傅文录：应用附子验案

傅文录，男，1960年出生，河南省浚县人。1987年毕业于河南中医学院，中医内科副主任医师，现任职于河南省平舆县人民医院。从事内科临床工作近30年，崇尚火神派郑钦安扶阳学术理论，近些年来潜心于研究学习火神派学术思想，并在临床中努力实践这一“扶阳助正，回阳返本”心法，颇有心得。临证之余，勤于文笔，相继出版了《扶阳学讲义》、《火神派扶阳临证备要》等火神派系列著作10部，曾多次受邀前去香港讲学，并在第二、三、四届国际扶阳论坛暨第五、六、七届扶阳论坛大会上演讲，受到了众多业内人士的关注。擅用扶阳医学三法（桂枝法、附子法、非附桂法）治万病，对内科诸多疑难杂症多有良效，来自全国各地的求治者与求学者络绎不绝，被誉为当代'火神传人'、'中原火神'，是著名火神派临床研究学者与扶阳医家、扶阳派实力人物。曾先后发表学术论文300余篇，已经出版《脉诊趣话》、《伤寒论汤证发挥》等主编著作30余部。
1．心衰、心房纤颤案
王某某，女，62岁，农民。2006年6月24日就诊。
患者心慌、气短、胸闷乏力3年余，曾确诊为“慢性心衰、心房纤颤”，长期服用中西药物，但情况时好时坏，并未明显的改善，近段时间进行性加剧，心电图报告：心房纤颤、心肌缺血、心率165次/分。现症见：心慌，气短，胸闷，乏困无力，动则尤甚，面色黯黑，畏寒肢冷，双下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉沉细无力。证属心阳虚衰，虚阳上越，治宜温阳潜镇，方用郑氏补坎益离丹化裁，药用：
肉桂10g，制附子30g（先煎2小时），炮姜30g，炙甘草30g，生龙牡各30g，红参10g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药后，情况明显改善，自感体力明显恢复，畏寒肢冷减轻，心率65次/分，律整齐。按原方再服3剂，病愈大半，后服附子理中丸巩固治疗。
【按语】心房纤颤是比较顽固的心律失常之一，其特征表现在心房与心室的跳动不一致，即脉搏慢而心率快，脉沉迟无力，舌淡苔白滑，均为一派心肾阳虚之表现；虽然自觉心跳快，但这个心率快则为一种假象。很显然是一种心肾阳虚、虚阳外越的病机特点，因而形成心房与心室跳动相互分离现象。治用郑钦安先生创制的补坎益离丹化裁，补坎者，补肾阳也；益离者，益心火也；“补先天之火以壮君火也”，同时佐以潜镇上越之阳，“真火旺则君火始能旺”，心肾火旺，肾阳得潜，心病自然得愈也。
2．顽固性失眠案
郑某某，女，45岁，市民。2006年7月5日就诊。
患顽固性失眠3年余，长期靠服大量安眠药入睡，近段加大用药剂量也难以入睡3小时，经常是夜晚反复服用安眠药，由此而导致第2天头昏脑胀，并且因此而影响生活。自述3年前产后由于操劳过度，身体自感很差，一天至晚头脑昏沉而难以入睡，后来逐渐到不服药就难以入眠，曾经中西药物服用年余也未明显的效果，只好靠安眠药助睡。现症见：病人畏寒肢冷，白天头昏无精打采，晚上则头脑清析难以入眠，舌淡苔湿润，脉沉细无力重按几乎消失。证属心肾阳虚，虚阳外越，治宜潜阳安神，方用潜阳丹合封髓丹加干姜。药用：
制附子30g（先煎2小时），龟板10g，砂仁10g，炙甘草30g，黄柏10g，干姜30g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药后，效果明显，安眠药可减量，又服原方2剂，安眠药可减半量，再服3剂后，不用安眠药可入睡6小时左右，且白天自感精力增加，但畏寒肢未冷减轻，上方附子量逐渐增加50g、60g，其服100余剂，停服药也能入睡。
【按语】《内经》认为白天为阳，夜晚属阴；白天阳在外而人则动，夜晚则阳入阴，而阴盛而静，故而入睡。白天阳动则人应该有精神，无精打采则显然是阳气不升，清阳不升而头脑昏沉；夜晚应是阳入阴而阴盛，但阳不入阴，虚阳外越而阳不入阴，因而无法入睡。这就是失眠顽固难疗的根本，郑钦安在《医理真传自序》中云：“医学一途，不难于用药，而难以识症。亦不难于识症，而难于识阴阳”。因此抓住阳虚这一重要的环节，补阳潜镇，阴阳交会，白天阳用事，夜晚阴主导，阳升阴降，升降有序，则阴阳各司其职，因而顽固性失眠得以调整，近年来笔者应用这种思路与方法，大大地提高了治疗失眠的临床效果。郑氏之潜阳丹（附子、砂仁、龟板、炙甘草）正是为此设，而合用时方封髓丹更能提高潜阳之效果，对此种阳虚失眠者确有意想不到之疗效。
3．腰扭伤案
李某某，女，60岁，市民。2006年7月10日就诊。
患者腰部疼痛半月余，曾在市级、省级医院等诊治未结果，经CT、核磁共振、彩超等检查未发现异常，始终未弄明白突然腰背痛的原因，经多种治疗也未明显的效果。现症见：腰痛沿脊柱两侧疼痛，活动后加剧，不敢过度伸展身体，不坐橙子，蹲下弯腰则疼痛少轻，夜晚睡觉不敢伸展平身，追问病史，得知在20天前拉车子后有扭腰史，舌淡白滑，脉浮细重按无力。证属外感风寒，经脉凝滞，闭阻不通，治宜温肺散寒，温肾固本，舒筋缓痛，方用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤，药用：
麻黄10g，制附片15g（先煎），细辛10g，赤白芍各30g，炙甘草30g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药后，腰背疼痛大减，已可平卧伸展，病减六七成，但病人汗较多。处方调整剂量：
麻黄6g，制附片20g（先煎），细辛10g，赤白芍各60g，炙甘草60g。又服3剂病愈。
【按语】老年体弱，劳作后汗出，皮毛疏松，外寒易侵，太阳受邪，故而腰背疼痛；寒则收引，故喜倦体而不敢伸展；虽病有半月之余，但外邪不祛，脉浮而无力，一派正虚感寒之势。故而调治用《伤寒论》之麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤，一太少并治，二柔筋舒肌，三剂而病轻，六剂而痛愈。
4．阳虚外感案
赵某某，女，60岁，农民。2006年7月31日就诊。
患者畏寒肢冷伴身酸痛、心悸胸闷半月余，曾按多种他病治疗而未果，心电图报告：心率48次/分。现症见：气短乏力，时感心悸胸闷，畏寒肢冷，四肢酸沉，舌淡苔白水滑，脉浮细重按几无。证属阳虚感寒，治宜温阳解表，方用再造散加味，药用：
党参30g，制附片20g（先煎），黄芪30g，桂枝30g，羌活10g，防风10g，川芎10g，白芍10g，细辛10g，炙甘草20g，三七10g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药后，全身情况明显改善，心率提高到60次/分，按原方再进3剂，以巩固治疗，后病愈。
【按语】高年体虚，阳气不固，外感风寒，难以祛除。《伤寒论》中有“伤寒，脉结代，心动悸”，表明素体少阴肾阳不足，外感风寒，内外相招，正气无力祛邪，且又内外皆寒。故呈现一派阳虚之象。治用温阳解表，方用再造散，重用益气温阳之品，扶正达邪，方药对证，三剂而症减，心率达正常之范围，再进原方巩固治疗，病得痊愈。
5．膝关节肿痛案
李某某，女，57岁，农民。2006年10月11日就诊。
患者右膝关节肿痛数年余，曾多种方法治疗时好时坏，近来又有加剧的趋势。现症见：右膝关节肿痛、发凉，白天行走困难，活动后肿胀加重，畏寒肢冷，腰背酸痛，舌淡苔白滑，脉沉细无力。证属肾阳亏损，阴寒凝滞，关节经脉闭阻。治宜温肾扶阳，散寒通络。方用麻黄附子细辛汤加味。药用：
生麻黄30g，制附片60g（先煎2小时），细辛10g，熟地黄100g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。同时用白芷100g，加白酒点燃热后外敷关节，每天1~2次。
复诊：水煎服药，加上外敷白芷粉，全身微微汗出，右膝关节疼痛大减，肿消，原方药再进3剂，以强化治疗效果。
【按语】膝关节肿痛中老人非常多见，一般方法难以取得很好的疗效。高年体弱，肾阳亏损，阳气不到之处，便是阴寒凝滞之所，阴寒闭阻经脉，“不通则痛”。方用大剂麻黄附子细辛汤，加重用熟地黄以平调肾中之阴阳，加之重用麻黄宣通凝滞，结合外用热敷，内外合治，加强了局部的温通作用，故而临床显著。
6．过敏性鼻炎案
张某某，男，30岁，教师。2006年10月14日就诊。
患者有过敏性鼻炎病史10年余，曾服多种中西药物及外用药治疗，时好时坏难以根治。现症见：特别是一到冬天，早晨清水鼻涕不断，喷嚏连连，畏寒肢冷，腰膝酸软，不闻香臭，舌淡苔白滑，脉沉细无力。证属阳虚阴盛，肺窍失灵，治宜宣肺温肾，方用麻黄附子细辛汤加味，药用：
麻黄10g，制附片60g（先煎2小时），炙甘草10g，细辛10g，肾四味各30g。
3剂，水煎服，每天1剂。
二诊：服药后，症状大减，清晨鼻涕消失，喷嚏减少，身上有热乎乎的感觉，腰痛减轻。药已中病，再进原方3剂，以加强疗效。
随访：半月后随访，病情无反复。
【按语】过敏性鼻炎现代认为是免疫性疾病，根治甚难。此例患者病已多年，虽说刚步入中年，但肾阳虚已显著。郑钦安曾说：“此非外感之邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之津液故也”。故此，治用麻黄附子细辛汤，宣肺温肾，特别是加用李可老中医之肾四味（仙灵脾、菟丝子、补骨脂、枸杞子）以加强补肾之效果，用之若桴鼓之应，实在是意料之外。
7．风湿性关节炎案
冯某某，女，30岁，农民。2006年10月22日就诊。
患者有“风湿性关节炎”病史10年余，经过服用中西药治疗，病情时好时坏，每到冬天加剧，曾服镇痛西药而胃病诱发不敢再服。现症见：关节冷痛，夜晚加剧，畏寒肢凉，咽干不渴，舌淡苔略燥，脉沉细而弱。证属肾阳亏损，寒邪内浸，阻滞经络。治宜疏风散寒，温肾通络，方用桂枝芍药知母汤加减，药用：
桂枝30g，白芍10g，知母10g，麻黄10g，炙甘草10g，防风10g，白术20g，制附片75g（先煎2小时），干姜30g，牛膝10g，松节10g，狗脊10g。
用法：6剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药6剂后，关节疼痛消失，关节处有热乎乎的感觉，前所未有的表现。原方有效，再进6剂，二诊之后病痛若失，病人要求巩固治疗，又服6剂，隔1~3天服用，以加强疗效的持久性。
【按语】风湿性关节炎属于痹证的范围。痹者，闭阻不通之意，《素问举痛论》中认为痛证，十四种情况中十三种都是由寒邪凝滞造成的。因此，张仲景创用桂枝芍药知母汤治疗关节炎名方，其中关键在于温通之品的应用，重用桂枝、制附片、干姜，目的在于温肾壮阳补火，“阳气流通，阴气无滞（郑钦安语）”，闭阻之经络得以开启，故而临床疗效显著。
8．肩周炎案
付某某，男，30岁，职工。2006年10月1日就诊。
患者右肩背部疼痛3月余，右肩疼痛不能抬，项背部转动头部则疼痛，扭动后则疼痛加剧，曾做CT等检查确诊为颈椎椎间盘脱位、肩周炎，经过应用镇痛及局部麻醉等多种治疗方法，而病情仍然不能改善。现症见：右肩部发冷，右上肢麻木，扭动颈部后右上肢痛麻加剧，已影响到生活和睡眠，舌淡苔白腻滑，脉浮紧重按沉细。证属夏季受寒（空调过度使用），血脉凝滞，闭阻经络，治宜温阳散寒，宣痹通络，方用仙灵脾散加葛根，药用：
仙灵脾30g，桂枝30g，威灵仙20g，苍耳子10g，川芎10g，葛根30g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
二诊：服药后，所有症状消失。
三诊：患者间隔5天由于再次受寒（骑摩托车外出半天），病情又如以前疼痛。原方药有效，嘱病人一定要避风寒，同时仍用上方，加重桂枝45g，葛根60g，又服3剂，病愈。
随访：随访年余，病情无反复。
【按语】年青力壮，盛夏空调过度使用，冷风长时间固定一处吹，风寒之邪得以侵入，阻滞脉络气血的运行，不通则痛。现代医学虽然诊查详细，但对于这样的病因，却无法论证，多种治疗均无效果。初诊之时，病人脉浮紧之象恰恰说明寒邪在表，而沉细表明已有正气亏损之表现。病人呈现一派寒湿凝滞之象，方用仙灵脾散加葛根，方药对症，三剂而病减，又受风寒再度加剧，表明风寒入侵闭阻络脉之特点，故而二诊加重桂枝、葛根之剂量，再服而病愈，病后保暖，调摄好以避免复发。
9．特发性浮肿案
贾某某，女，34岁，农民。2006年9月19日就诊。
患者面肢浮肿10余年，经多方面检查未发现病因，又经过多种方法治疗效果不明显。现症见：面肢浮肿，腹胀纳差，畏寒肢冷，浮肿冬天或天冷时加剧，夏天稍轻，舌淡苔水滑，脉沉细无力。证属脾阳虚弱，水失运化，治宜健脾温阳，利水消肿，方用实脾散加味，药用：
茯苓30g，木瓜10g，炙甘草10g，木香10g，大腹皮15g，草果10g，干姜30g，制附片30g（先煎2小时），厚朴10g，泽兰30g，泽泻30g，泽漆10g，白术10g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药3剂，浮肿消失大半，胃纳增加，前所未有的自感良好，再进6剂，浮肿尽消，精神振奋，胃纳大增，要求继续巩固治疗，10剂，隔日1剂。
【按语】张景岳称“水为至阴”（《景岳全书》），郑钦安说：“阳衰一分，则阴盛一分……，阳气流通，则阴邪无滞”。表明水肿乃为阴盛阳衰所致，而脾胃居中，运化水湿，若化水湿，必加强中焦脾胃功能；而病人中焦纳差腹胀显著，很显然是中焦脾胃不足，但主要是肾阳亏损所致。故而病情反复久病难愈。今治在中焦，方用实脾散（饮），助脾温运，肾阳振奋，水湿得化，浮肿尽消，故而临床效果显著。
10．更年期抑郁证案
刘某某，女，55岁，退休职工。2006年10月22日就诊。
患者烦躁、失眠、精神不振、情绪不稳数年余，曾时好时坏，被确诊为更年期精神抑郁症，长期服用安定类药物而病情也不能稳定，近来又有加剧的趋势。现症见：白天烦躁不安，阵发性烘热汗出，畏寒肢冷，情绪不稳，喜怒无常，夜晚失眠，舌淡苔白水滑，脉沉细无力。证属肾阳亏损，虚阳上越。治宜温阳潜阳，方用潜阳丹加味，药用：
制附片60g（先煎2小时），砂仁15g，龟板10g，炙甘草10g，黄柏10g，紫石英30g，灵磁石30g，山楂20g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药后，病人自觉良好，情绪稳定，夜晚可安卧，胃纳少差，原药有效，再进5剂。服药后情绪进一步改善，病人自觉精神极好，睡眠入常，胃纳也增加，又进5剂，以加强治疗效果。
随访：2007年11月28日因外感再诊，得知年余病情稳定。
【按语】女性更年期，《内经》认为是“天癸竭”。天癸者，肾精也，实乃是阴阳均亏而阳虚尤著。郑钦安曾说：“阳者，阴之主也”。更年期虽为阴阳两虚而阳虚为著或为主，白天阳气亏损，不能正常伸展运行，与阴相争，故而烦躁不安；夜晚则阳虚而难以入阴，阴阳不相顺接，故而难以入梦乡。治用郑钦安之潜阳丹（附子、砂仁、龟板、炙甘草），再加黄柏、紫石英、灵磁石以清相火、温潜阳，助阳潜镇，服之效佳。近些年来笔者应用这种方法治疗多种病例，都收到了良好的临床效果。
11．慢性咽炎案
李某某，女，60岁，农民。2006年6月1日就诊。
患者有慢性咽炎病史10年余，长期服用中西药物不愈，而且越用清热解毒利咽之剂越重。现症见：咽部干涩，有异物感，吞吐不出，咽不下，饮水吃饭无影响，曾做各种咽喉镜检查无异常，平素畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细略滑而无力。证属阳虚阴盛，虚阳上越，治宜引火归源，潜阳利咽，方用潜阳丹加味，药用：
制附片30g（先煎），砂仁10g，龟板10g，炙甘草10g，黄柏10g，牛膝10g，桔梗10g。
用法：3剂，水煎服，每天1剂。
复诊：服药3剂，咽部症状大减，全身情况改善显著，原方又进3剂，咽部干涩几乎消失，又进6剂，症状完全消失。
【按语】慢性咽炎，市上治疗中成药甚多，但均为一派寒凉利咽之类。殊不知，久病伤肾，肾阳损伤，阴寒内盛，虚阳上越，看似一派“火热”之象，但仔细辨证可见却是阴盛阳衰，阴盛格阳之象。郑钦安曾说过“头目疾病无实证”，虽说不能概全，但阳虚阴盛也是十占六七。故此，方用郑氏潜阳丹加味，温潜利咽，功效显著。
12．心动过缓案
赵某某，男，45岁，农民。2006年6月1日就诊。
患者心悸胸闷数年余，曾确诊为心脏病，长期服用中西药物不效。心电图报告：心肌缺血，心率40次/分。现症见：近段有进行性加剧的趋势，动则气短胸闷，畏寒肢冷，活动后汗出如雨，不耐劳作，舌淡苔薄水滑，脉沉迟而无力。证属心肾阳虚，治宜补益心阳，助阳温肾，方用四逆汤合保元汤加味，药用：
炙甘草20g，制附片100g（先煎2小时），炮姜30g，炙麻黄10g，细辛10g，肉桂10g，红参10g，黄芪60g，丹参10g，三七粉10g。
用法：6剂，水煎服，每天1剂。
二诊：服药后，心率提高到59次/分，自感身体力增，汗出已明显减少，仍畏寒肢冷，舌脉如前。原方有效，原方再进6剂，制附片用至120g。
三诊：服药之后，心率提高到66次/分，自我症状消失，纳增神振，精力充沛，要求巩固治疗，药用附子理中丸用善后调理，以加强治疗的远期效果。
【按语】心动过缓，加之全身一派阴盛阳衰之象，当温补心肾之阳，方用四逆汤合保元汤加味，特别是重用附子一味，温补之力尤为上乘，同时辅以益气、温通、活血之品，以加强治疗效果，方药对症，重用附子，学“火神派”之用药神手，阳盛阴消，病得以在近期恢复如常，非扶阳学说理论来指导临床，这种情况能取近效实不敢想也。