中医治疗显效后是“中病即止”?还是“效不更方”?

2021年10月28日09:29:22 发表评论

 
疾病作为动态的变化过程,其治疗亦应具有阶段性。中医学“辨证论治”包括治疗过程中的“辨证论治”,即根据治疗效果、病情发展和治疗目标不断调整治疗方案。
疾病作为动态的变化过程,其治疗亦应具有阶段性。中医学“辨证论治”包括治疗过程中的“辨证论治”,即根据治疗效果、病情发展和治疗目标不断调整治疗方案。如果治疗有效,又有以“中病即止”与“效不更方”为代表的多种后继治疗策略。前者指某方治疗某病一旦有效,即停止使用该方或转而采用它方继续治疗。后者指某方治疗某病有效,即继续以该方治疗直至患者痊愈。“中病即止”虽源于方剂的使用,但基于其思想本身的哲学性和科学性,也适用于针灸、推拿等其他疗法[1-2]。在当前复杂的医疗环境下,探讨“中病即止”的医学与哲学原理并将其广泛应用于中、西医临床实践具有重要的现实意义。
1 “中病即止”的医学哲学原理
中医理论认为疾病是“正邪相争”引起人体“阴阳失衡”所致,因此,治“未病”与“已病”的基本思路均为“扶正祛邪”,恢复人体“阴阳平衡”。如果可以彻底祛除“邪气”又不伤及人体,则治疗策略可为“效不更方”。例如,普通细菌感染使用能彻底消灭细菌的抗菌素,在人体能够承受其毒副作用的前提下,治疗显效后继续治疗直至消灭细菌,最为理想。类似的可以治愈的疾病如营养不良、外伤等,均可采取此策略。如果受限于条件不能或不宜彻底祛除“邪气”,则治疗策略应考虑“中病即止”。“中病即止”思想在《内经》中已有表露,但“中病即止”一词最早见于《伤寒杂病论》,其中“辨可下病脉并治第二十一”有三处指出需“中病即止”的临床情况,包括服用下药、发汗药和催吐药。经后世医家发挥,这一思想日益丰富并成熟成为中医重要临床思维之一。临床需考虑“中病即止”的情况至少包括如下数种。
1.1 顾护正气
在“实证”中邪气与正气功能均十分旺盛,“正邪相争”引起的临床表现也非常明显。由于双方构成的矛盾统一体存在于患者整体中,因此以“祛邪”为目的的干预手段作用于人体时,必然同时作用于正邪双方。很多“祛邪”药物和治疗方法也能损伤正气,在使用过程中有效后如“效不更方”则可损伤人体,出现治疗性伤害,即因“祛邪”而“伤正”,最终得不偿失。此外,“中药”治病的基本原理是以药物的偏性纠正人体脏腑阴阳失衡之偏,即以偏纠偏,因此过服“扶正”药亦可因其偏性扰乱脏腑功能而引生新病,哲学上属于矫枉过正,即将一种失衡状态反向调整成另一种失衡状态。临床用药如过度使用抗菌素或激素、过度补钙、抗癌时过度化疗,治疗方法如冠心病心脏支架过多安放、抗癌时过度手术、过度放疗等,造成人体损伤均十分常见。因此,临床实践中应在“中病即止”思想指导下,考虑“量-效”、“时-效”关系,做到适可而止、适度治疗。中医典籍《医学心悟》指出:凡攻病之药皆损气血,不可过也。名医李中梓亦云:邪客者可攻,中病既已,毋过用也。希波克拉底也说过:医学以不伤害为原则;永远不要在患者身上做得太多。上述警语皆都可视为前人对“中病即止”的提示。
1.2 锻炼正气
当“祛邪”手段已使“邪气”得到控制,病情不会继续恶化时,即可以考虑“中病即止”,利用“余邪”充分激发和调动人体自身抗病和修复能力,最终由人体不断增强的“正气”彻底祛除“余邪”恢复“阴阳平衡”。经由“余邪”锻炼、强化而来的“正气”和“祛邪”手段相比,能对人体发挥更自然、更长期也更有效的保护效果。希波克拉底曾说过:病人自己才是自己最好的医生;病人的本能就是病人的医生,而医生是帮助本能的。很显然,“中病即止”有助于促进“病人的本能”真正成为“病人的医生”。
宏观上,“正气”与“邪气”作为矛盾双方既相互斗争又相互促进,引领着人类生存和进化过程;微观上,人体“正气”是在同“邪气”的斗争中形成、发展、完善而来,因此疾病在生命过程中具有消极和积极双重作用。疾病的积极作用一直受到学术界重视,因为适当的疾病刺激在宏观上能够通过优胜劣汰优化种群遗传素质、保证种群繁衍;在微观上能够提高个体生存适应能力、保证生命延续[3]。近代医家祝味菊曾站在哲学高度将正邪之间的辩证关系总结为“邪正不两立, 邪正是一家”[4]。可见,“中病即止”留下适当“邪气”以锻炼“正气”,即发挥矛盾一方对另一方的促进作用,对患者有益。
1.3 重建平衡
疾病的发生是一个由“阴阳平衡”到“阴阳失衡”的过程,由于人体本身具有代偿、适应和进化能力,“阴阳失衡”后人体必然启动上述能力参与疾病的发展进行再平衡[5]。再平衡如果取得成功,可能出现两种结果:最有利于人体的是恢复到最初的“阴阳平衡”;其次是人体进入另一新的“阴阳平衡”。这种新的平衡状态并不影响人体生命活动,从矛盾角度看,此时人体中正气与邪气双方力量均衡,矛盾统一体稳定,人体因此没有临床表现。例如,尸检发现不少死者体内存在肿瘤,而死者生前并不存在肿瘤性疾病的临床表现,也非死于肿瘤性疾病。现代适应医学也认为,人体对某些疾病能够产生某种适应性,即使身患疾病,但如果患者适应了这种状态就无需过多干预[6]。患者的适应状态实质上是一种新的“阴阳平衡”状态。
如果人体自身再平衡过程失败,正邪双方的矛盾斗争中“邪气”占据主导地位,则人体生命活动受到影响,医疗的介入不可避免。如果医疗行为能够促使患者恢复到最初的“阴阳平衡”,无疑是最理想的结局。然而由于各种原因,特别是当前和今后较长时间内,由于疾病谱的变化,以恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病为代表的很多疾病的治疗不可能达到上述目标,此时在“中病即止”思想指导下,通过医疗行为促使患者达到新的“阴阳平衡”成为最优选择[5]。
1.4 防止成瘾
成瘾性药物或含有成瘾性成分的药物使用时如果剂量过大、疗程过长,会诱发药物成瘾和身心依赖。目前,我国药物成瘾和依赖现象非常严重[7],在“中病即止”思想指导下教育使用者根据病情变化适时、适量、适度使用,加强这些药物的监管,社会意义重大。
2 “中病即止”思想的现代意义
2.1 有利于引导医学回归本来价值
《内经》说:天复地载,万物备焉,莫贵如人。《剑桥医学史》说:医学是个贵族的学科,是自然科学中最具人性的,又是人文科学中最具科学性的。可见,以人为本是中外医学的共识。中医学强调“治病救人”,“治病”是手段,“救人”是目的。在医疗过程中当科学性与人性之间出现冲突时,科学性必须服从于人性,应该避免让患者承受不必要的医疗性伤害,更不能以生命为代价实现“征服疾病”的目的。现代医学的巨大进步使人类对疾病的认识更加深入,给疾病的治疗带来了更多的新药物、新疗法。这些新药物、新疗法的积极意义经部分媒体过度放大后,让普通大众甚至一些医务人员均感觉现代医学似乎足以解决所有疾病,过度依赖诊疗技术与药物的“科技崇拜”现象日益明显;相反,人体自身固有的抗病和修复能力却被忽略,人体生命的质量和价值也逐渐淡出了实施医疗行为时的考虑范围,医疗的功能在潜移默化中由“救人”异化、退化为“治病”。事实证明,现代医疗中的过度医疗很大程度上是出于对当代医药科技的盲目崇拜,见“病”不见“人”,因此将医疗行为推入到与医学目的背道而驰的尴尬境地[3]。“中病即止”虽然立足于临床医疗实践,但其最重要的意义是凸显了“以人为本”而非“以病为本”的医学宗旨,因此研究和推广“中病即止”思想有助于促进医疗行为回归到医学“治病救人”的初衷,将偏差的医学发展为“好”的医学[8]。
2.2 有利于防止过度医疗
过度医疗是我国目前面临的重要社会问题。过度医疗导致医患纠纷,削弱患者及家属对医务人员的信任,甚至酿成伤医、杀医等社会悲剧,这已成为我国当前医患关系恶化的重要原因[9]。同时经济方面的研究表明,我国医疗卫生资源总量的20%~30%用于药品过度使用和无实际意义的医疗服务,普遍存在着“人生最后一年甚至一个月花掉一生80%医药费”的恶性现状,这无疑是对我国目前匮乏的医疗卫生资源的进一步掠夺。显然,在“中病即止”思想指导下,积极治疗的同时避免过度医疗是改善医患关系的重要途径;将用于过度医疗而浪费的医疗资源转入“治未病”领域,是合理分配医疗资源、保证我国可持续发展战略的必要措施。
2.3 有利于开展适度治疗、姑息治疗
与“中病即止”思想相通的现代医学概念包括适度治疗和姑息治疗。适度治疗强调治疗不能过度与不足[10],当前我国城市人口面临的主要问题是治疗过度。“中病即止”为适度治疗提供了相对具体的操作原则,对现阶段无法治愈的疾病尤其适用。以癌症为例,传统根治性抗癌治疗追求彻底消灭癌细胞,极易因过度治疗而引起机体免疫系统崩溃与生存质量低下,因此应视肿瘤与机体为一个系统,抗癌治疗应该从对抗转向和谐,保证“机体和肿瘤自身的稳态”[11],力求“稳定病情、带癌生存”,将癌症转化为慢性病[12]。2009年Nature杂志刊文提出了“与其消灭肿瘤,不如控制肿瘤”这一具有划时代意义的重要观点[13]。很显然,要“控制肿瘤”,则任何可能破坏“机体和肿瘤自身的稳态”的措施都应该做到“中病即止”。2003年国际乳腺癌会议提出将“最大耐受性治疗”改为“最小有效性治疗”;相应地,毒副作用强烈的药物,其临床使用量也逐渐由“最大耐受量”减少为“最小有效量”,这些举措可谓是“中病即止”思想最具代表性的现代应用。事实上,任何疾病的治疗均存在利弊两面,治疗决策应该是也必须是平衡其利弊的过程[5],如何在其他疾病治疗过程中推广“中病即止”思想,值得广泛研究。
终末期患者的治疗效果以改善症状、提高生存和生活质量为评价目标,即以姑息治疗为原则,具有伤害性的治疗必须是适度治疗,“中病即止”可作为姑息治疗时适度治疗的一个具体原则。
2.4 有利于协调医疗规范与个体化医疗之间的矛盾
对疾病的进一步治疗是“中病即止”还是“效不更方”,因人、因病情而异,具有个体化医疗特征,属于矛盾特殊性。现代社会作为法治社会,具备完善的医疗体系、相应的法律和医疗规范,属于矛盾普遍性。在某些情况下,以人为本的个体化医疗与以制度为约束的法律和医疗规范之间可能出现难以统一的局面,甚至出现一些医学伦理学的问题,这是有待于在现代医疗实践中不断探讨和解决的课题。“中病即止”一方面应该是个体化医疗的重要内容,另一方面对于相关法律和医疗规范的制定也具有重要参考价值。在“中病即止”思想指导下既能达到个体化医疗以服务病人的目的,又能保证不违背现代社会的法律和医疗规范并接受其指导和管理,是最理想的双赢状态。
医学已经发展到整合医学时代。中医学在其漫长历史发展过程中孕育了丰富的学术思想,深入挖掘这些思想并用于指导现代医学研究和临床实践是当前的历史潮流,也是整合医学的重要内容。“中病即止”思想的医学与哲学内涵、临床价值,特别是不同疾病治疗后的“中病”标准,均值得进一步研究。
参考文献
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[13]GATENBY R A.A change of strategy in the war on cancer[J].Nature,2009,459(7246):508-509.
来源:医学空间战略合作伙伴《医学与哲学》2017年第38卷第11A期(总第584期),第79页-81页,转载请标明出处。