李士懋:乌梅丸临床应用心得

2021年10月29日13:56:35 发表评论

李某,女,35岁,农民。1995年7月26日初诊。
周身皆麻,阴部亦麻且抽痛,阵阵寒战,时虽盛夏犹须着棉,继之又燥热汗出,须臾缓解,每日数作,巅顶及两侧头痛,牵及目系痛,已半年余,月经尚正常,脉沉细涩,舌淡苔白。
予乌梅丸合吴茱萸治之
乌梅6g,桂枝9g,当归10g,党参10g,附子10g,干姜6g,川椒5g,细辛4g,旲茱6g,黄连9g,黄柏5g。
据引荐的同村学生述,服2剂即大减,4剂服完基本正常,因路远未再复诊。

张某,女,47岁,1976年11月3日初诊。
寒热交作,日数十次,热则欲入水中,寒则覆衾亦不解,已10余年。头昏痛,自汗,项强,胃脘痞满,嗳气,寐差,一昼夜睡眠不足一 小时,时轻时重,水肿。
二诊:服乌梅汤3剂,寒热著减,浮肿亦消,心下尚满,嗳气,头昏,心悸、寐差。
此升降失司,痰饮内阻,阴阳不交而为痞,心肾不交而不寐。
予子龙丹4粒(每粒0.3g),每服两粒,得快利止后服。未利,24小时后再服两粒。利后,继服下方:
上方加茯苓30g,半夏 45g,旋覆花15g,3剂。
三诊:服子龙丹两粒,即泻6次,隔日开始服汤药3剂,痞满,嗳气除,寐亦转安。
高某,女,48岁,家属。1994年11月29日诊。
身重燥热,二、三分钟后汗湿衣衫,继之身凉寒战,背部冰冷而紧,两手臂先呈苍白,憋胀疼痛,继转紫黑,春节后尤重。头痛心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月经淋漓,1个月方净,今已半年未行。
拟方:乌梅7g,黄连8g,巴戟天10g,黄柏4g,当归12g,红参12g,半夏10g,细辛5g,川椒5g,炮附子12g,干姜6g,桂枝10g,五味子6g。
予服4剂。
二诊:1994年12月4日,上药服后,寒热心悸,胸痛皆除,汗少未止,手未显苍白紫暗。
方加浮小麦30g,继服5剂以巩固疗效。
按:上述三案,皆有寒热交作表现。厥阴证,厥热胜复,亦即寒热交作。夫寒热往来, 原因甚多,少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法,固可寒热往来;其他如大气下陷、肝阳虚馁、阳衰惫等亦可寒热往来。
少阳证之寒热往来,皆云邪正交争,诚然。少阳证之半表半里,本非部位概念,而是半阴半阳证。出则二阳,入则三阴,少阳居阴阳之交界处。表为阳,里为阴,故称半表半里。
君不见伤寒少阳篇,位居阳明之后,太阴之前乎。阳为邪盛,阴乃正虚。半阴半阳者,邪气尚伃,正气已虚。正无力驱邪,故邪留不去,正虽虚尚可蓄而与邪一搏,故邪虽存亦不得深入, 致邪正交争。正气奋与邪争则热,正虚而馁却则寒,邪正进退,胜复往来,故有寒热交作。
所以,小柴胡汤的组成,一方面要扶正,一方面要祛邪。

人参、甘草、生姜、大枣益气健中,扶正以祛邪;柴胡、黄芩清透邪热;半夏非为燥湿化痰而设,乃交通阴阳之品。
《内经》之半夏秫米汤,即意在交通阴阳,使阴阳相交而安泰。
从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。
再者,少阳证解之以“蒸蒸而振”,此战汗之轻者。
战汗形成,无非两类,一是邪气阻隔,正气郁伏而不得与邪争,必溃其伏邪,正气奋与邪争而战汗,此即“温病解之以战”。若正气虛馁者,无力与邪相争,必待扶胃气,正蓄而强,方奋与邪争而战,小柴胡之战汗,即属后者。
厥阴证何以寒热往复?乃肝之阳气虚惫使然。
肝属木主春,其政舒启,其德敷和,喜升发、条达、疏泄。
肝又为风木之脏,内寄相火。春乃阳升之时,阳气始萌而未盛,易为阳升不及。肝气通于春,乃阴尽阳生之脏,其阳亦始萌而未盛,最易为阳气不足而肝气不升,致生机萧索。
厥阴阳气虚馁而为寒,故乌梅丸以众多辛热之品,共扶肝阳,以使肝得以升发舒启。肝寒何以又热?肝者内寄相火。肝阳虚馁,不得升发疏泄,肝中之阳气亦不得舒达敷布, 则虽弱之阳,郁而为热,此即尤在经所云:“积阴之下必有伏阳”之理。
郁伏之火热上冲,则消渴,气上撞心,心中痛热,善饥,复时烦。
郁火外泛则肢热I肝阳虚馁而不疏土,则饥而不欲食,得食而呕,食则吐蛔,下之利不止。
阳虚不敷而肢厥、肤冷,躁无暂安时。
阳虚阴寒内盛之际,同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机,致成寒热错杂,阴阳交争,出现厥热胜复的表现。此厥热胜复,可表现为四肢之厥热,亦可表现为周身之寒热交作,或上下之寒热交作。 表现尽可不同,其理一辙,悟明此理,则对乌梅法的理解,大有豁然开朗,别有一番天地之感。
乌梅丸乃厥阴篇之主方,若仅以其驱蛔、治利,乃小视其用耳。
厥阴病之表现,纷纭繁杂,阳弱不升,郁火上冲,可头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼;经络不通而胁肋胀,胸痛,腹痛,肢痛;木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利。
肝为罢极之本,肝虚则懈怠、困倦、萎靡不振、阴缩、抽痛,拘挛转筋;寒热错杂,则厥热胜复或往来寒热,诸般表现,不一而见。
在纷纭繁杂诸症中,如何辨识为肝之阳气虚呢?
我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。
弦为阳中之阴脉,为血脉拘急,欠冲和舒达之象,故弦为阳中伏阴之脉。
经脉之柔和条达,赖阳气之温煦,阴血之濡养。当阳虚不足时,血脉失于温养而拘急,致成弦象。故仲景称:“弦则为减”,减乃不足也,阴也。
《诊家枢要》曰:“弦为血气收敛,为阳中伏阴,或经络间为寒所入。”
脉弦按之无力,乃里虚之象;弦主肝,故辨为肝之阳气虚惫。
若弦而按之无力兼有数滑之象,乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热,此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。
厥阴亦有阴阳之进退转化,寒化则阴霾充塞,肢厥、畏寒、躁无暂安,吐利,汗出,内拘急,四肢痛,脉则转微,弦中更细微无力之象。
若热化,则口渴咽干,口伤烂赤,心中热痛,便脓血等,脉则弦数。
阴阳之进退,亦依脉象之变化为重要依据。
临床见弦而无力之脉,又有厥阴证中一二症状,即可辨为厥阴证,主以乌梅丸。
乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳,以助升发,连柏化其阳郁之热,寒热并用,燮理阴阳,人参补肝之气,当归补肝之体,乌梅敛肝之真气,此方恰合厥阴证之病机。
此方寓意深邃,若能悟透机制,应用极广,仅以其驱蛔下利,过于狭。
《方解别录》云:“元明以来,清逐淆乱,而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂,不知寒热并进,攻补兼投,正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然,反谓繁杂而不足取法。”
偶方的应用,恰似天上神妙的交响 乐,阳春甶雪;较之奇方,别有一番境地。
文摘自《相濡医集》
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