《伤寒论》四逆汤作用功效

2021年10月29日02:30:31 发表评论

 
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草于姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。太阳篇(29)
甘草干姜汤方
甘草四两(炙,味甘平) 干姜二两(炮,味辛热)
右口父 咀*。以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药四两(味酸,微寒) 甘草四两(炙,甘平)
右二味口父 咀,以水三升,煮取一升半,去滓,分温再服之。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮,清酒浸) 甘草二两(炙,味甘平) 芒硝半斤(味咸苦,大寒)
右三味口父 咀,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝更上火微煮,令沸,少少温服。
四逆汤方:
甘草二两(炙,味甘平) 干姜一两半(味辛热) 附子一枚(生用,去皮,破八片,辛,大热)
右三味口父 咀,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两。
【注】
伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也。微恶寒者,表阳虚
不能御也;脚挛急者,表寒收引拘急也,是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗。今
反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后便厥者,阳因汗亡也。咽干者,阴因汗竭也;
烦燥者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也,故作甘草干姜汤与之,以缓其阴,而复其阳
。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即
伸也。若胃不和而?语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和
自可愈也。若重发汗者,谓不止误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其
汗,以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治,故又当与四逆汤,以急救其阳也。
【集注】
程应旄曰:脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;
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恶寒脚挛急,
知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛,而里气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在
「烦」字上。观结句若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。可见阴证不必真直中也,
治之一误,寒即中于治法中矣。
五积散按:1:本条主要是论述伤寒夹虚误汗所至的辨证和随证的救治方法。盖阳气分为卫阳,脾阳和肾阳。“脉浮,自汗出”为桂枝证,但“小便数,心烦,恶寒,脚挛急”四症紧跟其后,则绝非桂枝本证,而为桂枝变证。盖太阳少阴为表里,此证为表里俱虚,本为桂枝加附子汤,也就是卫阳肾阳俱虚,治疗原则为:表里双解。但是如果单纯用调和营卫的桂枝汤,则逐本求末,盖卫阳也根于肾阳。于是出现一系列变证......出现脾阳虚证候,则为甘草干姜汤(观甘草剂量倍干姜,是取其“守”其意自明)出现肾阳虚,则为四逆汤。救阴也要考虑中焦,芍药甘草汤是和肝脾法(己乙法)调胃承气是和胆胃法(戍甲法),因中焦为升降之轴,阴阳之气往来流行之所。
2:既然出现肾阳虚,为何不先用四逆?
答:未发汗前,卫阳虚为标,已发汗后,脾阳阳虚为标,若重发汗,肾阳虚为标。“急则治其标......”能制水者,唯有土也。甘草干姜汤奠安中气之圣方。土实水自退。此证有先后标本缓急之不同,从中也可以看出伤寒以胃气为本的思想贯穿全篇。当然,如果肾阳虚的的表现比较明显,当然要考虑四逆汤了。观“重发汗”的“重”字,自之。
3:在阴阳具虚的情况下,救阳为急,安阴为后,此为伤寒全篇宗旨之一,也为甘草干姜汤另一层含义。
4:伤寒之六经,和《内经》之十二经,不能完全等同,在某种程度上来说,是两个不同的概念。
伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。
太阳篇(91)
【注】
伤寒,医不分表里、寒热、虚实,而误下之,续得下利清谷不止者,寒其里也。虽有
通身疼痛之表未除,但下利清谷不止,里寒已盛,法当急救其里;俟便利自调,仍身
疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆汤,温中胜寒;救表宜桂枝汤,调荣和卫也。
【集注】
王三阳曰:此证当照顾协热利,须审其利之色何如?与势之缓急,不可轻投四逆、桂
枝也。
喻昌曰:攻里必须先表后里,始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛,不得不急救其
里,俟里证稍定,仍救其表,盖谓救里后再行救表也。
五积散按:仲景明训:表宜桂枝剂,里宜四逆辈(单指伤寒而言)乃天然不易之法。虽阴阳表里寒热虚实乃辨证之基本,但能分清表里者,也算粗工之本,表里不分,何尔谈医?
病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。太阳篇(92)
五积散按:脉反沉是眼目,麻黄附子细辛汤之证也,若不差,麻黄细辛不可再用,当直温其里,求其本也。阳盛则阴邪自退,不用解表则表自解。
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。阳明篇(225)
【注】
阳明病,脉浮而迟,浮主表热,迟主里寒。今其证下利清谷,则为里寒太甚,法当温
之,宜四逆汤主之。
【集注】
汪琥曰:阳明经病,脉当从长,今脉但浮,此在表之热凝也。腑病脉当从数,今脉过
迟,此在里之寒甚也,故见下利清谷。其所利之谷食,色不变气不臭,即完谷不化也
,此里寒已极,故与四逆汤也。
五积散按:经曰,阳明不从标本从乎中也。中者,太阴也。故后世薛生白有论:病入阳明实则阳明,虚则太阴。病入阳明,动辄就肆意大剂苦寒之品者,观此条者当为戒。西学中者西医开中药者,最易犯此错误。
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。少阴篇(323)
【注】
少阴病,但欲寐,脉沉者,若无发热、口燥之证,则寒邪已入其藏,不须迟疑,急温
之以四逆汤,消阴助阳可也。
【集注】
吴人驹曰:脉沉须别虚实,及得病新久,若得之多日及沉而实者,须从别论。
少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。少阴篇(324)
少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此
胸中实,不可下也,当吐之,若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤

【按】
温温,当是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐饮之状也。
【注】
此承上条欲吐不吐详别脉证,以明其治也。饮食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐复不能吐
,恶心不已,非少阴寒虚吐也,乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也,迟者
寒也。而手足寒者,乃胸中阳气,为寒饮所阻,不能通于四肢也。寒实在胸,当因而
越之,故不可下也。若膈上有寒饮,但干呕有声而无物出,此为少阴寒虚之饮,非胸
中寒实之饮也,故不可吐,惟急温之,宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。
【集注】
程知曰:此言少阴饮吐,为肾邪上逆,当温不当吐也。欲吐不吐,阴邪上逆之证也。
若始得病时,邪未深入,其手足但寒而不厥,脉但弦迟而不沉细,则为邪实胸中,寒
尚在表,属于阳分,当吐而不当下。吐者有物,呕则无物,两者须辨。若膈上有寒饮
,但见干呕而不能吐出,则是阴寒上逆,当温而不当吐也。曰急温者,明不温则见厥
逆无脉诸变证也。
程应旄曰:寒在胸中,法不可下,而属实邪,但从吐法一吐,而阳气得通,吐法便是
温法。若膈上有寒饮干呕者,虚寒从下而上,阻留其饮于胸中,究非胸中之病也,直
从四逆汤,急温其下可矣。
大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。厥阴篇(353)
【注】
通身大汗出,热当去矣。热仍不去,而无他证,则为邪未尽而不解也。今大汗出,热
不去,而更见拘急肢疼,且下利厥逆而恶寒,是阳亡于表,寒盛于里也,故主四逆汤
,温经以胜寒,回阳而敛汗也。
【集注】
方有执曰:大汗出,阳虚而表不固也;热不去,言邪不除也;内拘急四肢疼者,亡津
液而骨气不利也;下利厥逆,恶寒亡阳,而阴寒内甚也。
程知曰:言大汗后下利厥逆,急宜回阳也。大汗出而热不去,正恐真阳飞越,若内拘
急,四肢痛,更加下利,厥逆,恶寒,则在里,纯是阴寒矣。
程应旄曰:此证大汗出热不去,何为不在亡阳死证之列?不知亡阳由于汗不止而阳亡
,此证内拘急,四肢疼,是汗已止,阳未亡而恶寒,故可行温法也。
五积散按:厥阴厥热胜负,阳盛则生,阴盛则死,但阳盛也有太过之时,导致阴气下离阴阳隔据,上热下寒,此条是也。用四逆汤再次回阳救逆,此为和解法之变化。此条之大汗出,有两种原因:一:误汗而致,二:用药后,但机体自身调节不平衡而致。凡病,须知太过不及都是病态。
大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。厥阴篇(354)
【注】
大汗出汗不收者,桂枝加附子汤证也。大下利,利不止者,理中加附子汤证也。今大
汗出,又大下利不止,而更见厥冷,乃阳亡于外,寒盛于中,非桂枝理中之所能治矣
,当与四逆汤急回其阳,以胜其阴,使汗利止而厥冷还,则犹可生也。以上三条,皆
厥阴少阴同病,因少阴寒甚,故俱从少阴主治也。
【集注】
喻昌曰:此证无外热相错,其为阴寒易明,然既云大汗大下,则阴津亦亡,但此际不
得不以救阳为急,阳回方可徐救其阴也。
下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。厥阴篇(372)
【注】
此承上条互发其证,以明先里后表之治也。下利腹胀满者,里寒邪也;身体疼痛者,
表寒邪也。凡表里寒邪之证同见,总以温里为急。故当先温其里,后攻其表。温里宜
四逆汤,攻表宜桂枝汤。
【集注】
方有执曰:里虚表实,惟其虚也,故必先之,惟其实也,故可后焉。
呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者难治。四逆汤主之。厥阴篇(377)
【注】
厥阴呕而脉弱,大便多利,今小便复利,虽身有微热,而又见厥冷,是邪既上逆,而
下焦虚寒不固,为阴进阳退之象,故为难治。以四逆汤主之者,急壮其阳也,阳回则
可望生矣。
【集注】
方有执曰:脉弱虽似邪衰,而小便复利,则是里属虚寒也。故曰:见厥者难治。以身
之有微热,故虽厥犹可以四逆汤救其阳,使之复也。
程知曰:言呕而厥者,宜温其下也。呕者,邪气上逆也。脉弱小便利,虚寒见于下也
。身有微热,当为阳邪在表,然见厥逆,则为阴盛于里,而微阳有不能自存之忧也。
汪琥曰:按诸条厥利证,皆大便利。此条以呕为主病,独小便利而见厥,前后不能关
锁,用四逆汤以附子散寒,下逆气,助命门之火,上以除呕,下以止小便,外以回厥
逆也。
吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。辨霍乱病脉证并治第十三篇(388)
【注】
霍乱,吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,乃中外皆寒之证也,宜四逆汤
助阳以胜阴也。
【集注】
方有执曰:吐利,四肢拘急,手足厥冷,里阴盛也;汗出,发热,恶寒,表阳虚也,
宜四逆汤中外合救之剂也。
程知曰:吐利而复汗出,阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡,四肢拘急,手
足厥冷,不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云;恶寒身蜷而利,手足厥冷者不
治。又云:下利恶寒而蜷卧,手足温者可治。此之吐、利、汗出,四肢拘急,手足厥
冷,而用四逆治之者,以有发热一证也。发热为阳未尽亡,犹是病人生机。故经又曰
:吐利手足不逆冷,反发热者不死。
既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。辨霍乱病脉证并治第十三篇(389)
【注】
霍乱之为病,即吐且利,津液内亡,小便当少,而无汗。今小便复利,而大汗出,下
利清谷,脉微欲绝者,是外之阳虚,不能固护;内之阴寒,独盛于中,内真寒而外假
热也。故不用理中,而以四逆主之也。
【集注】
成无已曰:吐利亡津液,则小便当少,小便复利而大汗出,津液不禁,阳气大虚也。
脉微为亡阳,若无外热,但内寒下利清谷,为纯阴证。此以外热为阳未绝,犹可与四
逆汤救之。
吴人驹曰:既吐且利,而大汗出,则泄路尽开,而小便又复利,云复利者,反不欲其
利,而为收藏之地也。下利清谷,内寒外热,且脉微欲绝,一线之微阳,挽回诚为不
易,四逆之施,讵可缓乎?
综《伤寒论》有关四逆汤所有条文看,其中典型的误汗误吐误下所导致的四逆证有(29)(91)(353)(354)
不典型者(225)(372)(388)(389)
其中有关体质因素者:(92)(323)(377)
寒邪直中少阴者:(323)(324)
仲景所用四逆汤大旨无非就是回阳救逆,有所区别的,典型和非典型的的误汗误下误吐和寒邪直中少阴,直接导致了亡阳证的产生,故仲景用四逆救其体。因相关体质导致的亡阳证的产生,仲景也用四逆汤,是救其用。二者从本质来说,并无质的区别,无非就是量(误汗误吐误下直中---快)体质因素(素体阳虚,阳气虚到一定的程度,导致四逆汤证的发生---慢)有差异而已。
阳一而实,阴二而虚,阴之二来于阳之一,故日体常实,月有盈亏,故经曰阳道实,阴道虚。
朱丹溪曰:阳常有余,阴常不足,此阴,专指人体之真阴,此阳但论人体之余阳矣。
可见四逆汤并非常服之药,不过是仲景权益之计罢了。与此可见“善补阳者,当于阴中求阳,善补阴者,阳中求阴”真乃中医立本之言!