【名医医话】吴生元:阳虚发热的辩证治疗

2021年10月28日06:26:39 发表评论

 
阳 虚 发 热
阳虚发热属内伤发热范围,内伤发热是以劳倦、饮食、情志、瘀血、湿热等因素为病因,脏腑功能失调、气血阴阳亏虚为病机的发热,为许多慢性病过程中的症状之一。在慢性病程中,由于正气衰退,常常出现阴虚血虚,或阳虚气虚,或兼气郁,或有夹湿、夹瘀等脏腑阴阳气血失调的不同表现,使病情及辨治变得复杂。《内经》对阴虚发热作了详细论述。《金匮要略●血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗虚劳手足烦热,是甘温除热之法先行者。李东垣以补中益气汤作为治疗气虚发热,使甘温除热法具体化。《病因脉证●内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病证名称。《血证论》及《医林改错》则对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。经过历代医家的探索总结,已为内伤发热的分型辨治奠定了基础,其中的阳虚发热同样也得到历代医家的重视,其辨证论治理论已得到公认,《吴佩衡医案》中阳虚发热的成功案例也充分证明了这点。兹就阳虚发热的诊治用药经验介绍如下。)
一、病因病机
《景岳全书●火证》说“阳虚者,亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也”,认为阳虚发热的根本在元阳衰竭。“肾为先天之本,藏精生髓,是人体生命活动的源泉,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。”若先天不足,后天失养,或久病耗伤,肾脏藏精不足,“水亏其源,则阴虚之病叠出;火衰其本,则阳虚之证叠生”。平素阳气不足,或寒证日久伤阳,或误用、过用寒凉,以致肾阳虚衰,阴寒内盛,或为戴阳,或为格阳,虚阳浮于外而见发热。脾为后天之本,脾与肾相互滋养,相互为用,脾虚化源衰少,则五脏精少而肾失所藏,脾肾气虚发热,而发热日久亦导致脾肾阳虚成为阳虚发热,故阳虚发热多与脾肾有关。从临床观察所见,阳虚发热并非一定是内伤之因,也可由外感转化为内伤,由实证转化为虚证而成。
二、治疗思路
临床辨证要抓住主脉、主症。凡发热热势或低或高,但病程迁延,恶寒,口干不渴饮或渴喜热饮、饮而不多者,兼有四肢不温、头晕嗜卧、腰膝酸痛、少气懒言等,便可辨证为阳虚发热。脾肾阳虚,失于温煦为其本,阳虚阴盛,格阳于外,阳气不得潜藏,阳浮于外,而致发热;阴盛于内而恶寒、口干不渴饮或渴喜热饮,饮而不多;脾肾阳虚,阳气不能达于四末则形寒怯冷、四肢不温、腰膝酸痛;阳为阴困则头晕嗜卧;舌淡胖,脉沉细为阳气衰弱之象;脉浮大无力则为虚阳外越之征。阳虚发热为内真寒而外假热之病证,治疗之时务必扶阳散寒,回阳固脱,切忌清热、泄热,以致病情加重,容易造成亡阳、脱阳。(公众号:经方世界)
三、用药特点
临床常用白通汤加减治疗阳虚发热,以温阳散寒、扶正祛邪。处方:附片60~100g,干姜15g,葱白3茎,陈皮10g,法半夏15g,茯苓15g,细辛8g,砂仁10g,银柴胡10g。或用四逆二陈麻辛汤,随症加减。
白通汤为仲景方。附子、干姜用量较大以增强回阳散寒之力,附子启下焦之阳上承于心,干姜温中土之阳以通上下,葱白通上焦之阳下交于肾,使姜附辛热之性易于建功。配细辛温散三焦寒邪;二陈汤燥湿化痰,理气和中;砂仁行气宽中,健脾化湿,能纳五脏之气而归肾。诸药合用,共奏温阳散寒、交通心肾、燥湿化痰、理气健脾之效,使全身阳气通达,阴寒散尽,故热退病愈。由于患者阴寒偏盛,阳气已虚,阴乘阳位,使已虚之阳浮越于外,而罕现外热内寒之真寒假热证,予以阳热之剂,唯恐隔拒不受,故加入银柴胡、猪胆汁、白薇等味,取其苦寒反佐,从阴引阳,导阳热之药易于直迭病所,乃仲景白通加猪胆汁汤所寓之意。此系采用经方治病的变通用法,体现其谨守病机,严格辨证,因人制宜,独创一格而又不离法度。
郑钦安《医法圆通》认为:“凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴,若使滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。”因此,阳虚发热忌用滋阴之药物。对于阳虚发热治疗,初期应当扶阳抑阴,忌用滋阴;后期由于阴阳消长转化难免出现阴阳两虚的表现,根据临床症状,适当佐以养阴药物,扶阳气与存津液二者兼顾,使阴阳无偏盛,而发热自退。
【病案举例】
病案一
于某,男,73岁,离休干部。患者因午后低热半月余而于1997年10月28日来院就诊,自诉半月前受凉后出现发低热、头痛、流清涕等症,经西药抗感冒、抗炎治疗,病情无明显好转,反出汗增多,体温在37℃~37.5℃,午后较高;伴畏寒,身困倦,口干渴喜热饮,双手冷,不咳,咯少量白色黏痰,睡眠差,饮食少,二便调。血常规示:白细胞6.g109/L,中性粒细胞62.3%,红细胞4.981012/L,血红蛋白156g/L,血小板163109/L。胸片提示:慢性支气管炎,肺气肿。中医辨证:内伤发热(阴盛于下,格阳于上)。投以白通汤加减。治以温阳散寒、交通心肾之阳。
处方:白附片100g,干姜15g,细辛8g,陈皮10g,法半夏15g,茯苓15g,砂仁10g,银柴胡15g,葱白3茎。
连服2剂。(公众号:经方世界)
复诊(10月30日):自诉发热减轻,体温最高37.3℃,畏寒缓解,手冷出汗减轻,睡眠仍差,饮食增加,二便正常,舌淡苔薄白,脉沉缓。仍用白通汤加减。
处方:白附片100g,干姜15g,茯苓15g,砂仁10g,桂枝15g,炙远志10g,炒枣仁10g,炒苏10g,葱白3茎。
继服3剂,体温恢复正常,诸症平息。
病案二
李某,35岁,1998年1月14日首诊。一年前分娩后大出血,出现发热,体温达38℃~39℃,在医院抗感染治疗后出院。出院后反复出现发热,体温波动于37.7℃~38℃之间,午后为甚,形寒肢冷,发热欲近衣,纳差,时有咳嗽,期间曾作检查,未发现明确感染病灶,自行用各种抗生素及清凉苦寒药,无明显疗效,遂到我院门诊就诊。刻下症见:恶寒,低热,体温37.7℃,汗出,形寒肢冷,身困乏力,不思饮或喜少量热饮,大便稀溏,舌质青乌,苔白腻,脉沉细紧。此系产后气血两虚,感受外邪风寒,长期治疗不当,使寒邪转入少阴,阴寒太盛,阴盛格阳,心肾不交,致外假热而内真寒之阴极似阳证,故治疗应以扶阳抑阴、回阳收纳、交通心肾为法,方以白通汤加减。
处方:附片50g,干姜15g,葱白3个,银柴胡15g,陈皮10g,法半夏15g,茯苓10g,砂仁10g,猪胆汁10滴。
3剂。
二诊:体温降至37.5℃,恶寒稍减少,食欲稍增,但仍有夜间发热,进食后饱胀,舌质青乌较前减轻,苔白腻,脉沉细紧。拟通脉四逆汤治之。
处方:附片60g,干姜15g,桂枝20g,细辛8g,砂仁10g,陈皮10g,法半夏15g,茯苓10g,甘草10g,猪胆汁10滴,葱白3个。
5剂。(公众号:经方世界)
三诊:患者病状明显改善,体温降至37.0℃,恶寒明显减轻,食饮改善,舌质淡、少许瘀斑,苔薄白,脉沉。患者阳气已渐回,继续温阴散寒,调理脾胃,停反佐药。四逆二陈汤加砂仁10g,焦山楂10g,公丁香3g,调理善后。
四、小结
阳虚发热的辨治,关键在于辨证准确与治疗得当。外感内伤,实证与虚证是发热辨证的首要环节,外感日久不愈,导致气血阴精亏虚,脏腑功能失调,易转化为内伤;实证亦可转化为虚证,与实证性质不同的虚证,是中医较之西医具有特色的辨证论治体系。年老体衰,病程日久多虚证,畏寒肢冷,口干不渴饮或渴喜热饮,饮而不多为阳虚。至于热势高低,从临床观察不能成为鉴别阳虚发热和阴虚发热的主要症状,阳虚也可见高热。因此,阳虚发热的辨证,并非是内伤之因,也可由外感转化为内伤,由实证转化为虚证。阳虚发热的治疗,以温阳散寒,健脾益肾,扶正祛邪为主,“治病必求其本”,本固而标自立矣。临床上切忌一见发热即判为热证,部分表热、里热、虚热、实热是因寒致热或因热致热,便用发散或苦寒之剂,以致耗气伤津,伤败胃气或化燥伤阴,反使病情加重。白通汤中附子为君,干姜为臣,“辛辣之性,温热之温也,夏日烈烈是也”。只要辨证准确,处方对症,大胆使用,即能克敌制胜,转危为安。
图书名称:
图书名称:扶阳存津 擅用温通大法吴生元学术思想与临床经验集