茯苓四逆汤组成方解功效主治方解

2021年10月29日02:31:23 发表评论

 
《伤寒论》第69条:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
这里也是治疗不当,发汗之后又用下法。按理说,太阳病应该用汗法,如果运用得当,病应该好转。这里用了汗法之后可病情可能没有好转,然后又用了下法,用完下法之后,病仍然没有好转,所以说“病仍不解”。后面“烦躁者,茯苓四逆汤主之。”
这则条文比较简单,如果单纯从症状上来讲的话,主要就是“烦躁”。像这样的条文,如果我们仅仅从条文的字面意思去理解的话,那样会出很大的问题。我们可以想象一下,如果一个病人先给他发汗,后又泻下,然后病仍不好,出现烦躁,这时候就一定是茯苓四逆汤证吗?答案是:不一定。因为烦躁的情况太多了,《伤寒论》本身关于烦躁的条文及方证就有很多,寒热虚实都有可能出现烦躁。
我们从历代《伤寒》注家的注当中也可以得到一些启示,我每次读前辈们的注就很感慨,他们真的很用心,他们会逐字逐句去分析。但是我不建议大家现在去读这些注,因为你会无所适从。
关于这则条文前半句描述误治的过程,前辈们有2种解释:
第一种认为,“发汗”伤阳,“下之”伤阴,最终导致阴阳两伤,然后出现烦躁,这时候用茯苓四逆汤。茯苓四逆汤是四逆汤加人参、茯苓,四逆汤(附子、干姜、甘草)是温阳方,而人参和茯苓是补阴分的药。我们通常说人参可以大补元气,实际上它还可以生津止渴、除烦。《神农本草经》讲到:“人参,味甘,微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸。”“微寒”,说明人参走阴分;“安精神,定魂魄,止惊悸”,强调人参安心神的作用,烦躁就是心神不安的表现。茯苓,在《神农本草经》里面记载:“安魂,养神”,我们知道,茯苓除了健脾利水,还有安神的作用。所以,人参和茯苓都入阴分,可以止烦躁,安魂魄。正因为这样,茯苓四逆汤可以治疗阴阳两虚的烦躁。
第二种认为:过汗则耗伤心液(汗为心液),而且最直接是的使心气浮越,过下则耗伤肾液(肾主二便)。汗法,是向上、向外;下法,则是向下。汗、下过度,则导致心肾不交。心肾不交,那出现烦躁就是必然的。所以前辈们有这样解释:该方用四逆汤温肾阳,使肾水上济心火,而人参、茯苓可以补心气、益心阴,使心火下济肾水,从而恢复心肾相交的状态。
综合来看,茯苓四逆汤具有补阳益阴,交通心肾而治疗烦躁失眠的功效。可见,经方的立法是很妙的,看上去就那么几味药,其中却含有深意!
这个方子我印象比较深刻的是去年的一个案例,经一位同学总结之后,发表在肖老师的公众号上,题目叫做:《是医患,亦是朋友》。
这是一个妇女,39岁,未婚,之前在附院找我看病,后来我不在附属医院坐诊了,她多方打听,又联系上我。她主要问题是失眠,上半夜能入睡,子时则醒,难再入睡。还有盗汗,胸闷,腰酸,月经延后,痛经等问题。我先用了炙甘草汤,效果不佳,后又用柴胡加龙骨牡蛎汤,也没什么效果。
第三诊,她又详细陈述了一下病情:失眠,眠浅,白天嗜睡、犯困,晚上难以入睡,阴雨天胸闷,喜静恶噪(当时医馆外面放着音乐,她说听着音乐就很烦躁),语音低微(我特意在病例上记录了一个词:“声低”)。脉象也很有特点:左脉寸关虚浮,尺脉弱,右手脉细微。我们判断疾病寒热、虚实、阴阳属性的时候需要全方位去考量,包括病人“神”的情况,有神还是无神,郑钦安非常强调这一点。
当时,我通过分析她白天嗜睡,乏力,语低声微,脉象特点之后,对身边跟诊的同学说:“这是典型的少阴病啊!”“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”而且她整体表现就是一个少阴阳虚的状态。这种情况下,我给她用了茯苓四逆汤合潜阳丹。潜阳丹是郑钦安的方子,为什么要用潜阳丹?很重要的是因为她的脉象(左手寸关虚浮,尺脉弱)有点虚阳外越的意思,所以,她烦躁。用上这个方子之后,效果就很好,睡眠改善,烦躁减轻,整个状态也好多了,左手寸关脉也随之内敛。
这个病人后来结婚了,结婚2周之后来门诊看我,说:“董大夫,实在不好意思,本来上周要来给您送喜糖,结果有事耽误了。一定要给您送喜糖,不然,心里过意不去。”我也很为她高兴:39岁,终于找到归宿了。大家要知道:做医生,有些跟你很有缘的病人,医患之间会有情义在,你总是希望他(她)好,不仅是病好,希望他(她)的生活、希望他(她)的一切都好。所以,做医生,有苦也有乐。
再补充一点,关于这一条,郑钦安这样说:“病有当发汗,有当下,但要有发汗之实据,可下之病情。此统以发汗下后,病仍不解,不解是何病情不解,以致烦躁,实令人难以猜想。”也就是我刚才讲到的,这一条陈述的症状就是烦躁,但烦躁之证有种种,这一点大家一定要搞清楚。我觉得,郑钦安的可贵之处,在于他能够跳出原文,从临床实际的视野、很客观地看问题,这一点是很难能可贵的。
(摘自《伤寒论》师承课堂第十五讲,韩欣、王文红、董馨、宋明山敬记)