四逆汤的用法解析

2021年10月29日02:32:05 发表评论

制附子 20-100克,干姜15-50克,炙甘草20-40克。
方证引用:
一:四肢厥逆,身体疼痛,精神萎靡,2便清利,脉微欲绝属于寒甚者。
二:汗、吐、下不当造成津伤损阳而四肢冷,疼痛,畏寒,喜睡,舌暗,苔白腻或白滑而脉沉细微等无力者。如果没有以上阳虚症状,切不可乱用。
何谓阳虚?全身冷,恶寒,四逆脉微的重要特征,表现在病人全身冰冷,脉微欲绝,鼻中气息变冷,寒入少阴。也可使病人暴哑,这个时候四逆汤效果极好。
四逆汤治疗寒症,但寒证不等于无热证,有些病人发热无休,头昏神倦,汗出,舌淡苔白,脉浮无力,此乃元阳大伤。投清热则误诊,很多病人夏季受凉而腹泻,常用到此方,不可概用苦寒清泻。但一定要掌握舌淡苔白,脉无力的特征。不可乱用,四逆汤是急救之方,姜,附子用量一定要大,病人面如白纸,息如游丝,四肢冰冷,元阳衰,阳气不能通四肢,附子用200克也是必然。
现在很多医生,好好的健康之人,孩子,也动不动附子50多克,这样怎么不让人心寒。不是害人又是什么呢?真正的名医把阳虚看的很清楚,既然看清楚了,也就不怕了,舌红也有阳虚,苔黄也有阳虚,重要的是你能辩证出阳虚的特点。
某病人睾丸疼痛,牵引少腹,常感寒凉疼痛,脉像沉微细 ,舌淡舌根苔黄腻厚,此乃少阴阳衰,四逆汤用之。但必须有阳虚特征,脉沉微细,舌淡,虽然苔黄厚腻,但不是主证,如果用湿热方,势必没有效果,本方是温热之剂,面色红润,口臭声粗,便燥,小便短赤,脉数有力,千万不可用。现在的医生,已经把阳虚这概念更新了。不辩虚实,都认为老人小孩,阳气决定一切,不辩脉,不辩舌。入笔就是附子,干姜切重,这不能不违背伤寒论原义。
什么是假热真寒,现在的医生都认为阴虚是假,真寒是真,完全把假热真寒的概念搞的一塌糊涂。虽然有时候寒热难辨,但可以从面色来判断,四逆症就是阴寒体质。脸色缺少光彩,多灰暗,苍白,肌肉松,按之无力,嘴唇色暗淡干涸,舌淡胖,多齿痕,皮肤多干燥,晨起多浮肿,目精无神。平时畏寒,四肢常冷,尤其下半身冷为特点,大便常稀。小便清长,口不干渴,喜热饮等特点。
四逆一定要掌握逆的特点,手足厥冷为主要特点。
四逆散也有四肢厥冷,但冷程度不大,而且腹肌紧张和胸胁疼为特点。
白虎汤也有手足冷,但汗出烦渴,脉哄为特点。当归四逆汤,虽发冷,但没有四逆汤严重。所以所谓四逆汤,一定要有冷的概念。
四逆汤回阳救逆,似乎成了去日黄花,在今日用的真的不多,如果还有些人把四逆汤哪来随意使用的,随意把人定为阳虚的,不得不应该反省。随着人们保健意识的加强,本方在急病的领域用的越来越少。所以希望大家好好研究什么才是四逆汤。
下面是一个乱用阳虚的例子。
杨老师:您好!小儿7岁半,较胖。平时体质较差,上楼气喘较累,有咽炎、扁桃体炎,经常吭喀清嗓,易感冒发烧,前期感冒时主要采用西医滴注抗菌素、抗病毒药、退烧药、地塞米松等对症治疗。自今年初,改用中医治疗,体质有所好转,感冒次数减少。有过敏性鼻炎史3~4年,每天打喷嚏10~30个,大部时间晨起打喷嚏10个左右,平常打喷嚏时流清涕,喷嚏过后鼻子就畅通。观察舌头前部中间有一竖向裂纹(约有半年),舌质红(两年来一直如此)。
2008年7月在李可门下治疗,方为:
医一方:附子45g 生白术45g 干姜30g 炙甘草30g 细辛20g 生麻黄18 g 蝉蜕18 g 茯苓45 g 地龙20 g 辛夷花30 g 清半夏25 g 桂枝30 g 白芍30 g 五味子18 g 生黄芪60 g 生麦芽30 g。10剂未见效果。
医二方:桂枝25g 赤芍15g 炙甘草8g 丹皮15g 穿心莲5g 苍术30g 制附子40g 干姜20g 党参15g 荆芥10g 防风10g 苍耳子、辛夷花、白芷各15g 石膏15g 细辛6g 白叩10g 薄荷10g 羌活10g 当归10g。该方加减治疗20多天,附子由40g增加至65g,干姜增加至30g,未及服完出现反应,先是恶心肚子疼,后又头晕眼花、心跳加速。
另有:黑附15 干姜10 肉桂5 肉苁蓉15 锁阳15 菟丝子15 巴戟天15 熟地30 生地20川芎15 丹参30 当归15 红花5 黄芩5 玄胡15 白芍15 白术10 车前草10 甘草8。
我体内寒湿重,寒在筋骨,腰背肌肉有些地方已僵硬,强直脊柱炎8年。四肢冷,阳虚,肾阳也虚,肾阴也虚,脱发严重,从18-23岁头顶掉的差不多了,现在头顶细细的一些很少的头发。从去年开始晨勃也基本没了。精力好象还行。
上方自拟我用了一月余,药房煎的药(水开20余分种),现大便稀,臭,屁多臭。手还是冰(较前有改善),舌有齿痕,苔白,手心出汗。现准备想用四逆汤强功一下;
黑附40干姜35甘草30喝几付,去里之寒。
四逆汤的应用心得
四逆汤出自《伤寒论》,为少阴病主方,由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终,主要功效为回阳救逆。《伤寒论》原文:治下利清谷,三阴厥逆恶寒,脉沉微者。笔者多年喜用此方,屡起沉疴,对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减,均获良效,现将笔者运用此方的临床心得介绍如下,望社会同仁不吝指教。
1 四逆汤运用的三大原则
1.1 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用,不囿于少阴病,太阴或太阳病亦可根据实际情况运用,不必定要等到“脉微细、但欲寐也”,譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓,一身疼痛,太阴病自利不渴,腹满不食,腹部喜温喜按等。
1.2 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵,寡不敌众,笔者用熟附子轻则30g,重则100g,干姜轻则20g,重则30~50g,从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大,如大汗淋漓后四肢发冷,屈伸不利,腹痛所伴发的冷汗大出,但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。
1.3 随症加减。方以药成,药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重,所谓“泥其法而不泥其方”,如寒湿困脾可去甘草之壅滞,加半夏、白术燥湿健脾,伴腹痛者加芍药缓急止痛,下利日久加赤石脂涩肠,兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒,呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。
2 病案举例
案例1:张某,男,49岁,患者患腹泻3年,呈反复发作,泻下物为清水,无脓血便,无呕吐、腹痛及里急后重,每遇食生冷油腻后发作,日达十几次以上,多次拜访名医诊治无效,经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治,查形体消瘦(呈脱水貌),面色萎黄,自觉身倦乏力,脘腹胀闷,食欲不振,舌淡苔白,脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱,使胃肠功能减退,不能受纳水谷,不能运化水谷精微,反聚水为湿,积谷为滞,致使脾胃升降失司,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻,便处方参苓白术散,无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散,余甚不解,故按六经分析:证属太阴,足太阴属土,土虚水亢,湿从水类,直走肠道,火能暖土,使水有所制。遂处方四逆汤加减,熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g,服1剂其效如神,腹泻次数减至每日2-3次,服2剂后,腹泻消失,大便调和,后服理中汤5剂善其后,至今约一年未复发。
方剂剖析:方中附子温肾阳(盖肾为胃之关,主司二便),干姜温脾阳,以暖中土,赤石脂涩肠止泻;半夏燥湿健脾,久泻耗伤气阴,故用人参培补气阴,粳米和胃。
案例2:李某,女,46岁,反复性上腹部疼痛5年,呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐,经医院检查为:1.慢性胃炎;2.慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效,需用度冷丁注射才能缓解。2006年5月,患者再次发作,疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后,疼痛缓解,于6小时后疼痛再次出现,来我处求治,查:表情痛苦,强迫仰卧位,辗转反侧,冷汗淋漓,恶寒身倦,手足不温,喜温喜按,苔薄白,脉细弱,随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g,干姜30g,炙甘草30g,芍药50g),用水1000ml煎至500ml,一服疼痛立减,诸证解除,后剂量稍减,连服5剂至今未复发。
方剂剖析:痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓,手足不温系由中阳大虚,故用附子、干姜温中补阳,芍药伍炙甘草缓急止痛。
3 讨论
四逆一方,乃回阳救逆主方,虽立方于少阴病,其治病证不独于少阴,凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚症,皆可应用,不必定见腹痛下利,四肢厥逆,脉微欲绝等证始用之,一见是阳虚证,均可在分量轻重上斟酌。
再论附子与阳气
明末清初,瘟疫流行,温病学派应运而生,弥补了伤寒六经辨证的不足,吴有性从募原立法,余师愚从胃腑论治,叶天士立卫气营血,薛生白论湿热最详,吴鞠通自三焦入手,王孟英集诸家大成。从此,在中国医学史上用药方面别开生面。但自温病学说盛行以来,也带来了一定的负面影响,就像众多附庸《太平惠民和剂局方》者喜用温热一样,寒凉药物的运用特别是江浙一带蔚然成风,视附子如虎狼,妄用寒凉,徒伤真阳。当然也不乏使用附子之大家,如郑钦安、祝味菊、吴佩衡等。现从附子的功用、阳气的生理功能等方面出发,再次强调保养阳气的重要性,重视附子的临床运用。
1 附子的功用
附子首载于《神农本草经》,谓之:“味辛,温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破疒徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿蹩拘挛,脚痛不能步行。”后世医家在实践中不断总结,臻至完善。在《名医别录》中提出附子“大热,有大毒”。《药性赋》论其散寒温阳效专力宏,曰:“其性浮而不沉,其用走而不息,除六腑之沉寒,补三阳之厥逆。”《本草新编》论之更详,对其效用更为推崇,曰:“味辛,气温,大热,浮也,阳中之阳,有大毒……无经不达,走而不守,但可为臣使,佐群药通行诸经,以斩关夺门,而不可恃之镇静也。去四肢厥逆,祛五脏阴寒,暖脚膝而健筋骨,温脾胃而通腰肾,真夺命之灵丹,回春之仙药也。”同时也提出了要正确使用附子,明辨寒热阴阳,否则有误杀之叹,曰:“用之当,则立刻重生;用之不当,则片时可死。畏之不敢用者,因循观望,必有失救之悲;轻之而敢于用,孟浪狂妄,又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳,而慎用之也。”
2 附子大毒的认识
从炮制来看,附子的炮制方法多种多样,有姜制、盐制、水煮、童便制、甘草制等等,其中姜制可以减轻其毒性,同时可以增强其辛温之性,但现今药房所备附子多是水煮,所以在处方时可以配生姜。从煎煮来看,附子中的毒性成分主要是乌头碱,煎煮时间越长,其毒性越低,所以煎煮时间宜长,先煎直至无“麻舌感”为止。从配伍来看,十八反中提到“半蒌贝蔹及攻乌”,在没有经验和把握的情况下,不宜大胆试用。从用量和用药时间来看,在没有经验和把握的情况下,用量不宜过大,用药时间不宜过长,以防过量中毒和毒性蓄积。
3 附子大辛大热的认识
附子可谓散寒回阳之第一要药,其性至偏,但只要辨证准确,配伍精当,以偏制偏,临证便可得心应手。其运用在《伤寒杂病论》中屡见不鲜,如治疗因发汗太过以致漏汗的桂枝加附子汤,治疗阳虚外感的麻黄附子细辛汤,治疗阳气将绝四肢逆冷的四逆汤,治疗寒邪痹阻的附子粳米汤,治疗阳虚便秘的大黄附子汤等等。
4 阳气的生理功能
由于温病学说、历代本草叙述、各种文献记载、附子有大毒等多方面的影响,造成了如今使用附子过于谨慎的格局。为消除对附子的芥蒂,必要强调阳气的重要生理功能。从生长化收藏到人的生死壮老已,无处不体现着阳主阴从。《素问生气通无论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”又云:“凡阴阳之要,阳密乃固。” 华佗《中藏经》说:“阳者生之本,阴者死之基,阴宜常损,阳宜常益,顺阳者生,顺阴者灭。”李中梓在《内经知要》曰:“天之运行,惟日为本,天无此则昼夜不分,四时失序,晦暝幽暗,万物不彰矣。在于人者,亦惟此阳气为要,苟无阳气,孰分清浊?孰布三焦?孰为呼吸?孰为运行?血何由生?食何如化?与无天日等矣。”张介宾之述更为精辟,在《类经大宝论》中道:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”并从形气、寒热、水火之辨来阐述,认为“难得而易失者惟此阳气,既失而难复者亦惟此阳气”,得出了“阳非有余”的结论。
金液丹
处方:舶上硫黄5公斤
炼法:将硫黄用铜锅熔化,以麻布滤净,倾入水中,再熬再倾,如此七次研细,入阳城罐中,盖顶铁丝扎定,外涂以盐泥八分厚阴干,先慢火煅红,次用烈火煅30分钟,冷炉后取出,埋土中三日,以去火毒,研细,煮蒸饼为丸,如梧子大,每服30-50丸,小儿则每服15丸,元气虚者宜常服之。
适应症:凡一切虚痨、水肿、泄泻、注下、休息痢、消渴、肺胀、大小便闭、吐衄尿血、霍乱吐泻、目中内障、尸厥、气厥、骨蒸、潮热、传尸、痨瘵、阴症阴毒、心腹疼痛、心下作痞、小肠及两胁急疼、胃寒水谷不化、日久膀胱疝气、臌膈、下元虚冷、遗精、白浊、女人子宫虚寒、久无子嗣、赤白带下、脐腹作痛、经血不调、小儿急慢惊风等疑难大症,服之无不效验。
本丹功能却病延年,一切牛马六畜吐食者,以硫末灌之立愈,且易肥壮。惟服药当忌一切牲畜之血,并有如下用法:
1.虚劳症者,用白酒或生姜煎汤下。
2.吐血者,用白茅根或藕节煎汤下。
3.肺胀者,用苏子煎汤下。
4.水肿黄疸者,用车前子或木通煎汤下。
5.注下泄泻者,用车前子煎汤下。
6.小便闭塞者,用木通煎汤下。
7.大便秘结者,用芒硝煎汤下。
8.消渴者,用乌梅或石膏煎汤下。
9.霍乱者,用藿香煎汤下。
10.吐泻者,用生姜煎汤下。
11.尸厥者,用生姜煎汤下。
12.气厥者,用苏子煎汤下。
13.一切阴症者,用附子煎汤下。
14.阴毒者,用黄芪或附子煎汤下。
15.目中内障者,用木贼、菊花煎汤下。
16.心下痞满者,用元胡索或白汤下。
17.心胃疼痛者,用元胡索或枳实、桔梗煎汤下。
18.两胁牵痛者,用青皮煎汤下。
19.脐腹疼痛者,用麦芽煎汤下。
20.肚腹疞痛者,用白芍、甘草煎汤下。
21.小腹胀痛者,用小茴香煎汤下。
22.妇女子宫寒冷者,用生姜煎汤下。
23.赤带者,用地榆煎汤下。
24.白淫、白带者,用樗白皮或炒白果煎汤下。
25.小儿慢惊者,用北芪、人参煎汤下。
26.女人心气痛者,用木通、木香煎汤下。
27.小肠疝气者,用小茴、橘核煎汤下。
28.骨蒸潮热者,用地骨皮、丹皮或川连煎汤下。
29.中满者,用陈皮或木香煎汤下。
30.一切疑难杂症者,用生姜煎汤下。
31.尿血者,用栀子、木通或竹叶、灯芯煎汤下。
32.胃疼水谷不化者,用干姜、麦芽煎汤下。
33.休息痢白者,用椿树皮、木棉花煎汤下。
按:此方是《王氏博济方》中的一个有名方剂,原书制法说明文字则较此为繁。此丹对上述各症灵活运用,确有显著疗效,也为笔者的习用方。
金液丹如用之得当,则确为救危良药,如用之不当,亦可得相反结果。如苏颂《本草图经》说:“只知为效虽捷,而危害亦速。”宗爽《本草衍义》说:“但知用之为福,不知为祸。”后世有人见到这种说法,遂畏不敢服。胡钰说:“余尝见二人皆荒耽于色,至五十外皆患虚损,服参附渺若不知,有劝服硫黄者,二人服之皆效,一人服后不能节欲,阅五、六年竟以气脱殒。一人能止欲,至八十余始卒,此余所亲见者。夫药以治病,必得是药而后愈。”许叔微说:“形有寒邪虽婴孩亦可服金液丹,脏有热毒虽赢老亦可服大黄,但中病则已,久服或致偏胜之患,凡药皆如是,不仅金液丹为然……如元气未虚,阴气先耗者此药则又非所宜。”文献中记载服硫黄而获益者,已屡见不鲜。如《夷坚志》载:“唐与正知医,遇人有奇疾者多以意治之,从舅吴巡检病不得前溲,卧则微通,立则涓滴不下,医人遍用通小便药均无验,询知平时常服黑锡丹,且系自己结砂。铅未死而硫已飞去,铅砂积聚膀胱,卧则偏重故犹可溲,立则正塞水道故不通,乃予金液丹三百粒分十次服。煎瞿麦汤下,服后所积之铅得硫黄皆化成灰自水道下,犹累累如细砂,病遂愈。”
《类编》载:“仁和一吏早衰,病瘠齿脱,从卖药道人得一方,以生硫黄为末,入猪肠中煮烂,入蒸饼为丸,如梧子大随意服之,两月后饮食正常,步履轻捷,年逾九十毫无老态。执役如故,后因从邑宰入村,醉食牛血遂洞下数十次,所泄如金水,顿觉尫悴,少日而死,因猪肠脂能制硫黄,惟忌诸血,故致于死。”
《本草通元》载:“壬子秋余应试花雍,有孝廉张抱赤者久荒于色,腹满如斗,以参汤吞金柜丸小便差利,满亦差减,但阅旬日而满如故。肢体厥逆,再服之却毫无效验,举家怆惶以为不起,余遂以金液丹予服,服至百粒小便遂行,满消食进,更以补中、八味并用,遂获痊愈。硫黄非治满之药,以元阳将绝,参附无功,借其纯阳之精,令消阴寒之滞,故病遂瓦解。”水能浮舟,亦能覆舟;兵本卫民,亦能挠民。是在驾驭人之是否能善于驾驭耳,金液丹只硫黄一味,但经过九次高温煅炼后,其性质已不同于生硫黄矣,如能善于运用,确有独到之处。