黄煌:关于半夏泻心汤功效作用主治临床治疗应用经验

2021年9月27日16:42:24黄煌:关于半夏泻心汤功效作用主治临床治疗应用经验已关闭评论

  【组成用法】半夏10~15g、黄连3~5g,黄芩5~10g,干姜5~10g,甘草5~10g,人参5~10g、大枣12枚。水煎,分三次温服。

  【来源出处】来源于《伤寒论》。

  【功能主治】和胃降逆,散结消痞。主寒热中阻,胃气不和,心下痞满不痛,或干呕,或呕吐,肠鸣下利,舌苔薄黄而腻,脉弦数者。

  【经验参考】

  《伤寒论》用半夏泻心汤治疗下后心下但满而不痛者,即心下痞。《金匮要略》用半夏泻心汤治疗“呕而肠鸣,心下痞者”。“心下痞”是半夏得心汤主治的目标。按照《伤寒论)的指示,心下痞是指心下但满而不痛的感觉。满,有充盈的意思。

关于心下痞,有人借助现代诊疗手段进行研究。孙固祖在《75例心下痞胃镜分析)一文中指出75例心下痞中73例为胃炎。由此推论,心下痞多由胃部炎症引起,其中以浅表性胃炎居多。心下痞偏寒者,多为局部贫血、缺血、微循环障碍的慢性炎症;偏热者为组织充血、水肿、局部代谢增强的急性炎症,或慢性炎症的急性发作......心下痞是病人的一种感觉,感觉到胃脘部痞塞不通、满闷不适,可能有形态学变化,也可能没有形态学变化,而只是消化道的功能性变化(《伤寒论现代解读》)。“呕而肠鸣”呕,是即恶心,指想吐的感觉。恶心常为呕吐的前驱感觉,也可单独发生。肠鸣,是肠蠕动亢进的表现。《备急千金要方》心虚实门载污心汤“治老小下痢,水谷不消,肠中雷鸣,心下痞满,干呕不安。”其方组成与本方相同,只是剂量有别、“水谷不消,肠中雷鸣”提示肠蠕动过快,食物来不及被充分消化,半夏泻心汤证的最核心表现是心下痞。伴有呕利和肠鸣应该是发作严重的状态,从现代医学来看,下之后或下相均可导致水、电解质素乱,而感染则直接导致胃肠的炎性变化。半夏泻心汤证的实质是胃肠功能失调(主要指蠕动和消化吸收功能),其成因离不开感染和水、电解质素乱等因素。

  需要指出,半夏泻心汤不是止泻剂,而是胃肠消炎剂和机能调节剂。不惟能治疗下利,也能治疗便秘。换言之,胃肠功能失调既可以表现为腹泻,也可以表现为便秘。曹英信治刘某,男,9个月。半年来大便秘结,状如羊屎,每周需蜂蜜一斤,常用开塞露灌肠方能大便。曹投半夏泻心汤,一学生不解,问之:“半夏泻心汤治下利,此无疑,何以能治便秘?”曹说:“按其脘部甚满甚胀,其舌淡而润,其苔白而厚,乃胃不降,脾不升也。若不明升降之理而用攻剂,则脾气愈损,其胀益甚,当与半夏泻心汤调其气机升降。”药尽7 剂,大便已不燥结,每日一行(《伤寒名医验案精选》)。此案的另一个看点是提示心下痞不仅是病人主观感觉,还可以是医生客观他觉。9个月婴儿,不能主诉心下痞,此时需要借助他觉来界定。

  关于半夏泻心汤,以下方面值得注意。

  其一,识证方面。半夏泻心汤腹证的心下痞需要和心下停水相鉴别。半夏泻心汤腹证,按之软而不痛,空而无物,而后者有振水音,触之如装水的热水袋。肠鸣有显微之别,其甚者,饮食入腹即漉漉有声;也有全然不明显者。半夏泻心汤证的识别非常注重舌象,其人舌质多红,或边尖红。舌苔白腻或黄腻,或黄白相兼,或朝白暮黄,或朝黄暮白,或今日白而明日黄,黄白交替出现。

  其二,小柴胡汤证虽为呕而发热,但没有心下痞。若主证为心下痞,虽有呕而发热,也不可用小柴胡汤,而应考虑本方证。

  其三,临证使用半夏泻心汤有加枳实和茯苓的机会。如病人痞满甚者,可加枳实。刘景祺使用本方多加枳实,且列于处方之首,对于消除痞证有增效作用(《经方验》)。若夹杂水饮,或失眠心悸者,可加茯苓。《中国内科医鉴》载痫证热已解而眩晕未止,心下痞硬,欲呕。吐涎沫,或吸气多出者;用半夏泻心汤加茯苓有神验。

  其四,对于伴有里急后重的下利使用本方的机会不多,白头翁汤要优先考虑。对于水泻,也不能使用本方,要考虑五苓散或理中汤。伴有肠鸣,以及进食后即漉漉有声继而转为腹泻者适合用本方,且大便多为泥状便。

  其五,本方不能用于体质非常虚弱者。对于显著的虚弱病人,要考虑六君子汤证或其他的补益性方剂。

  【注论精选】

  喜多村直宽:泻心者,泻心下之邪也。泻心虽同而证中具呕则功专涤饮,故以半夏名汤耳。此方姜夏涤饮以散痞气;芩连清肃以泻痞热;下后胃气必虚,参、甘、枣所以补其虛而为之斡旋矣。此其人胃气本弱,水液不行,更经误治胃冷热搏而为心下痞塞。盖证冷热不调,虚实相伴,故药亦寒热互用,补泻相因以调停之。(《伤寒论疏义》)

  大塚敬节等:本方虽与黄连汤相似,但有不同之点,即黄连汤以腹痛为主证之一,或有腹部压痛。本方之证虽亦有腹痛及腹部压痛,但不如黄连汤证痛时之经常性,且其程度轻微。在黄连汤证舌苔明显,而本方证则多无舌苔。(《中医诊疗要览》)

  今西一郎:本方用于平素就自觉有些和胃肠机能有失调倾向的消化器官疾病,由于肠内的再吸收和利尿内分泌的紊乱,胃或肠管里水分停滞的多,肠内产生腐败现象以致出现腹鸣。本方对象的腹泻者是排便量比较少而腹得或软便,有时还有间歇性的便秘,但若投以泻下剂,则出现激烈的作用,是泻下剂的禁忌证。(《中医经方在日本》)