朱进忠:怎样学习和应用方剂

2019年1月17日19:30:16 发表评论 190 views

方剂是辨证论治过程中的重要环节,方剂组成的好坏直接影响辨证论治过程中的治疗效果,所以历代医家都很重视方剂学的研究。

中医古籍浩如烟海,所载方剂很多,再加上近代医家和每个医生所组成的验方就多而更多了。所以记忆难,应用就更难了。怎么办?我开始时一背就背了5000多个,但是仍然感到很多没有背过,一用就更难了,不知用哪个好,久久难于开方。后来,经过分析、归纳、对比,一下子开朗了很多,5000多个方不过400多个方类,结果确实作到了方中有方、方中有药、药中有方。不但在临床上的用方严格了,而且疗效也提高了。那么我是怎么学习和应用方剂的呢?大致说来有以下几点:

01

学习的方法

背过多数人认为有效的方剂。这些方剂不但要背过它的组成、功用、主治,而且要背过它们药物组成上的配伍方法、加减方法。只有这样我们才会作到举一反三地应用方剂。这些方剂从哪找?我的回答很简单:讲义、汤头歌诀中记载的即是多数人认为有效的方剂。

善于观察众多方剂间的总趋势。例如银翘散、越婢汤、升降散,尽管药物组成根本不同,但它们间的总趋势都是辛凉解表。麻黄汤、荆防败毒散、九味羌活汤尽管药物组成根本不同,但它们间的总趋势都是辛温解表。因此前者都是治疗风热外感,后者都是治疗风寒外感的。

善于发现总趋势相同方剂中的特殊引经药。例如:独活寄生汤和三痹汤,从其总趋势来看,都是益气养血,祛风除湿,治疗风湿痹证的方剂。但是由于三痹汤多了黄芪的补气升阳,少了桑寄生的补腰肾,使其主要功用变成主治上半身,特别是肩臂风湿的方剂,而独活寄生汤则成了主治腰腿疼痛的方剂了。

善于发现相似方剂间的不同用药和药物间的用量比例。例如:黄连汤和半夏泻心汤,两个方剂除一味药不同外,其余药味全部相同,但就是这一味药的不同,使这两个总趋势相同,即都用于寒热夹杂证痞满、泄泻的方剂,变成了一个用于寒多热少证,一个用于热多寒少证。又如:桂枝汤和桂枝去芍药汤,两方仅差一味芍药,但却变成了桂枝汤调和营卫,桂枝去药药汤温通心阳。

善于发现组成药物相似中的不同点。例如:不同方剂中采用了不同的化痰止咳药,如一者采用了百部、紫菀、杏仁,二者采用了贝母、前胡,我们分析时,就要善于区别它们间的相异点,并找出这些药物的特点。如紫菀不但降气化痰,并且止咳通络;百部止咳甚佳,而有润肺之功,但无化痰之力;杏仁重在降气止咳,而稍能定喘;贝母除热痰,稍有软坚之力;前胡既解表、又降气化痰。应区别使用。

注意发现方剂组成药物间的协同和制约。例如:用于止咳化痰的紫菀、冬花,两药相配,可使它们的定喘止咳作用增强;黄柏、知母相配,可使它们滋阴降火的作用增强;黄柏、砂仁相配,可明显提高砂仁的涩精作用。

02

二、应用方法

选择方剂要严格要求,绝不马虎从事。例如:证见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦咽干,脉弦的少阳证。就予小然胡汤;厥阴头痛、干呕吐涎沫或呕吐者,就予吴茱萸汤,而不加减任何药物。

加减药味一定要严格。在这方面张仲景可以说是一个典范。例如:他在《伤寒论》中阐述小柴胡汤的适应证时,又明确指出:“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴者,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。”

假若随心所欲地加减药物,常常失掉原方含义。例如:麻杏石甘汤是由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成的方剂,其麻黄、石膏的用药比例为1:2,主用于热壅在肺的汗出而喘无大热者,假若因为考虑是肺部炎症,而加大石膏用量,并增黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花、连翘等清热解毒药,就不治肺,而成了清热解毒剂了。

选择用方时,一定要注意适其至所,不可太过不及。这里尤其注意的是药物的用量和归经问题,千万不可认为药量大就是好,因为有的药量过大反而过其病所而伤正,正如《素问》所说:“勿使过之伤其正也。”所以喻嘉言说:“不明脏腑经络,开口动手便错。”

加减药物时,一定要注意方中有方,药中有方。例如:真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子等组成,主用于肾阳衰微,水气内停,症见小便不利,四肢沉重疼痛,恶寒腹痛,下利,或肢体浮肿,与太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者。若去生姜,加人参,则名附子汤,用于寒湿内侵,身体骨节疼痛,恶寒肢冷,脉沉细无力者。若不去生姜,但加人参,则非但具有真武汤之功,并且兼有附子汤之效,就是说虽然仅仅加入了一个人参,但却具有了加入附子汤之意,所以也就具有了加入附子汤的功用主治。若在真武汤中加入一味肉桂,则具有了茯苓甘草汤的功用主治,即非但具有真武汤的功用,并且具有茯苓甘草汤治奔豚之功。

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