《黄煌经方医话》“当归四逆汤”二则

2021年10月29日02:30:34 发表评论

《经方》杂志

黄煌经方医话

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作者/黄煌
众里寻她:当归四逆汤证
医话(一)

“众里寻他千百度,暮然回首,那人却在,灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。
W女士,34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时,还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝干姜汤半月,一度乳房胀痛减轻,但1周后反复,乳房疼痛如针刺,同时口内反吐酸水,我仍然用原方加生麦芽。两周后复诊,说症状没有减轻,反而怕冷,颈项部尤其明显,乳房刺痛,小腹拘急。我颇感纳闷:柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结,有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生牡蛎能软坚散结,天花粉能治痈肿,为何无效?我抬起头,细细凝视患者的面色,只见她虽然精神尚佳,但面色晦暗,舌暗。其脉细。这时她有着说,乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟,四肢厥冷、疼痛、脉细,这不正是当归四逆汤证吗?遂处方:当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛6克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、吴茱萸6克。服药3周复诊,乳房疼痛消失,左眉棱骨疼痛大减,冷感明显减轻,四肢转温,而且面色红润,又服3周,已经判若两人。

当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣)是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病,“脉细欲绝”则提示血管收缩,局部供血不足。寥寥八个字,点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症,如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等,其痛多为刺痛、绞痛;还有就是冷症,如冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫,或者口吐清涎,其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以乳房纤维瘤为主诉,但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状,已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛,加吴茱萸,是经方惯例。

为何连续两诊看不到当归四逆汤证?这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙,“东风夜放花千树,更吹落星如雨”,还有“宝马雕车香满路,凤箫声动,玉壶光转,一夜鱼龙舞”,喧闹嘈杂,眼花缭乱,干扰实在太多。病人在面前,方证的表现却非常隐蔽模糊,常常视而不见,听而不闻。当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实,W女士的主证是疼痛,是寒冷,而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了!
辨证之辨,是辨识之辨,与其说是辨,倒不如说识证更为贴切。识别方证,犹如在大夜市里找人,需要聚精会神,更需要熟识那人的相貌特征,否则,就是暮然回首,也是寻不到她的。

当归四逆汤与乌紫病

医话(二)

当归四逆汤是古代治疗四肢厥冷的著名经方。经典方证为“手足厥寒,脉细欲绝者”(351)。“其人内有久寒”(352)。我常用本方治疗冻疮、血管炎、乳房疼痛、类风湿性关节炎、动脉粥样硬化等,有改善症状的效果。临床发现,这些病人除了有冷痛的特征外,大多有肢体末端青紫。举例如下:
J女士, 48岁。因“双小腿及前臂网状青癍8年余”在四川华西医院住院诊断为血管炎、动脉粥样硬化。2011年12月19日初诊:身高165cm, 体重70kg,体壮,面暗红,鼻子青紫,周身紫疳,特别是两足趾发紫,右足小趾溃疡,遇冷疼痛,夏季好转,遇热瘙痒,五官痒,全身痛,舌质暗红。处方:当归10克、桂枝10克、肉桂10克、白芍10克、赤芍10克、北细辛10克、生甘草5克、干姜5克、红枣20克、通草5克。7剂。2012年2月9日复诊:足趾发紫改善,周身紫绀也好转,右足小趾溃疡收口,全身痛亦有减轻。原方续服。3月12日三诊:足趾发紫情况明显改善,停药足趾疼痛缓解,天热五官皮肤痒,牙龈肿痛。原方加荆芥20克、防风20克、柴胡20克,每周服5剂,20剂。
N先生,57岁,身高166 cm,体重75 kg。形体壮实,面色偏暗青灰色。2012月7月31日初诊:全身关节游走性疼痛7年。西医诊断为类风湿性关节炎。肢冷,足麻,下肢青紫,手指末端也发紫。脉缓,脉搏60次/min。处方是麻黄附子细辛汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤:生麻黄10克、制附片15克、北细辛5克、桂枝15克、白芍15克、当归15克、生甘草5克、干姜10克、红枣30克、吴茱萸5克,餐后日2服,每周服5剂,10剂。8月18日复诊:服药后足部麻木感减轻,疼痛大为好转,食欲佳,大便偏稀,只服白芍总苷片,脉搏74次/min。原方加生黄芪30克、肉桂5克,服法同上,15剂。2012年9月8日三诊:服上方关节痛基本无,下肢足胫部皮肤颜色转红活,下肢仍麻。脉率60次/min。原方续服20剂,服法同上。10月23日四诊:疼痛大有好转,偶发则一二天即缓解,左下肢皮肤色素沉着,皮下有结节,舌淡红,苔黄厚腻,脉沉缓,脉率72次/分,原方续服至11月20日五诊:右脚麻木减轻,肤色转红活。
这种青紫,不是瘀血证,是寒证。“手足厥寒,脉细欲绝”,提示血管收缩,局部供血不足。由于种种原因导致动脉血管收缩,微血管和静脉血管相对扩张,组织中血液含氧量下降,所以皮肤呈蓝紫色。当归四逆汤治疗的病人,大多手足冰冷,麻木、冷痛,覆被加热不易转温,夏天亦阴冷异常,甲色、唇色、面色或苍白或青紫,特别是青紫的特征明显。记得陈瑞春先生有用当归四逆汤治疗一例“乌嘴病”,患者每遇寒冬,则口唇、鼻梁、耳廓、两手指掌关节均紫黑,春暖以后方缓解。用当归四逆汤25剂而愈,次年也未复发。(《陈瑞春论伤寒》)。按陈先生的命名法,那J女士是“乌脚病”,N先生是面色、四肢均青紫,那就是“乌紫病”。我觉得,用乌紫病描述这种病症,更为客观。
乌紫病,是对当归四逆汤方证的另一种描述。乌紫病,在冻疮、血管炎、冷症、雷诺氏病等疾病中特别常见,而只有出现乌紫的情况下,用当归四逆汤才比较有效。而乌紫变为红活时,也是疾病向愈的一个标志。