神奇经方一一四逆汤组成方解功效主治方解是什么

2021年10月29日02:31:47 发表评论

四逆汤,源自《伤寒论》,是一张在临床上应用广泛的方子。
【方药】甘草(炙)(6克)干姜(6~9克)附子生用(5~10克)
【煎法】上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两(现代用法:久煎,分两次温服)。
[功效]温里散寒,回阳救逆。
【伤寒论】原文
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤(91)
病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(92)
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)
自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆汤(277)
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)
大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(352)
大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(353)
下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。(371)
呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之(376)
既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(388)
【解说】
本方主治三阴寒证,为回阳救逆之代表方剂。凡疾病发展到三阴阶段,心脾肾阳虚,阴寒内盛的严重阶段,如太阴病之腹痛下利、完谷不化;少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐;厥阴病之表热里寒、手足厥冷等,均可使用本方。此即《素问?至真要大论》所谓“寒淫于,治以辛热,佐以苦甘,以咸泻之’’之意。附子大辛大热,纯阳有毒,为补益先天命门真火之第一要剂,通行十二经,先用尤能迅达?内外逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒,助附子升发阳气。甘草既能解毒,又能缓姜、附辛烈之性,合而回阳救逆,又不致有暴散之虞。附子含有乌头碱,为安全起见,煎制药物时,须文火久煎'以减低其毒性。
【临床运用及病案选摘】
一、阴盛阳亡
俞长荣医案:苏某妻,三十余岁。月经期中不慎冲水,夜间忽发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,咏微细欲绝,手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血,血色紫黯难以挤出。针时能呼痛,并一度苏醒'但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方:
炮附子24克,北干姜12克,炙甘草12克,水煎,嘱分4次温最,每半小时灌服1次。
病者家属问:此证如此严重,为何将药分作四次,而不一次服下使其速愈?我说:正因其症状严重,才取“重剂缓服’’办法。其目的为使药力相继,缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地'冰雪自然溶解;如果一剂顿服,恐有“脉暴出’’之变,譬如突然烈日当空,冰雪骤,反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完,果然四肢转置,脉回,清醒如初。
按语:经期冲水,寒中少阴,阴寒大盛于内,非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法,犹当考虑,本案分四次温服,缓缓给与,则使药力绵绵,阳气续生。此法值得临床效法。
二、少阴伤寒
刘渡舟医案:唐某某,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语,切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白,切其脉不浮而反沉。脉证所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。
附子12克,干姜10克,炙甘草10克。
服1剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。
按语:精神不振而见“但欲寐’’,为少阴阳光不振,阴寒用事的反映。《素问?生气通天论》说:“阳气者,精则养神”,今阳虚神失所养,是以嗜睡而精神不振,手足发凉,脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气,亦“脉沉者,急温之,宜四逆汤”之义。
三、水肿(慢性肾炎)
徐宏成医案:左季氏,女,65岁,患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊:神疲欲寐,语声细微,头目眩晕,心烦难眠,四肢厥逆,下肢浮肿,按之凹陷,小便不利。脉沉微,舌尖微红,苔白滑。血压200/120毫米汞柱。尿常规:蛋白( ),管型( ),红细胞( )。此属阴盛阳浮,水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补,复阳化气,方用四逆汤加味:
附子6克,干姜5克,炙甘草6克,党参9克,茯苓12克,3剂。
二诊:病见起色,语声清晰,水肿渐退,腰痛复作,血压160/100毫米汞柱,余症同前。效不更方,上方加桑寄生12克,杜仲12克,益母草12克,续服5剂。三诊:肿已退尽,余症悉消,血压130/90毫米汞柱,尿常规:蛋白( )。嘱服桂附地黄丸以固疗效。
按语:病久致虚,真精暗耗。先竭其阴,后竭其阳,阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气,化气利水之法为治而取效。
四、霍乱
老中医医案:陈某,50岁,住大西门。陡然腹痛,吐泻大作。其子业医,投以藿香正气散,入口即吐,又进丁香、砂仁、柿蒂之属,亦无效。至黄昏时,四肢厥逆,两脚拘急,冷汗淋漓,气息低微,人事昏沉,病热危急,举家怆惶,求治于余。及至,患者面色苍白,两目下陷,皮肤干瘪,气息低弱,观所泻之物如米泔水,无腐秽气,只带腥气,切其脉,细微欲绝。余日:此阴寒也。真阳欲脱,阴气霾漫,阳光将熄,势已危笃。宜回阳救急,以挽残阳。投大剂四逆汤,当晚连进两剂,冷服。次早复诊:吐利止,厥回,脉细,改用理中汤加附子而康。
按语:(原按)是岁霍乱暴发流行,死者不计其数,时医投藿香正气散、六和汤之类罔效,以四逆、理中得救者数百余人。作者业医以来,目击霍乱流行二届,一为光绪三十年乙巳岁,一为民国二十四年乙亥岁。该病所发,来势猛烈,发病急聚。有人上午还在做事,下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因,均属阴寒为患,治宜照仲景师法。清?王孟英着《霍乱论》,分寒热二种,治此者,宜慎辨。
五、阴缩
杨振明医案:喻某,男,53岁,1982年12月14日就诊。患者素有阳痿,近日阴茎、阴囊不适,时有内缩感。12月14日夜12点,少度疼痛,阴茎阴囊内缩,其妻延余诊治。患者手捧阴部,卧床呻吟,酉色白,脉沉细,舌淡苔白。此肾虚,寒侵厥阴所致。治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴,悬灸龟头。顿时少腹疼痛缓解,阴茎、阴囊内缩大减。继以四逆汤加味主之。
处方:生附子6克(先煎I小时),干姜5克,炙甘草6克,肉桂5克,党参20克,吴茱萸3克,杜仲l0克,北枸杞子12克,巴戟天10克,淫羊藿10克。水煎服,日l剂。
服药3剂后,阴茎、阴囊偶有内缩感。药既对症,仍守上方,又服3剂,诸证悉愈。照上方再服3剂,间服参茸丸巩固疗效。随访5年未见复发。
按语:清?王宏《望诊遵经》云:“阴茎缩入者,足厥阴之经伤于寒。,,本案素有阳痿,肾阳先亏,又冬月感寒,侵入厥阴,足厥阴肝经“循阴器,,,寒袭厥阴,筋脉收缩,致阴茎内缩。治当温经散寒'振奋肾阳,故内服四逆汤加味;外则急灸关元,悬灸龟头,以顿挫寒势,令筋脉舒展则愈。
六、足跟痛
覃国基医案:李某某,女,35岁,1938年4月10日初诊。.两足跟疼痛已4月余,白天如常,夜寝后则感剧痛,站立则舒。’面色不华,精神困倦,舌质淡,苔白腻,脉沉细。按:足跟为足少阴肾经所属,昼日阳气尚充,正能抗邪,故不痛;入夜阳衰阴盛,水寒不化,浸渍足跟,经脉凝涩,故剧痛难寐;病本为虚,故踏地则舒。综观诸证,为肾阳虚衰,寒湿阻滞之候。治宜温肾扶阳,祛寒止痛。处方:
盐附子24克(洗去盐味先煎2小时),炙甘草18克干姜12克,怀牛膝12克。
服药2剂,症状减半,继服2剂,诸证若失。
按语:本案辨证抓住二个关键:其一,足跟痛昼轻夜重'乃肾阳衰微之候;其二,舌淡、苔白、脉沉,乃阴寒凝聚之征,故用四逆汤以温肾阳,散阴寒。加牛膝一味,既通经止痛,又引药直达病所,具一举两得之妙。
七、狂证
吴佩衡医案:昔诊一男,约20余岁,系一孀妇之独子,体质素弱。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,误以桃仁承气汤下之。便未通而病情反重,出现发狂奔走,言语错乱。延余诊视,脉沉迟无力'舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势。据此断为阴证误下,逼阳暴脱之证,遂拟大剂回阳饮(即四逆
汤加肉桂)与服。
附片130克,干姜50克,上肉桂13克(研末,泡水兑入).甘草10克。
服后,当天夜晚则鼻孔流血,大便亦下黑血,次日复诊则见脉微神衰,嗜卧懒言,神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者,非服温热药所致,实由于桃仁承气汤误下后,致血脱成瘀,今得上方温运气血,既已离经败坏之血,不能再行归经,遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后,衄血便血均未再出,口微燥,此系阳气已回,营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者,取其益气生津养阴以配阳也。
按语:初病属阴寒冷结,但当温阳启闭可愈,而反用桃仁承气攻下瘀热,此误也,得汤致血脱阳亡,虚阳上奔而发狂。必以大剂四逆汤温下元阳气而方能愈。加肉桂在于引火归原,使阳回神敛,气血畅运,则离经之败血夺路而出,之后,诸症若失。
八、鼻衄崩漏
李洪善医案:张某某,女,45岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余,血色淡红、质稀;遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物,且伴有懒言少语,倦怠乏力,遂来就诊。初诊:鼻出血约50毫升,色淡质稀。面色咣白,气短声低,形寒肢冷,精神萎靡不振,咳嗽吐痰带血丝。近二月来,月经淋漓不断,色淡红质清稀,舌质淡、苔薄白、脉沉微细。观其脉证相合,纯属一派阳虚之象'治宜温阳摄血,予四逆汤治之:
炮附子、炮姜各9克,炙甘草6克,2剂,水煎服。
二诊:服上药后,诸证均减,效不更方,守上方2剂。三诊:诸症已愈,惟觉口苦咽干,舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子12克2剂。后经随访,未见复发。
按语:本案脉证合参,纯属阳虚不固,故上则鼻衄,下则月经淋漓,遵《内经》“凡阴阳之要,阳密乃固"之旨,用四逆汤温阳以止血。方中干姜改炮姜,且倍用之,在于加强温阳止血之功。
九、口疮
沈柏莉医案:马某,女,47岁,1989年12月5日就诊。门诊号004389。患者诉口腔溃疡3月余,反复发作,屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊。查见:舌体、口腔两颊、上腭、牙龈.唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡。边色淡红,中间白色疡点.疼痛不已,伴腹部冷痛,食欲不振,大便稀溏,小便清长?舌胖大有齿痕,舌质淡红少苔质润,脉沉细缓。辨病:口疮(脾肾虚寒,虚火上炎)。治则:温阳散寒,引火归原。方用:
四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克。日1剂'分3次服。外用细辛研末敷脐。
连用6剂,溃疡面基本愈合,临床症状显著改善。效不更方’续服6剂而痊愈。3个月后随访未复发。
按语:复发性口疮临床以实热证多见,然久病不愈'或素体虚寒之人,口疮亦可见虚寒之证。表现为口腔溃疡点多且散在,反复发作,昼轻夜重,四肢不温,二便清冷等,多为肾阳不足'虚火上炎,其治宜四逆汤温下焦,以引火归元。
十、便秘
王与贤医案:郝某,男,35岁。患便闭10月多,初因头目眩,曾多次服用黄连、川军等泻火药.眩晕未愈,渐至食少便难,形衰体弱,每隔十数日大便一次,燥矢停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安,又经过多种通便治疗,如:川军、芒硝之类,但是愈通愈涩,以致不起,来我所诊治。患者面色青黑,目小而陷,舌黑不燥,脉沉而伏,身冷嗜睡,腹胀不痛。根据脉证分析,系寒盛阴凝、脾胃冷结,肠道既乏津液之滋润,亦无推送之能力,其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化,水谷之气无阳以运;而最苦之头眩,亦为阴盛格阳之征,参阅以前用药经过,拟不再用通降之品,单以回阳方剂鼓动蒸发,以温通启闭,用四逆汤3剂后,感觉大便稍松,服至10剂,食多神健,眩晕亦愈,后以金匮肾气丸继服,诸疾尽去而安。
按语:便秘既久,迭进苦寒通下,不但愈通愈涩,且徒伤阳气,而反见面色青黑、身冷嗜睡,脉沉而伏等症,显系脾肾阳虚之冷秘,故用四逆汤温脾肾阳气而获愈