傅文录:应用附子验案之二

2021年10月28日09:26:34 发表评论

 
傅文录,河南中医学院,中医内科副主任医师,。从事内科临床工作近30年,临床中努力实践“扶阳助正,回阳返本”心法。临证之余,相继出版了《扶阳学讲义》、《火神派扶阳临证备要》等火神派系列著作10部,在第二、三、四届国际扶阳论坛暨第五、六、七届扶阳论坛大会上演讲,受到了众多业内人士的关注。在临证中'以三阴之方治三阴病,虽失不远',对于附子的重用与广用灵活自如。擅用扶阳医学三法(桂枝法、附子法、非附桂法)治万病,对内科诸多疑难杂症多有良效,来自全国各地的求治者与求学者络绎不绝,被誉为当代'火神传人'、'中原火神',是著名火神派临床研究学者与扶阳医家、扶阳派实力人物。曾先后发表学术论文300余篇,已经出版《脉诊趣话》、《伤寒论汤证发挥》等主编著作30余部。
13.夜间口干舌燥症案
姚某某,女,66岁,教师。2006年10月5日就诊。
近半年来夜间口干舌燥,白天饮水较多,但仍觉得喝不解渴,近半月来有进行性加剧的趋势,半夜起来常有喝水,不饮水就觉得口干似火,且舌难转动,发音困难,曾多处检查未发现器质性病变,排除糖尿病等内分泌多种病。现症见:舌燥口干,饮多尿多,畏寒肢冷,五心烦热,舌淡胖大苔润,脉沉细无力。证属阴阳两虚,治宜阴阳平补,引火归源,方用全真一气汤加味,药用:
熟地黄100g,党参30g,麦冬10g,砂仁10g,白术10g,牛膝10g,制附片30g(先煎1小时),桔梗10g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
复诊:服药后,口渴症状大减,小便减少,夜间不需要饮水,发音恢复正常。再进3剂,以资强化疗效。
随访:1月后随访,病无反复。
【按语】天癸过后,肾精亏虚,阴阳不足,水火失常。阴虚则生内热,阳虚则生外寒;阴亏则夜晚阴盛之时津液难以上承,故口燥咽干;阳虚则津液不化,无力蒸腾,故而饮不解渴,饮一溲一,并步入恶性循环。治用全真一气汤加味,重用熟地黄与附子,阴阳平补,阳中求阴,阴中求阳,阳生阴长,阴阳互生而病得以速愈。
14.长期腰痛案
李某某,女,36岁,农民。2006年10月6日就诊。
患者有慢性腰痛病史10年余,经常习惯性腰扭伤,腰部发凉,经过B超、CT等多种检查未发现异常。经常是弯腰后不能立起,慢慢活动后才能伸展,曾应用过多种治疗方法均无显著效果,每次电热疗后一时好转,停后又病如初。现症见:腰背酸痛,不能过度活动腰部,弯腰后不能立即伸展,腰背部发凉,畏寒肢冷,天冷或冬季腰痛加剧,舌淡苔白滑,脉沉缓无力。证属少阴阳虚,治宜温肾壮阳,强腰通络,方用麻黄附子细辛汤加味,药用:
麻黄10g,制附片60g(先煎2小时),细辛10g,炙甘草10g,杜仲10g,牛膝10g,肾四味各30g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
复诊:服药后,自感腰背部有类似理疗后的温热感,腰痛减轻大半,全身轻松,要求再服,又进3剂,腰背痛消失,为巩固疗效又加服3剂,隔日服1剂。
随访:随访年余,病情无反复。
【按语】腰背痛比较常见,临床也比较难治。郑钦安曾说:“此肾中之阳不足,而肾中之阴盛也。夫腰为肾之府,先天之元气寄焉。元气足则肾温暖和,腰痛之疾不作”。方用麻黄附子细辛汤加补肾强腰之品,一使太阳之寒邪从外而解,二温少阴之火;外邪得出,肾阳得振,故而“腰者肾之府”,可恢复功能自如的状态。张仲景麻黄附子细辛汤,不仅散寒解表,同时启阴交阳,温里解表,表里交通,内外同治,故而疗效迅速。
15.声哑伴病窦案
阎某某,女,43岁,市民。2006年10月21日就诊。
患者有病窦综合征病史10年余,长期服用中西药物而病情不能缓解,心率经常在38~42次/分,曾在北京阜外医院就诊考虑上启搏器,经住院观察月余最后认定不易安装,后返回调养,服中药也未见明显的改善,并有习惯性外感。心电图提示:心率40次/分。现症见:声音沙哑,一说话多几句就发不出音,病人讲每当心脏病情加剧时,就发不出声音,久治不效,咳嗽吐痰,畏寒肢冷,心慌气短,不能上楼,从一楼到五楼要上一层休息5~10分钟,平素怕冷,纳呆腹胀,舌淡水滑,脉沉细无力重按消失。证属心肾阳衰,寒邪外袭,凝滞经脉,治宜温阳解表,方用麻黄附子细辛汤加味,药用:
麻黄10g,熟附片75g(先煎2小时),细辛10g,炙甘草10g,桂枝30g,干姜60g,生姜50g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药后,病人症状大减,发声正常,自述前所未有过的自感好转,再服原方药,加重附片90g。4剂。
三诊:服完4剂,发声恢复正常,以生姜羊肉汤进行调理。
四诊(12月):随访,自服药后,未再发作习惯性感冒,声音未在出现沙哑过,食欲大增,体重增加5公斤,精神好,现可一口气上五层楼也不觉累。要求加强治疗效果,又服四逆汤加肉桂方:
熟附片50g(先煎2小时),干姜45g,炙甘草10g,肉桂30g。每周服用1~2剂。
随访:2007年8月31日病人专来告,病愈年余,上楼走路一点气短心慌都没有,声音没再哑过,体重增加10公斤。
【按语】病人患病窦10年余,心肾阳虚显著,习惯性感冒不断,步入恶性循环之中。《素问生气通天论》中说:“阳气者,若天与日,……是故阳因而上,卫外者也”。阳气不足,卫外不固,故而习惯性感冒难以根治;外感之后,内舍于肺,肺窍闭塞;肾阳亏损,少阴经脉疑滞,《内经》有“肾和则能闻五音矣”。肺窍闭塞,少阴经脉凝闭,内外相招,故发声困难,特别是烦劳外感之后反复难愈。治用麻黄附子细辛汤加味,重用附片,温肾振阳,宣窍开闭,特别是二姜合用,即能发散风寒,又能温中固内,内外同治,近效显著,远期疗效也较为巩固。
16.长期低热案
李某某,女,40岁,农民。2007年2月10日就诊。
患者低热1年余,每天上午7点以后开始发热,体温37.1○C左右,下午2点以后最高达37.3~37.4○C,活动劳累后加剧,休息后可减轻,曾经全身系统检查无异常发现,现症见:气短懒言,体困乏力,不耐劳作,畏寒肢冷,喜热恶寒,口渴而饮水不多,大便偏干,舌淡水滑,脉沉细无力。证属虚阳上浮,治宜温阳益气,方用四逆汤加味,药用:
附子30g(先煎2小时),干姜30g,炙甘草10g,红参10g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
复诊:服药效果较佳,体温恢复正常,身困乏明显改善,又服3剂,以巩固疗效。
随访:随访月余,病情无反复。
【按语】《内经》云:“阳气者,烦劳则张。”女同志一生经、带、胎、产,操劳过度,加之人流频繁,均可造成女同志之阳气耗损难复,损伤过度,阳虚外浮,阳气外张,张则发热,此乃虚阳外越之所形成,加之病人一派阳虚阴盛之表现,故治用回阳饮(四逆加人参汤,郑钦安称回阳饮)温阳益气,以补耗损之阳气,故而疗效显著,效如桴鼓。近年来笔者多次应用回阳饮治疗妇女长期发热患者已经有数十例之多,均取得了良好的临床效果,如果没有深刻领会出郑钦安的扶阳理念,是绝对不可能收到这样好的治疗效果的。
17.腰椎间盘突出案
唐某某,女,70岁,农民。2007年3月10日就诊。
患者有老腰痛病史数十年,近1周突然加剧,双下肢疼痛剧烈,以左侧为甚,不能行走,腰椎CT报告:“椎间盘突出加老年性骨质增生症。”曾采取镇痛药物等措施而疗效不明显。现症见:病人腰痛剧烈,不能久坐,行走需要有人搀扶,无法自行站立,畏寒肢冷,时有颤抖,左下肢沿坐骨神经走行放射性抽搐、拘挛,夜晚加重,舌质淡,苔白水滑,脉略浮重按沉细无力。证属外感风寒,肾精不足,筋脉拘挛,治宜温阳解表,舒筋解挛,方用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤加味,药用:
麻黄30g,附子60g(先煎),细辛10g,炙甘草30g,赤白芍各30g,熟地黄100g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
复诊:患者服完1剂药后,身上微微汗出,疼痛减轻许多,3剂服完,可下床活动,腰痛消失九成,畏寒也减轻大半,身上有热的感觉,要求再服以加强,再服3剂,以巩固治疗疗效。
【按语】老年性腰腿疼痛非常多见,特别70岁以上老年人。年老肾精亏虚,阴阳不足,加之外感,内外相招,故而疼痛加剧。治用温阳解表,缓筋舒脉,重用麻黄、附子温阳解表,加重用熟地黄以补肾中之精,合附子平补肾中之阴阳;合芍药甘草汤舒筋缓肌。肾精得补,外感可祛,筋脉得舒,三管齐下,病重药亦重,3剂而病得缓解,再未学习火神派扶阳理念之前实不敢想象。
18.喉源性咳嗽案
吴某某,男,30岁,外地商人。2007年2月11日就诊。
患者已有咳嗽病史年余,曾经就治于各级医院而无明显的效果,中西药吃尽半年也未见改善病情。现症见:先有喉痒,继之咳嗽,且咳嗽阵发性剧烈,伴气憋胸闷、眼泪出等,夜晚或遇寒冷之时加重,吐出白色泡沫状痰液后,咳嗽可停止,并有气短乏力,汗出,畏寒肢冷,不耐劳作,舌质淡,脉沉细。证属久病伤肾,肾不纳气,治宜温肾纳气,方用四逆汤合来复汤加减,药用:
附子30g(先煎2小时),干姜30g,炙甘草10g,红参10g,山萸肉30g,生龙牡各30g,紫石英30g,灵磁石30g,石菖蒲20g。
用法:2剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药后,病人咳嗽病减,十去七八,甚为高兴,1年来未有改变,治疗信心增加百倍,要求再服原方3剂,后又服3剂,停药观察月余,无异常。
复诊:4个月后,在外地感冒又引发咳嗽,专程返我处治疗,又服上方药6剂后,病又治愈。
【按语】久病咳嗽,正气亏损,肾不纳气,加之外象一派虚寒之表现。因此,治从温肾纳气着手,方用张仲景的四逆汤,重用附子温补耗散之阳气,同时合用张锡纯之来复汤,去白芍加紫石英、灵磁石、石菖蒲,以便镇潜收敛气阴,使元阳归下,阳潜入肾。肾复纳气之功,看不治咳实治咳,咳嗽自然可止。该方是山西李可老中医创用之破格救心汤之化裁,专门用来治疗心衰之重症,经笔者临床研究观察用治疗久病喉源性咳嗽疗效显著,是笔者对付久治不愈之咳嗽手中的一张王牌处方。
19.慢支肺气肿案
张某某,男,70岁,退休工人。2007年1月10日就诊。
患者有慢支肺气肿病20年余,2个月前不慎感冒,咳痰喘再度加重,曾常规应用中西药治疗2个月余未见明显改善。现症见:咳、痰、喘,气短,胸闷,吐白色泡沫状痰,夜晚不能平卧休息,或平卧一会儿便憋醒,行走动则气喘加剧,上气不接下气,舌淡,苔白腻水滑,舌体胖大边有齿痕,脉浮重按无力,尺部大甚。证属久病咳喘,肾不纳气,肾阳亏损,治宜温阳补肾,固摄纳气,方用破格救心汤化裁,药用:
附子60g(先煎2小时),干姜60g,炙甘草10g,红参10g,山萸肉30g,生龙牡各30g,紫石英30g,灵磁石30g,石菖蒲20g,生姜30g,大枣10枚。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药症状大减,已能平卧休息,不再憋醒,白天活动后也不再气喘胸闷,原方有效,再进3剂。
三诊:恢复如原来的情况。要求再服3剂,以进行巩固。
随访:1个月后随访,病复如初,未再反复。
【按语】老年性慢支气管炎、肺气肿,病久咳痰喘,肾阳亏损,肾不纳气,虽治法多种,但多寒凉之品,特别是抗生素、激素长期应用,病人阳亏日损,抗病能力大大下降,故而一病就颇多难治。这是因为,老年体衰,肾阳亏虚,久用苦寒,阳气更伤;阳虚阴盛,阴气上潮,痰涎壅盛,咳喘难愈。治用扶阳抑阴,补肾纳气,方用大剂四逆汤,回阳助肾,温肾纳气;来复汤纳气收敛,加镇潜摄纳之品,以助肾阳归潜,故而疗效显著。访方是山西李可老中医创用的破格救心汤之方,主要是用来治疗各种心衰而设,临床疗效显著。而笔者在李可老中医的启发下,化裁运用该方治疗老咳喘之症,经多例临床观察疗效显著,很值得进一步地研究与重复应用。
20.慢性结肠炎案
韩某某,女,60岁,农民。2007年2月20日就诊。
患者有慢性结肠炎病史10年余,久病服药,中西药服尽病也没有改善,情况时好时坏,过年之后病又加重,便有脓血,2个月前曾在我院进行结肠镜检查,确诊为:慢性结肠炎合并结肠息肉(已切除),再治而无效。现症见:患者畏寒怕冷,肠鸣腹痛,腹痛即泄,每天大便次数3~5次不等,脓血寒冻之物样便,喜热恶凉,不敢进食油腻之物,一吃就拉,可以说是吃什么拉什么,俗话讲:成了直肠子。察舌淡色略暗,苔白滑润,脉左手沉细无力,右手沉弦略滑。证属肾阳亏损,脾虚不运,肠积湿热,治宜温肾助阳,运脾化湿,佐以清利湿热,方用附子理中汤、六磨汤、痛泄要方三方化裁,药用:
附子30g(先煎2小时),干姜30g,炮姜30g,良姜30g,苍术20g,白术20g,党参30g,炙甘草15g,沉香10g(后下),木香10g,乌药10g枳实10g,槟榔10g,生大黄6g,银花20g,三七粉10g,防风10g,白芍30g,陈皮10g,焦三仙各10g。
用法:3剂,水煎服,每吃1剂,间隔3天,再服下1剂。
二诊(9天之后):服药之后症状大减,开始服药1剂后,大便次数明显增多,但停药之后逐渐减少,腹痛血便消失,每天便次1次,仍有饭后腹胀,或时有肠鸣,原方有效,再进3剂,原方法服用。
复诊:1月之后又带病人看病,病愈,且疗效巩固。
【按语】慢性结肠炎临床上多见,而且久病缠绵,难以用常法常药治愈,笔者在5年前曾经治过1例,按辨证方药吃了近1年的时间,病情仍无明显的改善,此病人对笔者振动很大,按图索冀,病不能治愈。因此,发奋图强,“勤求古训,博采众方,”通过长期摸索研究,特别是在山西名医李翰卿治疗腹泄的间隔用药方法,对我启发很大,经过长期潜心研究,标本同治,补脾行气,温肾助阳,清解活血,行气通下,特别是间隔服药,其目的是“以候正气来复”(李翰卿话);实中夹虚,虚中夹实,寒热夹杂,补不助邪,通不伤正;若收敛固涩,则有背于“腑以通用”的原则;该方补脾肾助阳气,方用附子理中汤;行气通下以六磨汤为用;调和肝脾用痛泄要方;加银花、三七清热解毒、活血化瘀;温、补、行、通、解、活为一炉,治脏用补,调腑用泄,相反相成;而间歇给药,即可祛邪,又待正复,即清除积滞,又使正气复元,经过上百例患者的治疗,并经大部分随访,有良效者十占七八,仍有一二成效果不尽人意,需要长期巩固治疗,才能防止病情反复。
21.复发性疮疡案
刘某某,男,30岁,农民。2007年3月1日就诊。
患者每年春季,都会有复发性全身疮疡发生,已有数年,今年再次复发已经有月余了,曾应用中西药物治疗,但不能根除,往往是彼此起伏,患者5年前曾求治笔者治愈过,现再次就治。现症见:前胸后背布满多发性疮疡,大小不等,新旧不一,红肿热痛,头皮及项背也患多处大疮疡,畏寒肢冷,双下肢尤甚,舌质淡体胖大,边有齿痕,脉沉细无力。证属阳虚外越,化毒生疮,治宜温阳解毒,方用薏苡附子败酱散合神效托里散加减。药用:
附子20g(先煎),白芷10g,仙灵脾30g,生苡仁30g,败酱草30g,生黄芪30g,当归20g,炙甘草10g,银花30g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药后,疮疡红肿热痛减轻大半,未再复发新疮,上方有效,原方再进6剂。
三诊:服完药后,全身疮疡已经消失,病人要求再服以防复发。又进6剂。
随访:1月后因他事专程告知,病愈未复发。
【按语】复发性疮疡,按局部来看红肿热痛,似乎属阳热之证,可西药消炎、中药解毒清热为什么久治不效呢?反而越治病越复发越频繁,这不得不引起我们的沉思。再看病人全身情况,一派阳虚寒凉之象。阳虚阴盛,阴盛格阳,虚阳外越,化热生毒长疮,此热乃为假象。故而治疗一方面扶阳抑阴,一方面解毒消肿;阳气得补,下潜归肾,秘藏于内,阴阳相抱,互根互用,正气得复;阳热毒邪又得以清解化消,看似矛盾,实属互补互用,各走其道,相互为用。方用张仲景薏苡附子败酱散,加白芷、仙灵脾以扶阳解毒化疮;神效托里散托毒生肌,二方合用,正气得补,浮阳下潜,热毒得化,故而病愈后未再复发。这足以可见对于一些慢性疮疡中药温阳解毒之法,是行之有效的方法,并非治疮清热解毒一条路可走。
22.慢性肾炎案
董某某,女,60岁,市民。2007年3月28日就诊。
患者有慢性肾炎病史20年余,长期服用中西药物而情况不能稳定,近阶段有加重的趋势。化验尿:蛋白(+++),红细胞(++);血、肾功能化验正常。现症见:气短懒言,胸闷纳呆,双下肢浮肿,活动后加重,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细无力。证属脾肾阳虚,水湿不化,清浊不分,治宜温补脾肾,化湿利浊,方用实脾散加味,药用:
茯苓30g,苍术20g,白术20g,木瓜20g,炙甘草10g,木香10g,大腹皮20g,炮姜30g,附子30g(先煎2小时),厚朴20g,泽兰20g,泽泻20g,党参30g,三七10g。
用法:10剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药之后,自感精神大振,水肿消失,但清晨仍有眼睑轻度浮肿,上方加仙灵脾30g,仙茅30g,补骨脂30g,芡实30g,再进10剂。
三诊:服上方自感良好,一至服40余剂。
四诊(5月6日):今天化验小便,阴性,巩固治疗,上方隔日服1剂,又服1个月余。
【按语】老年性慢性肾炎,多是一派虚寒之象,加之患者中焦脾胃虚弱,先天肾阳亏损,脾肾阳亏,阴水形成;脾主运化,升清降浊,清浊不分,而尿中异常;肾阳亏损,封藏失职,固摄失司,精浊混杂而下。治从后天着手,温脾益肾,助脾行水;特别是重用附子、二仙温阳助肾之品,阳气振奋,阴邪自散;脾主运化,肾职固摄,清浊自归其道;清升浊降而尿中异常自阴转也。
23.肾病综合征案
刘某某,男,30岁,农民。2006年10月10日就诊。
患者有肾病病史5年余,曾服用中西药物治疗,病情时好时坏,不能彻底稳定或缓解,而且习惯性外感长期不愈,伴有慢性过敏性鼻炎病史。化验尿:蛋白(+++)。现症见:鼻塞不通,不闻香臭,畏寒肢冷,腰酸背痛,吃激素引起的柯兴氏综合征明显,不耐劳作,已失去治疗信心,舌淡体胖大,边有齿痕,苔薄白,脉浮而无力,尺部尤甚。证属外束风寒,阳气内虚,治宜温阳解表,方用麻黄附子细辛汤加味,药用:
麻黄10g,附子30g,细辛10g,苍耳子10g,辛夷10g,桑白皮10g,白芷10g,石菖蒲20g,仙灵脾30g,菟丝子30g,枸杞子30g,补骨脂30g。
用法:10剂,共为细末,每天3次,每次6~10g,水煎服或吞末。
复诊:1个月后化验尿,蛋白减至(++),全身情况明显改善,体力明显增加,效不更方,守方守法继续用药。
再诊:半年以后,化验尿蛋白阴性,全身情况恢复如常,腰酸背痛消失。为巩固疗效,按原方药继续服,以防反复。
【按语】肾病综合征,目前多主张中西医结合治疗,但此例患者长期中西药物治疗并未取得显著的临床效果,加之患者经济条件的限制,病人实在没有什么经济能力来完成系统的治疗方法,以至病情迁延难愈。此例病人患有过敏性鼻炎病史,而这种疾病正是导致肾病不能治愈的原因之一,而且长期脉浮,表明患者卫表不固、表邪长期难以消失;但其根本原因在于患者久病伤阳,肾阳亏损,无力抵抗外邪,内外相招,病情难以稳定。而治疗则抓住两个关键环节,一是解表祛邪,宣通鼻窍;二是温阳补肾,强身固元;特别是长期服用散剂,即经济又实用,易于持久治疗,且循序渐进,水道渠成,故而顽疾得以缓解。
24.结核发热案
宋某某,女,60岁,农民。2006年10月4日就诊。
患者发低热37.5○C已有半年余,经拍X线片确诊为双肺结核,正规服抗痨药物2个多月来,仍然低热不退,曾经中西药治疗未显著的变化。现症见:每天下午低热37.5○C,持续到下午6时左右可自然恢复正常,畏寒肢冷,气短乏力,夜晚盗汗,五心烦热,身体消瘦,纳差,便秘,溲黄,舌质淡,边尖红,苔白,脉沉细无力。证属阴阳两虚,虚阳外越,治宜回阳化阴,方用四逆汤加味,药用:
附子30g(先煎),炮姜30g,炙甘草10g,砂仁10g,红参10g。
用法:3剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药后低热已退,体温37○C,自感精神大振,食欲增加,五心烦热消失,畏寒肢冷明显减轻,大便正常。病重药轻,附子加到60g,他药不变,再进3剂,以进行巩固。
复诊(2007年5月6日):患者服药后,半年体温正常,一切很好,纳食二便均正常。近阶段由于操劳过度,自感旧病又要复发,要求再按第2次处方服用,又服3剂。
【按语】治疗结核发低热,不管是教课书还是目前绝大部分书,一律都是养阴清阴之法。早年笔者也是如此,但低热总是不退,百思不得其解。看过《李可老中医经验专辑》以后,也是在套用已有成见无效的情况下,才摸索出用李东垣补中益气汤加味而治,取得良效。但笔者认为,这样的治疗仍然未能抓住要害,近读《郑钦安医学三书》,顿开茅塞:下午低热,多认为属阴虚火旺,但郑钦安却认为是阴盛阳虚,阴盛格阳,阳浮于外,而不得下入潜藏,浮阳于外而发热。但见到病人一派阳虚阴盛之象,故治扶阳着手,扶阳化阴,应用郑钦安推崇的回阳饮(四逆汤加人参)加砂仁,3剂而热降,6剂自症而全消,纳增神振,病愈半年未反复。从此病例中感悟到处处扶助阳气治百病之理。