方要和麻黄附子甘草汤作鉴别。彼方用甘草,发汗力缓,所主为“少阴病,得之二三日”,治在微发汗。本方含细辛,发汗之力胜于彼方,所主“少阴病,始得之”。编者的经验是:本方用细辛,其所主在“寒”、“疼痛”的程度上要比麻黄附子甘草汤所主严重,若咽喉疼痛者,选用麻黄附子甘草汤似乎更为合适。就两者而论,本方所主偏于实,后者所主偏于虚。从原文来看,病程也有长短的不同。
[原文点睛]
少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子主之。(301)
麻黄二两(去节)、细辛二两、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
上三味,以水一斗,先煮麻黄减;升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。
[注论精选]
钱潢:麻黄发太阳之寒,以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里,以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛,专走少阴者,以助其辛温发散,三者合用,补散兼施,虽发微汗,无损于阳气矣,故为温经散寒之神剂云(《伤寒朔源集》)。
尤在泾:少阴始得本无热,而外连太阳则反发热,阳病脉当浮而仍紧,少阴则脉不浮而沉,故与附子、细辛专温少阴之经,麻黄兼发太阳之表,乃少阳温经散寒,表里兼治之法也(《伤寒贯珠集》)。
陆渊雷:此正气虚弱之人,因抵抗外感而见少阴证也。抵抗外感而发热,与太阳伤寒同理。但以正气虚弱,故脉不能浮而沉,不言恶寒者,省文也。太阳上篇云,无汗恶寒者发于阴,是纯少阴证不发热。今兼太阳而发热。故曰“反”。太阳发热当汗,麻黄主之;少阴恶寒,脉沉,当温,附子主之;细辛则兼温散之效。麻黄、细辛相伍,又治喘咳痰饮,故本方又治寒咳头顶痛,及咽痛音哑(《伤寒论今释》)。
经方使用手册 麻黄附子细辛汤
古代的温热性止痛兴奋剂,经典的温经散寒方,适用于以精神萎靡、恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为特征的疾病。
【经典配方】麻黄二两,细辛二两,附子一枚。上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。(《伤寒论》)
【常用剂量】麻黄10g,细辛10g,附子10g
【煎服法】以水1000ml,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。
【经典方证】少阴病,始得之,反发热,脉沉者。(301)
【体质要求】
体格健壮,但有严重恶寒感和极度疲劳感,面色黄暗,萎靡困倦,无精打采,声音低弱,恶寒,特别是背部发冷,或头痛,或咽痛,或暴哑,或腰痛,或牙痛,或咳喘,口不渴,痰液清稀。舌淡、苔水滑或白厚,脉沉迟者。
【适用疾病】
暴哑失音、感冒发热、支气管哮喘、过敏性鼻炎、4U1腺病毒肺炎、坐骨神经痛、急性腰扭伤、腰椎间盘脱出症、类风湿性关节炎、肩周炎、三叉神经痛、偏头痛、牙痛、肾结石肾绞痛、脑干脑炎、精神分裂症、心动过缓、嗜睡、毒瘾、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精、月经过期不至、闭经等。
【加减法】
精神病,合温胆汤;月经不调、浮肿者,合当归芍药散;腰部沉重,神疲乏力者,合甘姜苓术汤;消瘦、食欲欠佳者,加桂枝、甘草、生姜、大枣,名桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,可减毒增效;浮肿、贫血貌者,加黄芪;大便溏者,加白术、茯苓。
【注意事项】本方只能用汤剂,不可用粉末。方中麻黄、附子、细辛均有毒性,但经过煎煮以后,其毒性明显减轻。本方不可长期大量使用,一般得效以后可不用或减少用量。