四逆汤组成用法病机

2021年10月29日02:31:49 发表评论

〖方源〗《伤寒论》
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)
吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(388)
既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)
〖组成〗 附子一枚,生用,去皮、破八片[15g]     干姜一两半[9g]     甘草炙,二两[6g]
〖用法〗以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
〖方歌〗四逆汤中附草姜,四肢厥冷急煎尝,
腹痛吐泻脉微细,急投此方可回阳。
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〖主治〗少阴病。四肢厥逆,恶寒踡卧,呕吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,舌苔白滑,脉微;或太阳病误汗亡阳。[病因病理]
〖功用〗回阳救逆。
〖病机〗
寒邪入里伤及肾阳,肾阳为一身阳气之根本,能温煦生化五脏六腑─→ 周身虚寒,恶寒踡卧。
清阳实四肢,阳气不得温养 ─→ 四肢厥冷
肾阳虚不能温煦脾阳,“釜底无薪”,故其消化吸收运化水谷精微的功能失职,清阳不升,浊阴
不降 ─→ 呕吐不渴,腹痛下利。
阳气者“精则养神”,阳气充实,精神才能旺盛,今阳虚,神失所养 ─→ 神衰欲寐
阳虚脉气鼓动乏力 ─→ 脉沉细而微,舌苔而滑。为太阳病误汗亡阳。
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君 附子 ── 大辛大热,温肾壮阳,祛寒救逆。┐
├ 助阳散寒
臣 干姜 ── 辛热,温中散寒,助阳通脉。  ┘
┌ 固护阴液,缓姜、附的燥烈之性。

佐使 炙甘草 ┤ 制附子毒性。

└ 伍干姜温健脾阳。
[组方配伍特点]
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1.本方为回阳救逆的代表方剂。除四肢厥冷外,应以神疲欲寐,舌淡苔白,脉微为证治要点。
2.现代常用本方作为对心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克,属亡阳虚脱者的急救方剂。
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1.真热假寒者忌用。
2.热厥及阳郁厥逆之证,禁用。
3.服药呕吐者,可采用冷服法。
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《医方论》:“四逆汤为四肢厥冷而设,仲景立此方以治伤寒之少阴病。若太阴之腹痛下利,完谷不化;厥阴之恶寒不汗,四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深入于里,真阳几微欲脱,非此纯阳之品,不足以破阴气而发阳光;又恐姜、附之性过于燥烈,反伤上焦,故倍用甘草以缓之。立方之法,尽美尽善,……四逆者,必手冷过肘,足冷过膝,脉沉细无力,腹痛下利等象咸备,方可用之,否则不可轻投。”
实验研究:用小鼠热板法测定不同时程痛阈,发现四逆汤的镇痛效应强度与剂量呈正相关,镇痛效应半衰期为6.84小时。又用ED50测定四逆汤抗大鼠蛋清性关节肿效应,推算得药物抗炎成分在大鼠体内6小时存留率是0.69,抗炎药效半衰期为11.35小时(中国中药杂志,1992;2:104)
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〖附方一〗通脉四逆汤(《伤寒论》)
组成:甘草二两,炙(6g) 附子大者一枚,生用,去皮,破八片(20g) 干姜三两,强人可四两(12g)
用法:上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。
功用:回阳通脉。
主治:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或利止,脉不出等。若“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,加猪胆汁半合(5ml),名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之”。
方歌:倍加干姜名通脉,温阳守中血脉畅。
〖附方二〗四逆加人参汤(《伤寒论》)
组成:即四逆汤加人参一两(6g)
用法:同四逆汤。
功用:回阳益气,救逆固脱。
主治:阴寒内盛四肢厥逆,恶寒踡卧,脉微而复自下利,利虽止而余证仍在者。
方歌:人参加入四逆内,益气固脱效非常。
〖附方三〗白通汤(《伤寒论》)
组成:葱白四茎 干姜一两(5g) 附子一枚,生,去皮,破八片(15g)
用法:三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
功用:通阳破阴。
主治:少阴病,下利脉微者。若利不止,厥逆无脉,干呕烦者,加猪胆汁一合(5ml),人尿五合(25ml),名“白通加猪胆汁汤”。
方歌:四逆加葱去甘草,方名白通擅通阳。
〖附方四〗参附汤(《正体类要》)
组成:人参四钱(12g)、附子炮,去皮,三钱(9g)
用法:水煎服。阳气脱陷者倍用。
功用:益气回阳。
主治:阳气暴脱。手足逆冷,头晕气短,汗出脉微。
方歌:又有参附合为剂,回阳救脱挽危亡。
[四方鉴别]
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茯苓四逆汤
一、烦躁
周连三医案:段某某,素体衰弱,形体消瘦,患病年余,久治不愈。证见两目欲脱,烦躁欲死,以头冲墙,高声呼烦。家属诉:起初微烦头痛,屡经诊治,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,多剂无效.病反增剧。面色青黑,精神极惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝。拟方如下:
茯苓30克,高丽参30克,炮附子30克,炮干姜30克,甘草30克,急煎服之。
服后烦躁自止,后减其量,继服10余剂而愈。(中医杂志1965;(1>:28)
按语:少阴心肾阳亡阴伤,虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘,冷汗如油,四肢厥冷,脉微欲绝,脱象备矣。恐阳亡而阴不能继,急用茯苓四逆汤以回阳救阴,交通心肾。待阳回津复,坎离既济,则烦躁自除。切勿清热除烦,以寒治寒,否则,残阳游冰,祸不旋踵。
二、亡阳
白棋宗医案:李某,女,35岁。平素阳常不足,外感寒邪,发热恶寒,寒多热少,入夜尤甚,常增被而不暖。初用辛凉解表,继用苦寒泄下,以致病重,卧床不起已两个月。现症:面色白无华,精神恍惚,形体消瘦,凉血大出,汗流满面,语声低微,气息奄奄,四肢烦逆,六脉欲绝。拟方:
茯苓30克,附子15克,党参15克,干姜15克,甘草15克。
连服6剂,汗止足温,六脉来复。效不更方,量稍减,服之16剂而愈。(陕西中医函授1992;(6):35)
按语:阳虚感冒,本应扶阳解表,反用辛凉解肌,甚至苦寒泻下,无疑以寒治寒,雪上加霜,此误也,得之必厥。急宜回阳救逆,兼固阴液之法,方可起死回生矣。
三、心悸(阵发性心动过速)
贺有功医案:汪某,男,53岁,1959年1月7日入院。心慌气喘反复发作已3年,每年发作2—3次,每次发作15分钟,近次发作已三星期之久。伴有咳嗽,食欲减退,恶心呕吐,不能平卧。检查:急性病容,有紫绀,时躁扰,心率212次/分,脉数急不整,
按之极度无力。诊断:阵发性心动过速。处方:
熟附片24克,淡干姜12克,炙甘草9克,台党参12克,白茯苓12克,法半夏9克。浓煎,每日1剂。
服2剂,心率降为106次/分,又服3剂,心率84次/分,心音规律,患者无任何不适,痊愈出院。 (中医杂志1961;3):11)
按语:少阴阴阳两虚,心君空虚无主而悸动不安,用茯苓四逆汤温少阴之阳,益少阴之阴,又交通心肾,则心君得养,悸动得安。
四、喘促(肺心病)
何志雄医案:1964年,有一肺心病员住院治疗,经中西药调治后,病情好转。某晚,适余值班,黎明前,护理来唤,云此肺心病员突见张口呼吸,端坐床头而不能卧。余急给氧,气略平。但四肢渐冷,至天明,冷更甚,手逾肘、足过膝,端坐而张口呼吸更甚,痛苦异常,舌淡,脉数。余遂与其他中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时,冷势即减,气亦平,迨中午,已能平卧矣。(《老中医医案医话选1978;231)
按语:少阴亡阳气喘,乃危脱之象,预后不良。《伤寒论》299条云:“少阴病,六七日,息高者,死。”虽言“死”,并非不治,如能及时回阳救阴,仍有可愈之机。本案气喘不息,呼多吸少,脉虽见数,然必按之无力,乃虚阳外越之象,故用袄荟四逆汤以回阳为主,兼顾其阴,阳回阴固而喘自平矣。
五、泄泻
刘绍武医案:齐某,男,49岁,1988年10月26日就诊。3个月前,因天气炎热而服生冷,致泄泻,腹痛,曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷,再度出现泄泻。经用中西药治疗,无明显疗效,病程迁延至今。证见泻下青水,每日4—6次,脐周疼痛,喜温喜按,畏冷,气短,口干,唇舌色淡,苔薄白,六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳,兼养气液。方药:
茯苓12克,条参、制附片(先煎)各15克炮姜6克 炙甘草10克,水煎服。
服5剂泻止,继服10剂而愈。(陕西中医1990 5(8>;361)
按语:嗜食生冷,损伤脾阳,病程迁延,由脾及肾。观舌脉之象,肾阳虚弱知。又病延既久,伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中,兼养气津,切合茯苓四逆汤之治机,是获良效。
一、烦躁
周连三医案:段某某,素体衰弱,形体消瘦,患病年余,久治不愈。证见两目欲脱,烦躁欲死,以头冲墙,高声呼烦。家属诉:起初微烦头痛,屡经诊治,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,多剂无效.病反增剧。面色青黑,精神极惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝。拟方如下:
茯苓30克,高丽参30克,炮附子30克,炮干姜30克,甘草30克,急煎服之。
服后烦躁自止,后减其量,继服10余剂而愈。(中医杂志1965;(1>:28)
按语:少阴心肾阳亡阴伤,虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘,冷汗如油,四肢厥冷,脉微欲绝,脱象备矣。恐阳亡而阴不能继,急用茯苓四逆汤以回阳救阴,交通心肾。待阳回津复,坎离既济,则烦躁自除。切勿清热除烦,以寒治寒,否则,残阳游冰,祸不旋踵。
二、亡阳
白棋宗医案:李某,女,35岁。平素阳常不足,外感寒邪,发热恶寒,寒多热少,入夜尤甚,常增被而不暖。初用辛凉解表,继用苦寒泄下,以致病重,卧床不起已两个月。现症:面色白无华,精神恍惚,形体消瘦,凉血大出,汗流满面,语声低微,气息奄奄,四肢烦逆,六脉欲绝。拟方:
茯苓30克,附子15克,党参15克,干姜15克,甘草15克。
连服6剂,汗止足温,六脉来复。效不更方,量稍减,服之16剂而愈。(陕西中医函授1992;(6):35)
按语:阳虚感冒,本应扶阳解表,反用辛凉解肌,甚至苦寒泻下,无疑以寒治寒,雪上加霜,此误也,得之必厥。急宜回阳救逆,兼固阴液之法,方可起死回生矣。
三、心悸(阵发性心动过速)
贺有功医案:汪某,男,53岁,1959年1月7日入院。心慌气喘反复发作已3年,每年发作2—3次,每次发作15分钟,近次发作已三星期之久。伴有咳嗽,食欲减退,恶心呕吐,不能平卧。检查:急性病容,有紫绀,时躁扰,心率212次/分,脉数急不整,
按之极度无力。诊断:阵发性心动过速。处方:
熟附片24克,淡干姜12克,炙甘草9克,台党参12克,白茯苓12克,法半夏9克。浓煎,每日1剂。
服2剂,心率降为106次/分,又服3剂,心率84次/分,心音规律,患者无任何不适,痊愈出院。 (中医杂志1961;3):11)
按语:少阴阴阳两虚,心君空虚无主而悸动不安,用茯苓四逆汤温少阴之阳,益少阴之阴,又交通心肾,则心君得养,悸动得安。
四、喘促(肺心病)
何志雄医案:1964年,有一肺心病员住院治疗,经中西药调治后,病情好转。某晚,适余值班,黎明前,护理来唤,云此肺心病员突见张口呼吸,端坐床头而不能卧。余急给氧,气略平。但四肢渐冷,至天明,冷更甚,手逾肘、足过膝,端坐而张口呼吸更甚,痛苦异常,舌淡,脉数。余遂与其他中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时,冷势即减,气亦平,迨中午,已能平卧矣。(《老中医医案医话选1978;231)
按语:少阴亡阳气喘,乃危脱之象,预后不良。《伤寒论》299条云:“少阴病,六七日,息高者,死。”虽言“死”,并非不治,如能及时回阳救阴,仍有可愈之机。本案气喘不息,呼多吸少,脉虽见数,然必按之无力,乃虚阳外越之象,故用袄荟四逆汤以回阳为主,兼顾其阴,阳回阴固而喘自平矣。
五、泄泻
刘绍武医案:齐某,男,49岁,1988年10月26日就诊。3个月前,因天气炎热而服生冷,致泄泻,腹痛,曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷,再度出现泄泻。经用中西药治疗,无明显疗效,病程迁延至今。证见泻下青水,每日4—6次,脐周疼痛,喜温喜按,畏冷,气短,口干,唇舌色淡,苔薄白,六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳,兼养气液。方药:
茯苓12克,条参、制附片(先煎)各15克炮姜6克 炙甘草10克,水煎服。
服5剂泻止,继服10剂而愈。(陕西中医1990 5(8>;361)
按语:嗜食生冷,损伤脾阳,病程迁延,由脾及肾。观舌脉之象,肾阳虚弱知。又病延既久,伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中,兼养气津,切合茯苓四逆汤之治机,是获良效。