太阴病,欲解时,从亥至丑上

2021年10月29日02:31:45 发表评论

讨论太阴病时相仍以太阴病的欲解时条文为依据,即275条:“太阴病,欲解时,从亥至丑上。”下面拟分几个方面来展开。
亥子丑在日周期里,是亥子丑这三个时辰,也就是晚上9时至凌晨3时这段时间。
月周期里,每个时辰约占2天半的时间。所以,亥子丑就位于晦日前后的7天半里。晦日前后的这段时间,是每个月周期里月相最缺甚或隐匿的时候。月相缺或隐反映了阳的收藏,这与太阴的性用相符。
年周期里,亥子丑即亥月、子月、丑月,亦即农历的十月、十一月、十二月。上述三个月分别与十二消息卦里的坤、复、临相配。坤卦六爻皆阴,很多人看到这个卦都以为阴盛阳衰了,阳气没有了、消灭了。其实这是错会了坤卦。六爻皆阴不是阳气没有了,而是收藏起来了。正是这个藏才使阳气得到蓄养,得到恢复,才有后面的一阳生,二阳生。亥子丑除了上述的时间特性外,还有空间方位特性,这就是北方。前面我们谈到先后天的问题,先天卦里,北方居坤。先天为体,后天为用。所以,坤之体在北,坤之用在西南。坤体居北与坎同居,我们前面用水土合德来形容。而亥子丑为太阴病的欲解时却又为太阳病的欲剧时,这亦是值得思考的问题。
我们现在看到的《伤寒论讲义》是经过节选的本子。而由王叔和所整理的《伤寒论》,在起手的太阳篇前,还有另外的四篇,即“辨脉法第一”、“平脉法第二”、“伤寒例第三”、“辨痉湿暍第四”。在“辨脉法第一”篇中有这样一段话:“五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲着复衣;十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。”这一段文字一半讲生理,一半讲病变。虽然它讲的是另外一个问题,但是对于我们理解太阴病欲解时却有很大的帮助。
五月也就是夏至月,也就是午月,可是它能够涵括整个夏月,涵括巳午未。五月有什么特征呢?张仲景在这里讲道“阳气在表,胃中虚冷”,这个时候为什么阳气在表呢?因为整个春夏阳气都在蒸蒸日上,向上、向外,由于阳气是这样一个向表、向外的趋势,所以,在里的阳反而虚少,阳气虚少了当然就会冷,故曰“阳气在表,胃中虚冷”。而到了冬天,到了十一月,到了亥子丑的时候,情况正好相反。这个时候,阳气向里、向内,处于收藏的趋势。所以,这时在外的阳渐虚少,在里的阳渐多,阳多则热,故曰“阳气在里,胃中烦热”。冬吃萝卜夏吃姜的道理。民间流传这样一句话:“冬吃萝卜夏吃姜,不找医生开药方。”为什么呢?学中医的应该明白这个道理。萝卜是凉性的,姜是温性的。夏日天气炎热,为何反要吃姜?因为这个时候阳气在表,胃中虚冷,所以,要吃姜来温里暖胃。冬日寒冷,为何反要吃萝卜?因为冬日阳气在里,胃中烦热,所以,就用萝卜的凉性来平衡,以免积热的产生。
冬月阳气趋里,所以,内里反热,如果你是太阴病,那么,正好可以借这个亥子丑的阳气入里,使藏寒得到温暖,使太阴病的里虚寒证得到转机。所以,太阴病要欲解于亥子丑。透过亥子丑,太阴病的内在涵义我们清楚了,太阴病的治疗规矩也就自然在把握之中。张仲景对六经病的描述是通过两方面:一方面是通过提纲条文,这方面往往有形可征,有案可查,也是大家注重的一方面;另一方面就是欲解时条文,从欲解时条文来揭示六经病,好似无形可征,无案可查,是以从古至今关注它的医家很少。其实,它是无形而无不形,无案而无不案。它的蕴义更深广、更透彻。经言:夫知道者,上知天文,下知地理,中知人事,乃可以长久。长久之道。从上述两方面看,提纲条文是讲人事的条文,而欲解时条文则是讲天文、地理的。如果仅言提纲,显然已流于人事中医,那中医的这个道能够长久吗?
欲剧时或者欲作时的概念我们前面已经提到过,它是与欲解时相对的。既然太阴病在这样一个时候容易好,在这样一个时候比较舒服,那就必然会有另一个不容易好,或者说比较恼火的时候。否则,光有好的时候,没有恼火的时候,那这个天地之道也就失却公允了。
太阴病欲解时是亥子丑,因为这时的阳气在里,这对于太阴病的里虚寒而言,无疑是得道,得道多助,故曰欲解。那么,太阴病在什么时候欲剧呢?应该就是巳午未。巳午未的阳气在表,阳在表则里易虚冷,这对于太阴病而言,无疑是失道,失道寡助,故曰欲剧。
巳午未阳气趋表,里易虚冷,故易生藏寒,易生太阴病。最容易得太阴病的时候。这是从理上去分析。现在我们回到事上来,夏天的天气很热,阳气蒸腾向外,这个时候由于天热,人们纷纷吃生饮冷,什么东西都来冰的。本来就胃中虚冷,偏偏还要大进生冷,这不就雪上加霜了。所以,这是最容易得太阴病的时候。大家不要以为冬天才容易得太阴病,其实恰恰相反,夏天才是最容易得太阴病的时候。因此,夏天用理中汤的机会很多。只是现在有太多的人不明这个事理,不但患者不明,医者亦不明。光知道夏有暑热,却不知夏亦有寒凉。夏日是天热而地寒,天地的区别大家要搞清楚。特别是我们学太阴篇更应弄清这层关系。
太阴分手足太阴,手太阴肺就是言天,足太阴脾则是言地。所以,夏日这个天热地寒的格局其实也就是肺热脾寒的格局。如果我们只知道热,只知道叶天士的“温邪上受,首先犯肺”,只知道用寒凉,这还不够,充其量我们只是知道了天的一面。夏日用寒凉,很有名的是刘河间《宣明论方》的益元散,也叫六一散,太白散。什么叫太白呢?看《西游记》就知道有一个太白金星,所以,太白实际上是指金、指肺。因此,太白散实际上是针对夏日里天的这一面,肺的这一面。还有地的这一面呢?也就是太阴脾的这一面呢?如果这一面照顾不好,那就很容易影响太阴,太阴的门一开,三阴的门也就随之打开了。因此,大家应该很好地把握天地的格局,除了知道益元散、太白散之外,还应该知道理中汤也很好用。
从时间上看,巳午未三时是太阴病的欲剧时,而前面我们反复强调过时空(方)的同一性、统一性。北人多热,南人多寒。因此,我们研究欲解或者欲剧时都应该结合空间方位。从空间方位看,巳午未就是南方,所以,南方也就应该成为太阴病的欲剧方。这说明南方人得太阴病的机会就要多一些。进一步而言,南方人的脾胃就要比北方人的相对为弱。大家思考一下,是不是这么回事呢?我们拿南人与北人一比,你就清楚了。北人的个头普遍较南人大,四肢较南人粗壮,为什么呢?就因为北人土气强,南人土气弱。土气弱,四肢肌肉不发达,当然就个头小了。所以,大家对这样一个南北的差异要弄清楚,要知道南方人有一个比北方人容易患太阴病的基础。作为南方人,作为南方的医生,就更应该意识到温养的重要,保护脾胃的重要。不要一天到晚只知道凉茶、凉茶。
上面的讨论实际上是通过《辨脉法》的一段文字展开的,在《辨脉法》中还有另一段十分精彩的对话:“问曰:凡病欲知何时得?何时愈?答曰:假令夜半得病,明日日中愈;日中得病,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以阳得阴则解也。夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。”夜半是什么时候?是子时,推广开来就是亥子丑。日中呢?日中是午时,推广开来就是巳午未。日中得病而夜半愈,这正好符合于太阴病欲解于亥子丑,欲剧(作)于巳午未的格局。将这样一个格局延伸开来,六经病的得时与愈时就能很容易地确定出来。由此亦见,《辨脉法》等篇的内容与六经各篇关系密切,轻忽不得。现在研究《伤寒论》的往往不重视这几篇,有的甚至根本不知道有这几篇,这样来看《伤寒论》也就很难看得透彻。
巳午未是太阴病的欲剧时或得时,这个巳午未可能是一天的巳午未三时,可能是一月的望月前后,也可能是一年的农历四五六月。但,这都是相对固定的时。在这些时里,阳气蒸腾向外、向上,所以,在里的阳气相对虚少,容易胃中虚冷。根据巳午未时空里阳气的这样一种趋势,我们就应该联想到在这个相对固定的巳午未外,还有一个不固定的、灵活的“巳午未”。也就是凡是机体处在阳气蒸腾在外,胃中虚冷的这样一个状态,都应该为巳午未,都应该视为太阴病的欲剧时或得时。比如我们剧烈运动了,烦劳了,这个时候的阳气就在外,胃中就容易虚冷,就是容易患太阴病的时候。因此,这个时候我们要特别小心,不要马上打开冰箱喝冷饮。实在想喝,就喝一些温水热饮,这样反而解渴。非要喝冰,只有等静下来,阳气慢慢转头向内的时候,才可以喝一点。这是太阴病的欲剧时。
太阴的治方可以用太阴篇277条的一句话来概括,就是“当温之,宜服四逆辈”。温者,温什么呢?就是温藏,就是温里。这样一个治方显然就与太阴病的欲解时相亥子丑的意义相符。
太阴病属里虚寒,用理中汤本来是大家非常熟悉的,可是在太阴篇里,张仲景给出的是四逆辈。这说明四逆汤这一类的方子与太阴有着密切的关系。
太阴的主方为什么叫“四逆”?四逆与太阴有什么关系?首先我们看四,四的涵义是什么呢?四主要指的是四肢。而四肢禀气于胃,脾又主四肢,所以,四与脾胃的关系是最密切的。接下来我们看逆,逆的一个比较公认的说法是逆冷,合四就是四肢的逆冷。什么叫作逆冷呢?逆它有另外一层涵义,这个涵义正好与顺相对。顺是指由上而下,由近而远,由中央而四傍。逆则刚好反过来,就是由下而上,由远而近。所以,逆冷就是指这个冷是从四肢的远端开始,从肢末开始,逐渐向上发展,甚至延肘过膝。而为什么会产生逆冷呢?当然是火没有了,阳气虚衰了。
《伤寒论》将疾病分阴阳两类,阳类即太阳、阳明、少阳,阴类即太阴、少阴、厥阴。病至于阴,阳气开始不足了,这个不足主要是内里的阳气不足,内里的阳不足,这就导致里虚寒。所以,三阴病一个基本的共同特征就是里虚寒。而三阴病的这个里虚寒是由太阴开始的。太阴虚寒了,阳气不足了,它首先表现在哪里呢?就表现在它所主的、所禀气的这个四肢。出现四肢不温,出现四逆。这个四肢不温是从四肢远端,也就是肢末开始。虽然在太阴的时候程度不会很厉害,但是,这已经是一个明显的信号。它提示疾病已经开始向三阴发展,机体的体质已经趋于虚寒。这个时候应该赶快温里,这时的温里往往见效特快,可以比较容易地将虚寒的体质转变过来,从而避免疾病继续向少阴发展。所以,在太阴的阶段谈四逆,实在具有非常重要的警示意义。而在太阴的阶段用四逆汤,则有防微杜渐之功。
另外,逆还有一个很特殊的意义,这个意义在《素问平人气象论》中有专门的论述,其曰:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”什么是逆呢?这里讲得很清楚,就是人无胃气的意思。人无胃气曰逆,逆者死。所以,逆证,亦即四逆证,实际上就是一个危证、险证、甚至是死证。而证之于《伤寒论》,四逆汤亦确实是一个救治危证、险证、甚至是死证的方剂。在《伤寒论》中,太阴篇只是在理上提出这个四逆来,好让大家留心,好让大家注意,好让大家把好太阴这个关口。如果这个关口没有把好,那就会进入到少阴、厥阴,从而出现事上的四逆来。所以,太阴病的治疗我们要很注意这个“当温之,宜服四逆辈。”这里面的内涵很深,切莫轻易滑过。
四逆汤是三阴通用的方子,是一个温里之方、壮火之方,也是一个救逆之方。四逆汤的三味药中,附子、干姜都是大温大热,用以温里、壮火理所当然,没有任何疑问。有疑问的是甘草这味药,甘草在四逆汤中排在首位。大家知道,《伤寒论》方剂中药物的排列次序是有规矩的,不容乱来。这有些像当今领导出场,谁走先谁走后是有严格规定的,这就是身份等级的象征。所以,经方里排列在前的往往是君药、主药,排列在后的则为辅药、臣使药。炙甘草虽是中土药的王牌,但其性究属平和,与四逆汤之温里、壮火、救逆似乎无关紧要。但,恰是这样一味无关紧要的药却置于四逆汤之首,这便引出许多争议来。部分医家因甘草在此方中的排列位置,坚持以甘草为君,如成无己云:“却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君。”《医宗金鉴》亦云:“君以炙草之甘温,温养阳气,臣以姜附之辛温,助阳胜寒。”而大部分医家究因甘草性味平和,于温阳助火剂中不应占主导地位,故应为佐使,起到调和姜附,使其性勿过燥的作用。
炙甘草究竟是佐使药还是君药呢?我的看法应该偏于君药。但是,为什么是君药?这个道理得说清楚。四逆汤是温阳、壮火、逐寒、救逆之剂,这一点是有定论的。虽然我们前面提到过在太阴的阶段抓住时机用四逆辈,具有防微杜渐的意义。可是四逆汤的正用还是在少阴及厥阴病里。这个时候阴寒很盛,不仅上中二焦的阳气亏虚了,而且下元的阳也不行了。如果阴寒盛,而阳气进一步亏虚,就很容易产生一个现象。这就是我们常说的“水寒不藏龙”。龙藏不住了,这个龙雷之火,这个生气的来源、生命的根本就要飞越。龙火飞越起来会产生什么现象呢?这个时候尽管很寒,尽管阳很虚,可是却会出现少阴篇通脉四逆汤证的“身反不恶寒,其人面色赤”,龙火飞越此乃性命攸关之大事,此时尚有一线生机,就是看你的治疗能否把飞越的龙火重新送回原位。为什么方书把四逆、通脉四逆这一类的方子称为回阳救逆呢?所谓回阳就是使龙归原位,所谓救逆就是使龙火不再飞腾。
补火的窍诀。阳气虚衰,阴寒内盛的人本该温里、壮火、逐寒,本该用温热药、用火药。可是这个时候由于水寒,真龙不得安身,龙火已然跃跃欲越了。这个时候的状况则如丹家所言,是药水汞而非真汞,遇火即飞。所以,温热的药,像姜附这类火药下去,欲越的龙火飞潜得更快。为什么很多人阳虚的证候非常典型,可是一碰姜附就上火,就咽喉肿痛,就口舌生疮呢?道理就在这里。因此,对于阳虚的病人,我们用温热药,用一团火,究竟能不能起到真实的作用?究竟能不能让这一团火温养到下元,温养到生命的根本,真正起到持续地温煦作用,而不是遇火即飞,见火即炎,这便成为我们用温阳、用壮火剂的一个十分关键的技术问题。
谈到这个技术问题,很自然地就想到了甘草,甘草在四逆汤中的作用是否就是为了解决这个问题呢?记得小时候在农村,要到很远的地方去放牛或打柴,中午饭不能回家吃,怎么办呢?就带几个红薯或芋头。等把牛赶到目的地,就先挖一些土块起一座小窑,再拾一些干柴放到小土窑里点起来。等烧到小土窑快发红的时候,就把柴都掏出来,然后将带的红薯或芋头塞到土窑里,一脚将土窑踏平。到了中午肚子饿的时候,就去将踏平的小土窑挖开,等待你的就是香喷喷的、热乎乎的一顿美餐。这样烧出的红薯或芋头熟得又透,可是一点也不焦,比烤出来的还要香甜可口。孩时的往事虽已过去几十年,可至今想起来还直流口水。
孩提时候的这件事对解决我们今天的问题会很有帮助,我们直接用这个火来烤红薯,很可能红薯的表皮已成炭,可里面还没熟。而换成上面的方法,先将土烧“熟”,然后再用烧熟的土去煨红薯,那煨出来的红薯不但熟得很透,而且表皮一点也不焦。这就是土的妙用。
土的藏性可以将火的烧炎灼烈之性转变成持续的温煦作用,所以,火经土的作用后,则既能温物、熟物,却不焦物、炎物。言至于此,明眼人就应该知道,四逆汤中为什么要用甘草呢?起的就是这个土的作用。土虽非火,可是却能使火的作用真正落到实处,使火熟物而不焦物,使火温物而不炎物。前面我们谈到,阴寒内盛,阳气虚衰的时候,龙火、药汞遇火即飞,可有了这个甘草,有了这个土,就能解决这个问题。就能使龙火回头,使姜附发挥煦煦的温养作用。由斯可见,四逆汤要想真正的发挥温养的作用、回阳救逆的作用,炙甘草便是关键的关键。诚如《长沙方歌括》所言:“建功姜附如良将,将将从容借草筐。”能够将将的是什么呢?当然是君,当然是帅。所以,对于四逆汤中的甘草大家不要小看了,它实在是用温热剂的一个关窍所在。很多中医不敢用热性的药,一用病人就叫上火,其实就是因为没有把握好这个关窍。
通过这些年的临床,对上述问题的感慨越来越深。谨熟阴阳,无与众谋。不少的医生在用温热药的时候,一碰到病人上火,就把持不住了,而反过来改用寒凉。很多的病人亦因吃一些油炸煎炒就咽痛、就长疮,而自取寒凉。几番折腾,便将一片大好河山糟蹋得不成样子。无怪乎《内经》要说“谨熟阴阳,无与众谋”。阴阳你谨熟了,阴阳你能了然于心,还怕什么上火不上火。就怕你阴阳不熟,脚跟不稳,那自然就东说东倒,西说西倒。
近治一咽喉肿痛月余的病人,已输抗菌素半月,并自服牛黄解毒一类,咽痛丝毫未减。诊时见扁桃体大,且满布脓点,舌淡,边齿印,苔薄白,脉双沉细弱,口甚苦。察舌按脉,一派阴寒,故用抗菌、清热杳无疗效。以此咽肿非热毒之肿,乃龙火沸腾所致。理当温潜之剂方能奏效。然顾及“口甚苦”一证,还是有些投鼠忌器。思索再三,遂以小柴胡汤打头,合郑钦安习用之潜阳丹,药用柴胡、黄芩、党参、半夏、炙甘草、大枣、生姜、附片、砂仁、龟板、桔梗。处方五剂,以为必效无疑。谁知五天以后,病人复诊,仍无点滴之效。再诊舌脉,仍是一派虚寒,绝无阳证可言。乃毅然剔除小柴胡汤,纯用温热之剂。药用附片、砂仁、龟板、炙甘草、桔梗、熟地。附片用至60克,炙甘草用至24克。五剂以后,咽痛消失,脓点不见,扁桃体亦大大回缩。可见肿痛的不一定是热,化脓的不一定是热,口苦的也不一定是热。要在于通过四诊,通过舌脉,鉴出阴阳。阴阳了然了,就能高屋建瓴,就能八九不离十。
一句真心话。诸位要是信得过,且听我一句话,那就是抱定这个阴阳,朝于斯,夕于斯,流离于斯,颠沛于斯。果能如此,不出数年,包管大家在中医上有一个境界。也包管大家能够真正列入仲景的门墙。
现在很多人只知道苦寒能降火,滋阴能降火,如果用了苦寒,用了滋阴,这个火还是降不下来,他就没招了。应该知道降火有多途。特别我们学习了太阴篇,知道太阴的开就是为了使这个火入里,就是为了使这个火收藏,就是为了使这个火能降下来,甘温为什么能除大热呢?其实就是着眼在太阴这个开机上。从太阴的开机着眼,也就能够很好地理解四逆汤中甘草的重要作用,也就能够很好地理解太阴篇的意义所在。太阴的问题就讨论到这里。