当归四逆汤临床应用经验

2021年10月29日02:31:41 发表评论

351条文:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
这351条文,历来医家就有很多争论,有认为脉细欲绝者是通脉四逆汤,但从当归四逆汤药证来察脉,脉应是沉细紧或弦,才符合条文,证与方与药才相应。
或是我浅见,不能洞明条文中脉细欲绝的原意。厥者,四肢冰冷,很容易让人联想到是三阴证,但细看仲景条文就会发现,导致厥者有很多种原因。如少阳经,阳气被郁,脉沉弦,故出现厥,四逆散;如阳明经,热邪在里,郁结阳气不通四肢故厥,白虎汤;如太阴经,里湿郁阻阳气不能通达四肢故厥,茯苓甘草汤;如少阴经,
里阳虚弱不能温熙四肢故厥,通脉四逆汤。等等!但在临床上单凭手足厥寒,脉细欲绝而用当归四逆汤,个人认为很难发挥其疗效。对条文感到不解之时,最好的办法就是验之临床,临床不会让人说假话。细辛这味药可上可下,辛窜无比,此证用细辛此是寒邪盛,阳气郁结在里不能通达四肢故厥。当归四逆汤证如不是寒盛为主而导致血虚,那么药与证不相应,寒盛,脉必紧。再看352条文:其人有久寒者,宜当归四逆加吴萸生姜汤。并不是说细辛不治久寒,而是吴萸比细辛治久实寒者更好些,吴萸辛温苦辣味重有破冰解凝之功,破者破寒,凝者寒凝,故吴萸所用之证必是寒邪盛者。
观四逆汤-通脉四逆汤证其脉是沉微细,故应急温之,用甘温以回阳救逆,哪又有谁遇上四逆汤-通脉四逆汤证而用当归四逆汤治之呢?通脉四逆汤为何不是四逆汤加细辛吴萸成之,而是四逆汤加大干姜用量成之称为通脉四逆汤呢!因脉沉微欲绝,经不起细辛吴萸辛散,故用大量干姜之辛合附子以拔开阴霾,荡除寒邪,用干姜之温合甘草以守中。四逆汤-通脉四逆汤证为虚寒,当归四逆汤-当归四逆加吴萸生姜汤证为实寒,但在临床上两者又有不可分离的内在联系。
医案:2011年5月13日,女25岁,脉沉紧-细涩,苔厚白,舌质暗红,指节青丝,脸色晦暗-看起来与年龄不符,四肢冻,睡眠差,大便硬,小便多,纳差,常腹痛,因丈夫有外遇,心情郁闷,来诊时诉说了两三个钟,月事迟,有血块,口略苦,略渴,口常烂。辩证为阳虚寒盛为主导致血凝血虚,湿气丛生,少阳之火不能下降。
处方:附子60,生姜30,炙甘草30,桂枝30,白芍30,当归30,细辛15,吴萸30,半夏30,茯苓30,柴胡10,黄芩6,一剂。5月14日复诊,言症状没什么变化,仍以上方一剂。5月15日复诊,诉说昨晚已喝完一剂药,12时许,腹大痛,全身大汗出,续而暴利三次,每次都是果冻状青粘物,每下利一次腹痛就减轻些,今早脸色大变,由晦暗转红潤,心情特喜,此次复诊面带笑容,有说有笑,药已中病,证有所好转,处方:附子30,生姜30,炙甘草30,桂枝15,白芍30,当归30,细辛10,吴萸15,半夏15,茯苓30,大枣7个,柴胡10,黄芩6,二剂。
5月17日复诊,已好差不多,苔薄,指节略青红,口渴,口苦,咽干,胁痛,口烂,辩证为病有从阴出阳之势。处方:柴胡15,黄芩10,炙甘草10,半夏15,党参15,大枣5个,生姜10,附子10,牡蛎25,二剂。
后来电说病已好。
读伤寒论,百家注解各不相同,我尊重与吸取前的经验成果,但我必须要有自己的见解,方能在临床有所发挥。这是我对当归四逆汤与吴萸生姜汤条文中脉细欲绝的解惑的个人见解,不够全面,有很多不足之处望各位同仁指点与交流,给我提出你宝贵的临床经验,谢谢!
-------------------
请教楼主
“指节”是指手指关节,还是指甲?
这种查症方法出自哪里?
-------------------
汤一笑:请教楼主
“指节”是指手指关节,还是指甲?
肝开窍于目,其华在爪。
肝血的盛衰,可以影响爪甲的荣枯变化。
故凡肝血充足,筋力健壮者,爪甲多坚韧光泽;若肝血不足的病人每多出现爪甲变软、变薄和爪甲内部的色泽淡白,有的并有指甲中间凹陷的现象。
又如老年人,机体气血渐衰,肝血不荣的时候确也会出现爪甲枯脆的现象。
临床上经常以爪甲的坚脆厚薄与颜,色的枯萎润泽,诊察肝脏的健全与否。
-------------------
回3楼
汤一笑:请教楼主,指节是指手指关节,还是指甲?
这种查症方法出自哪里?
请教,不敢,大家交流。指节是指-手指关节,是我简写了,具体是十手指内面,指节分三关,上中下关,一开始邪气是在下关,慢慢就会向中关延伸,邪重了就会向上关延伸,看手指三关就能知道邪的动向,同时我也是靠这个与脉与舌苔来分阴阳的定向,综合诊断后再出药方,临床上就抓住这三方面,实在,简单。
这种查症的方法我不知在书本上有没有,我是在看大量的小孩病时无意间留意到的,因小孩第一次过来陌生,一伸手去打脉就哭,哭时只能看到舌苔,结合小孩母亲提供症状,因无脉象,开处方后当晚心有些不安,但会想起小孩们的手指节有青丝或红丝或青红夹杂,药后都会有减少或变化,慢慢我就用这个来断定小孩体质寒热与邪气寒热,临床上能起到一硾定音效果,后遇民间两位祖传儿科假医生,都说手指节的青红丝变化能断定邪气动向,使自己更加相信手指三关之效
-------------------
希望各位同仁看病时留意病人手指节的变化,邪气进退都看得一清二楚。
-------------------
请教楼主!按您的意思,邪在上中下三关时,处方在大体上有什么变化?
-------------------
回7楼
生姜干姜:请教楼主!按你的意思,邪在上中下三关时,处方在大体上有什么变化?
指节三关都有邪,处方的变化取决于邪之虚实,也就是人体之虚实,比如上面医案中指节青脉紧寒邪实,附子细辛吴萸量必须要加大方可胜邪实。如附子等量小,不足以抗邪,反被邪约束,几诊后邪气减,附子细辛吴萸量都减,再后邪从阴转阳,证变方也跟着变,此案正体现仲景观其脉证,知犯何逆,随证治之的精神。
如是虚寒,不可用辛散之药物攻,宜四逆汤之类,量不宜太大,但在临床上常见到四逆汤证患者服用四逆汤几剂后,脉象由沉微转紧弦,意味着正气已在回复,在与邪斗争,此时又应转方,四逆汤不可单用,再服邪气不得疏散,郁在里面会化热会有很多变证出现,或在四逆汤基础上加入去邪实之药,邪得疏正气方可安。
很乐意与大家临床经验之交流!
-------------------
谢谢您的答复!就上面您举例的医案!中指节附子细辛吴茱量要加大!那么在上指节量可以小些,在下指节量还当再加大!您是不是这意思?
-------------------
回9楼生姜干姜
不是中指节,是上面医案中--指节青。
不论邪在哪关,处方的变化’药与量’都取决于人体与邪之虚实。
 
回生姜干姜
再来聊聊个指节的病案
就今晚六点时的病者,女-46岁,脉沉弦涩,舌质红,无苔,舌根有瘀点,口苦,口干,头眩,难眠,口唇烂-去年到现在,大便硬-几天次,小便多而黄,腹痛,经多黑血块,坐公交车来诊时吐,这患者是慕名而来,主要是治疗口唇烂,综合分析诊断应为大柴胡汤,但十指节中下两关有青丝,为里有寒,大寒泻之药肯定不能耐受,患者以前所吃之药都是清热-因医生说她是肝火,一直到现在口唇还是烂,印证患者不全是火,还有寒的一面,处方是小柴胡加味:柴胡15,黄芩10,生姜10,半夏30,炙草10,大枣5个,党参15,白芍20,土必10,桃仁10克,花粉15,牡蛎30,二剂。刚来电说药后很舒服。
手指节的判断在这例案中起扭转作用,这样的诊治-临床上常见。
手指节不单单是青丝,红丝,青夹红,还有一种紫丝,是瘀血的象征,如紫夹青是寒瘀,紫夹红为热瘀,在临床上对判断病证有很大的帮助。