四逆汤经典医案、方论

2021年10月29日02:32:16 发表评论

[方剂组成)
甘草炙,二两(6克),干姜一两半(4.5克),附子生用,去皮,破八片,一枚(5克)[服用方法]
上三味,咬咀,以水三升,煮取一升.二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两。
[治则方解)
病机:脾肾阳虚,阴寒内盛。
治则:温里壮阳,回阳救逆。
方义:本方由甘草干姜汤与千姜附子汤合方而成。主治少阴病阳虚阴盛的四肢厥冷,故方名四逆。方中附子通达十二经脉,温壮阳气。干姜温中散寒。甘草补益中气,并调和诸药。附子生用,取其力峻而效速。
[辨证要点]
本方为治疗三阴寒证之主方。可以治疗太阴病腹痛下利、完谷不化;少阴病恶寒身路,脉微细,但欲寐,以及厥阴病表热里寒,手足厥冷等症。在危重症救治中,附子生用效果显著,在慢性消耗性病证的治疗中,附子多炮用(今用制附片)。
[仲景方论]
《伤寒论》第29条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
《伤寒论》第91条:伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
《伤寒论》第92条:病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。《伤寒论》225条:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。
《伤寒论》323条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。
《伤寒论》324条:少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
《伤寒论》353条:大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。
《伤寒论》354条:大汗,若大下利而厥逆者,四逆汤主之。
《伤寒论》372条:下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
《伤寒论》377条:呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。《伤寒论》388条:吐利,汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤之。
《伤寒论》389条:既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。
[注家方论]
1.成无己《伤寒明理论》:四逆者,四肢逆而不温也。四肢者,诸阳之本,阳气不足,阴寒加之,阳气不相顺接,是致手足不温,而成四逆也。此汤申发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之。甘草味甘平,《内经》曰:寒淫于内,治以甘热。却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君。干姜味辛热,《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热。逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣。附子味辛大热,《内经》曰:辛以润之,开发腠理,致津液,通气也。暖肌温经,必凭大热,是以附子为使,此奇制之大剂也。四逆属少阴,少阴者肾也,肾肝位远,非大剂则不能达,《内经》曰:远而奇偶,制大其服,此之谓也。2.许宏《金镜内台方议》:病在于表之阳者,葛根汤、麻黄汤可汗之;病在于表之阴者,桂枝汤、麻黄附子细辛汤可汗之。病在于里之阳者,大小承气汤,大柴胡汤可下之,病在于里之阴者,四逆汤、白通汤,真武汤皆可温之。今此四逆汤,乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷,脉沉无热,四肢厥逆,脉微,阳气内虚,恶寒脉弱,大吐大下,元气内脱,若此诸症,但是脉息沉迟微涩,虚脱不饮水者,皆属于阴也。必以附子为君,以温经济阳;以干姜为臣,辅佐之,甘草为佐为使,以调和二药而散其寒也。《内经》曰:寒淫于内,治以甘热。又曰:寒淫所胜,平以辛热。乃附子之热、干姜之辛,甘草之甘是也。
3.王子接《绛雪园古方选注》:四逆者,四肢逆冷,因证以名方也。凡三阴一阳证中,有厥者皆用之。故少阴用以救元海之阳,太阴用以温脏中之寒,厥阴薄厥,阳欲立亡,非此不救。至于太阳误汗亡阳亦用之者,以太少为水火之主,非交通中土之气,不能内复真阳,故以生附子、生干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接于十二经。反复以炙草监之者,亡阳不至于大汗,则阳未必尽亡,故可缓制留中,而为外召阳气之良法。
4.李中梓《伤寒括要》:四肢者,诸阳之本,阳气不能充布,故四肢逆冷。是方专主是症,故名四逆也。脾主四肢,甘为土味,是以甘草为君;寒淫所胜,平以辛热,是以干姜为臣;温经回阳,非纯阳而健悍者无此大作用,是以附子为使。太阴与少阴,俱受阳和之煦,而真气充周于肢节矣。
5.张璐《伤寒缵论》:此汤通治三阴脉沉恶寒手足逆冷之证,故取附子之生者,上行头顶,外彻肌表,以温经散寒;干姜亦用生者,以内温藏府;甘草独用炙者,以外温荣卫,内补中焦也。
6.柯韵伯《伤寒附翼》:理中、四逆二方,在白术、附子之别。白术为中宫培土益气之品,附子为坎宫扶阳生气之剂,故理中只理中州脾胃之虚寒,四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也…盖脾为后天,肾为先天,少阴之火所以生太阴之土,脾为五藏之母,少阴更太阴之母,与四逆之为剂,重于理中也。
7.汪昂《医方集解》:此足少阴药也。寒淫于内,治以甘热,故以姜附大热之剂,伸发阳气,表散寒邪(附子生用亦能发表)。甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上偕也。(甘草为君,干姜为臣,附子为使);必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓热因寒用,又曰:治寒以热,凉而行之是也。
8.吴谦《医宗金鉴》:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒。甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功。姜附得甘草,通关节连四肢,有还阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉自升,手足自温矣。
9.梅国强《伤寒论讲义》):本方主治少阴病阳虚寒盛,四肢厥逆,故名四逆汤。附子生用,辛温大热,能够祛寒回阳;干姜辛温守中,助附子温肾阳而祛寒,即“附子无姜不热”之意。炙甘草甘温,犹以味甘能寒守之特性,则与姜附作用相得益彰……本方有两大特色,一则附子生用,二则温肾顾脾。仲景用附子,分生、熟两种。一般温阳多熟用,如真武汤、附子汤等;祛寒多生用,如四逆类。虽温阳必定祛寒,而祛寒也意味着回阳,但有偏重不同。阳气久虚,只宜缓温,可用熟附;阴寒骤盛,应当急除,唯用生附。脾为先天,肾为后天,相互充养,温肾顾及到脾,而温脾同样要顾及到肾,此即整体观的体现。
[名医验案]
1.吴佩衡医案
昔诊一男,约廿余岁,体质素弱。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,误以桃仁承气汤下之,便未通而病情反重,出现发狂奔走,言语错乱。延余诊视,脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势。据此断为阴证误下,逼阳暴脱之证,遂拟大剂圈阳饮(即四逆汤加肉桂)与服。附片130克,干姜50克,上肉桂13克(研末,泡水兑人),甘草10克。服后,当天夜晚则鼻孔流血,大便亦下黑血。
次日复诊则见脉微神衰,嗜卧懒言,神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者,非服温热药所致,实由于桃仁承气汤误下后,致血脱成瘀,今得上方温运气血,既已离经败坏之血,不能再行归经,遂上行而下注。嘱照原方再服1剂。服后,衄血便血均未再出,口微燥,此系阳气已回,营阴尚虚,继以四逆汤加人参连进4剂而愈。方中加人参者,取其益气生津养阴以配阳也。
2.舒驰远医案
治一人。腹中急痛,恶寒厥逆,呕而下利,脉见微涩。予以四逆汤投之无效。其夫告日:昨夜依然作泻无度,然多空坐,坠胀异常,尤可奇者,前阴坠出一物,大如柚子,想是尿脬,老妇尚可生乎?予即商之仲远,仲远踌躇曰:是症不可温其下,以逼迫其阴,当用灸法温其上,以升其阳,而病可愈。余然其言,而依其法,用生姜1片,贴百会穴上,灸其火3壮,其脬即收,仍服四逆汤加芪术,1剂而愈。炙甘草6克,干姜4.5克,生附子12克(先煎两小时),黄芪24克,白术9克。
3.俞长荣医案
苏某妻,30余岁,月经期中不慎冲水,夜间忽发寒战,继即沉沉而睡,人事不省。脉微细欲绝,手足厥逆。当即针人中,刺十宣出血。血色紫黯难以挤出,针时呼痛,并一度苏醒,但不久仍呼呼人睡。此乃阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故。急当温经散寒扶阳气,拟大剂四逆汤一方:炮附子25克,北干姜12克,炙甘草12克。水煎,嘱分四次温服,每半小时灌服一次。病者家属问:此证如此严重,为何把药分作四次,而不一次服下使其速愈?我说:“正因其症状严重,才取重药缓服,其目的为使药力相济,缓缓振奋阳气,有驱散阴寒,譬如春临大地,冰雪自然溶解,如果一剂顿服,恐有‘脉暴击’之变,譬如突然烈日当空,冰雪骤解,反至弥漫成灾。”服全剂未完,果然四肢转温,脉回,清醒如初。
4.刘渡舟医案
唐叟,年逾古稀,冬月感寒,头痛,鼻流清涕,自服羚翘解毒丸六丸,自觉精神甚疲,而且手足发凉。其子恳求余诊,切诊未久,即侧头欲睡,握其手,凉而不温,切其脉不浮而反沉,视其舌淡嫩而白。余曰:此少阴伤寒,肾阳已虚,如再进凉药,恐生叵测,法当急温,以回肾阳,与四逆汤,服一剂,精神转佳,再剂。足手转温而愈。
[长沙方歌]
生附一枚两半姜,草须二两少阴方,
建功姜附如良将,将将从容藉草匡。