四逆汤组成用法方证现代应用经验参考

2021年10月29日02:31:53 发表评论

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[组成用法]
制附子20~100g(生者5~10g)、干姜15~50g、炙甘草20~40g。
先煎附子,再入余药,顿服或分两次温服。 以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次,分3~5次温服。
[方证]
1. 四肢厥逆,身体疼痛,精神委靡,二便清利,脉微欲绝属里虚寒甚者。
2.汗、吐、下不当,伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神,或寸部空浮无力等症者。
[现代应用]
1.本方最常用于循环障碍性疾病,如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。
2.以消化道功能衰竭,下利清谷为特征的疾病,如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等;慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。
3.其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。
[经验参考]
全身冷、恶寒甚、“四逆”、脉微是本方应用的重要指征。
曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热,经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗,当时皮肤已出现斑疹,热势渐盛。他医协商后处方,服后至傍晚,则恶寒,全身冰冷,脉微欲绝,鼻中气息变冷,诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚,而“药毒”却很严重,处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂,脉搏微动;二剂,脉伏全出,四肢转温。第二天,病势便退。后用平药调理十余日而痊愈(《医学天正记》)。
郑重光治程妇,难产,产后即晕厥,醒后喉哑,全无声音,而人事清楚,脉细如丝,手足厥冷。盖难产玉门久开,寒气袭人,经云:”寒小少阴,令人卒然而哑。”且脉细厥冷,町征也。用四逆汤驱其寒,以防变证。用附子三钱,干姜三钱,甘草一钱,当归三钱,连进三剂,次日音出,瘀血方下。盖少阴经络尽于喉,寒极于下,肾气不能时上,致卒然失音。若非重剂,入里之寒,何能骤解?(《素圃医案》)。
四逆汤治疗寒证,但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。如罗兴斋治疗杨女,30岁。患者生育两胎均健在,月信愆期,夜间发热,㈠久不愈,形体消瘦,食欲减退,于1982年7月诊治。症见发热无休,头昏神倦,肢软乏力,则汗出,舌淡苔白,脉浮无力。此乃元阳大伤之候,如投清热养阴则误矣,必以温扶元阳之品方可收效,方拟四逆汤加白术、黄芪,—剂则汗止热去,二剂则诸症解除,饮食渐增,恢复如常(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。
另外,一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻,当想到本方,不可概用苦寒清泻。
四逆汤是救急之方,姜附的用量一定要大。对此,前贤为我们留下了宝贵的经验。如
易巨荪治疗某男孩得外感,发热、恶寒、下利,经某医用儿科套药,寒热仍在,下利至日十余行,呃逆。诊见指纹青暗,面舌皆白,准头亦青。此下利呃逆,里寒已见,虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服,不愈。附子用至四五钱,日三服,呕利乃止。日用附子一两有余,夫以数月小孩,分量如许之重,闻者莫不咋舌,而病家笃信无疑,医者难,识者亦不易也(《广州近代老中医医案医话选编》)。
罗兴斋治疗谭女,21岁。于1959年,患病治疗20多天,针药尤效反而加剧,曾厂病危通知。一珍见其面白如纸,人事不知,息如游丝,口禁目闭,四肢冰冷,脉沉浮无力。此乃真阳衰微,阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救,拟四逆汤加味。处方:附子240g,干姜60g,甘草15g,黄苠150g,党参60g,其不能自服,令撬开爿:关徐徐灌人。二诊时,一次目开,二次口张,三次能言,仍照上方续服。三诊,上方服至五次后,思食粥,逐渐好转,扶之能转侧,仍照上方,附子剂量减半,加蔻仁24g,白术60g。四诊,服上方后,能起床坐立,精神渐佳,后以上方连服三剂痊愈出院,随访二十余年仍健在(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。
编者介绍这些经验,并非鼓动读者去盲从和效仿,而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附3~5g,实乃灯火融河冰也。张锡纯说,(用药)有病者,病当之,无病者,人当之。夫为医也,不惟具菩萨心肠,更须有霹雳手段。
谈到四逆汤,编者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著称的四川名医们。开山鼻祖郑钦安自不必多说,单从范中林先生的治验中即能感到对本方应用的独到之处。某电影导演,男,57岁。1961年冬,在农村睡新修湿炕而得睾九肿大,后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977年8月30日来诊,证见恶寒蜷卧,肢体萎软,神靡,头晕、失寐,食欲大减(每餐只进一两),睾九胀坠,牵引少腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳痿,面色萎黄暗黑。舌质淡白,全舌白苔密布,根苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛。法宜补阳温肾,散寒止痛。以四逆汤加上桂主之。处方:制附片120 R(久煎),干姜120g,炙甘草60g,上桂15g(研末冲服)。连服三剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,余证尚未明显变化,原方加云茯苓、炒白术,同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂,头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转,食欲增加,少腹和睾丸坠胀进一步减轻,生殖器凉麻之感较前轻微。二诊,舌质稍现红润,黄白厚腻之苷已减(《范中林六经辨证医案选》)。
此案不仅姜附量大,而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热,见前列腺炎即为湿热下注,这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常.范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。
本方是温热之剂,若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻,决不可用本方。然而,虚实难辨,寒热易误,有时也会将假热真寒当作真热来治。如喻嘉言治徐某,伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,将门牖洞启,卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹,急以承气与服。先生诊其脉,洪大无伦,重按无力。便告之,此人参附子干姜之证,为何用下法呢?医曰:身热目赤,有余之邪,躁急若此,再以姜附服之,岂不逾垣上屋?先生辩之曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,与姜附投之,尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽,情已大露,岂水尚不愈咽,反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣,且既认大热为阳证,则下之必成结胸,更可虑也,惟用姜附则补中有发,并可以散邪退热,一举二得,至稳至当之法也,吾在此久坐,如有差误,吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方:附子、于姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战,嘎齿有声,以重棉和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安(《寓意草》)。
使用本方除方证中的辨证要点外,辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段,常常是寒热混淆,虚实难辨的,此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。
所谓阴寒体质,就是外观形体偏胖,但缺少光彩(因胖者多红润,油光;而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄),肌肉松软,按之无力,皮肤多于燥,晨起面多浮肿,日睛无神或眼睑易浮肿,外观精神委靡,面带倦容,唇色暗淡干枯,舌质淡胖而暗,多有齿痕,舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身为著,易疲倦,好静恶动,大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
吴茱萸汤证也见有手足冷,厂利和呕吐等证,二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主,不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主,而且一般很少头痛。就四肢厥冷而论,与本方证相似的还有白虎汤证、四逆散证、当归四逆汤证等方。四逆散证虽也四肢厥冷,但冷的程度不如奉方之重,而且以腹直肌紧张和胸胁疼痛为特点;白虎汤证手足虽冷,但本系热厥,所以以汗出、烦渴、脉洪大或沉滑有力为特点;当归四逆汤证虽也以四肢发冷和脉微细为主,但一般没有本方证严重,并属桂枝汤的加减方,所主当为营卫不利的血络外寒,与本方所主内寒者迥异。
需要指出的是,仲景原方是生附子与干姜甘草合用,而且是三药合煎,附子并不先煮,这是生附子回阳的经典用法。而炮附子则少有如此配伍。其实生附子也并不可怕,只要久煎煮透,也是安全的。吴佩衡是擅用附子的专家,他的经验就是久煮。有趣的是,对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者,他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救,收到显著的效果。(吴生元,著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介,云南中医学院学报,2003,26(2):封二、封三)。
对于附子是否需要先煎,也值得探讨。杨氏遵前贤所言,凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上,但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证,身倦畏寒,大汗不止,二便自利,神志时清时昧,舌淡脉微,急投四逆汤。翌日复诊,症情依然如故,后依《伤寒论》原文用法,处以原方二剂,嘱诸药同煎半小时,温服,药后效如桴鼓(杨德全,附子煎煮小议,中医杂志,1985,26(12):74)。
药理研究也表明,三药合煎,其毒性比分煎明显减小。在煎煮时间上,杨得全根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g,一升为80毫升的换算系数得出本方剂量:炙甘草6g、干姜4.5g、附子9g(生用,打碎)。用冷水240毫升,武火煎取96毫升,用时仅15分钟,比麻黄汤(45分钟)、桂枝汤(35分钟)所煎煮的时间要短得多(计时以水沸算起)。认为使用制附子小剂量(15~20g)内服不必先煎久煎,与他药同煮30分钟即可,临床未发现中毒现象,大剂量运用,煎煮时间要相应延长(参考文献同上)。杨氏的观点值得重视,因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的,从抢救的时间上讲也容不得久煎。
不过,四逆汤回阳救逆的用途似乎成了去日黄花,在今天其大显身手的机会已经不多丁。《类聚方广义》载本方治霍乱叶利甚者,及所谓暴泻症。但在今天,病家也首先选择静脉输液。再说,随着人们生活水平的不断提高,自我保健意识的不断加强,加上国家对传染病的严格监控,奉方在急性病领域的应用也将越来越少。因此,编者常用本方加味,治疗一些陈年宿疴,如肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、褥疮、慢性结肠炎、慢性鼻炎等。事实上,一些疾病后期或耽误治疗而拖延时日,往往易于出现四逆汤证。原文所谓“吐利”、“大汗”、“大汗出而热不去”等,都指的是误治以后出现的种种变证。鉴于现代医疗观念及生活方式的改变,如抗生素滥用、饮食肥腻碍脾、衣着时髦单薄、熬夜、缺乏足量运动、感受风寒而失于发汗解表等诸多因素对机体阳气的消耗,相信本方在慢性病治疗中也将重放光彩。
[原文点睛]
1.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。……若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)
2.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤……(91)
3.病发热,共痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(92)
4.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)
5,少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)
6.少阴病,……若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)
7.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)
8.大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)
9.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(372)
10.呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)
11.吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,于足厥冷者,四逆汤主之。(388)
12.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)
附子一枚(生用,去皮,破八片)、甘草二两(炙)、干姜一两半。
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。强人可大附子一枚,干姜三两。
[注论精选]
吴谦等:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒。甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功。姜附得甘草,通关节连四肢,有助阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉白升,手足自温矣(引《医宗金鉴》)。
钱潢:四逆汤者,所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草为君者,以甘草甘和而性缓,可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土,即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾,乃得禀然,此所以脾主四肢也。附子辛热,直走下焦,大补命门真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖,而四肢无厥逆之患矣(《伤寒溯源集》)。
符润清:……四逆汤中附子与彳:姜相配,则彻上彻下,乃温经救阳之峻剂,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经。以甘草主之者,乃从容筹划,自有将将之能也,用甘草之缓,抑制附子大毒之猛,从而达到治疗日的。如果附子炮制过热,限制它不能通行十二经络,不走只守,就会影响疗效,这大概是仲景的原意(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。