黄煌教授带您认识一张有争议的经方-四逆散功效作用主治

2021年9月27日16:24:26黄煌教授带您认识一张有争议的经方-四逆散功效作用主治已关闭评论

  【组成用法】柴胡6~10g、白芍6~30g、枳实6~10g、甘草(炙)6~10g。水煎,分次温服。

  【出处来历】来源于《伤寒论》。

  【功能主治】透邪解郁,疏肝理脾。主要用于治疗1.阳郁厥逆证。手足不温,或腹痛,或泄利下重,脉弦。2.肝脾气郁证。胁肋胀闷,脘腹疼痛,脉弦。

  【经验参考】

  四逆散是一张有争议的经方。《古本康平伤寒论》无四逆散而有回逆散,其条文将“四逆”二字列为旁注,云回逆散主之。且薤白作三茎而非三升,其余与宋本四逆散相同。李华安等认为本条恐怕有错简,虽在少阴病篇中叙述,其内容却不是少阴病(《康平伤寒论评注》)。如果没有“四逆”作为主证,那么,“逆散”方名何以得来?如果“四逆”是主证,那么,“四逆”又该作何解?和手足逆冷又有什么区别?事实上,临床没有“四逆”也一样取得明显效果,“四逆”的主证地位让人怀疑。胡希恕说,......不过验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方(《经方传真》)。胡氏的观点很值得重视。他弱化了“四逆”,并通过与大柴胡汤比较来给本方应用定位。此外,和田东郭与浅田宗伯也都认为四逆散是大柴胡汤的变方。汤本求真说,因有枳实、芍药、柴胡,故与大柴胡汤证酷似,然无内实之毒,比较的有虚象,多无舌苔。又,因有芍药、甘草,故有芍药甘草汤之类似症状(《日医应用汉方释义》)。从组方来看,其证之虚实当介于大柴胡汤证与小柴胡汤证之间。无人参大枣,故不及小柴胡汤证之虚;无黄芩,故又无大小柴胡汤之热;无半夏生姜,故无呕证;无大黄,故不及大柴胡汤证之实。既然是大柴胡汤的变方,那么,其方证也可参照大柴胡汤证。就腹证来说,大柴胡汤腹证以心下部充实有力为突出,四逆散腹证心下部表现轻于彼。龙野一雄说本方腹证为两腹直肌如棒状样紧张,俗称为两根棒。腹直肌紧张虽为其特征,但腹璧略凹陷,腹直肌细而胀。触之白线部深陷。腹直肌紧张范围虽多限于上腹部,但有时达脐旁,或波及于脐下(《临床应用汉方处方解说》)。

  四逆散主治有“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重”。“或咳”,如许公岩治王某,女,34 岁。主诉: 患者有肺结核病史十余年,经常咳少量白稀痰,身疲乏力,纳少消瘦,便溏不渴,时感腹胀,经闭半年。近日X线复查,右上肺仍见2 cmX3cm浸润性空洞,确诊为浸润性肺结核。诊查: 面色苍黄,舌淡,脉细弦缓,两寸动数。辨证: 肺脾两虚。治法: 温中敛肺。处方: 柴胡6克,炒枳实6克,生白芍10克,干姜30克,生甘草30克,五味子15 克。上方药服七剂后咳减食加,嘱守方连续服药,半年间诸症逐渐消失,经X 线拍片复查: 右上肺结核灶钙化,空洞消失(《皕一选方治验实录》)。“或小便不利”,如范中林治肖XX.女,36 岁。四川广汉县某小学教员。病史: 小便不畅已十余年,重则尿黄窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。诊治: 每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴、涩痛,腰及小腹亦感觉疼痛;下阴糜烂,白带多;四肢不温;舌尖边红,苔白滑。此为少阴阳郁,气机不利。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。处方:柴胡24克、白芍24克、枳实24克、甘草9克、枯梗30克、茯苓30克,四剂。另以自制九成丹涂下阴患部。服后,小便通利,诸症悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处.半月后获愈(《范中林六经辨证医案选》)。由此可知,四逆散主治的小便不利不仅仅是小便量少,还包括排尿不畅,伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。范氏不仅加茯苓,还加枯梗,较经文有所拓展。“或腹中痛”,如汪其浩治陈某,男,35岁。开始发冷发热,头疼身痛,自以为感冒风寒。自服草药后,症状稍减。继则腹痛肢厥,嗜卧懒言,症状逐渐增剧,邀余诊治。诊脉微细欲绝,重按有点细数。但欲寐,四肢厥冷至膝,大便溏而色青,小便短赤,面赤,当脐腹痛,阵发性发作,痛剧时满床打滚,痛停时则闭目僵卧,呼之不应,如欲寐之状。每小时发作五六次,不欲衣被,也不伙汤水。前医认为少阴寒证.投真武汤加川椒,服后无变化。余沉思良久,不敢下药,又重按病人脐部,见其面色有痛苦状,问之不答。综合以上脉证,诊为热邪内陷,热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9g,白芍18g,枳实9g,甘草4.5g,鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减,脉起肢温,面赤消,便溏止,小便通。病人自述脐部仍胀痛,似有一物堵塞,脉细、重按有力。为热结在里,处以大柴胡汤。服后大便通,胀痛如失(《伤寒论方医案选编》)。汪氏用此方并没有加附子,而是加鲜葱头,也是扩展了本方用法。“或泄利下重”,如范文甫治圆通和尚,腹痛下利,里急后重,痢下赤白。湿热痢疾也。清浊混乱,升降失常故尔。柴胡6克、白芍6克、甘草6克、枳壳6克、薤白30克。二诊:痢下见瘥,四逆散加薤白30克(《近代名医学术经验选编·范文甫专辑》)。在这些或然证过程中,不排除由于紧张、疼痛等导致四肢冷的“四逆”表现。

  四逆散在临证中也常常加味使用。除了经文的举例以外,还有以下的经验:

  加乌药,治尿失禁;

  加吴茱萸、牡蛎治鼻渊;

  加蜈蚣治阳痿;

  加栝萎、薤白、山栀治遗精;

  加大芍药剂量,再加郁金、牛膝、升麻治肾结石肾绞痛;

  加郁金、香附、枯梗治胸胁疼痛;

  加牡丹皮、黄柏治急性阑尾炎;

  加鳖甲、茯苓、大枣、生姜谓解劳散,治疗肺结核;

  加夏枯草、栝蒌根、贝母治瘰疬;

  加茯苓、辛夷、薏苡仁治化脓性鼻窦炎;

  加陈皮、川芎、香附名柴胡疏肝散,治胁肋疼痛,寒热往来;

  加橘核、荔枝核、川楝子治睾丸肿痛;

  加栝萎、薤白、郁金治肋间神经痛。

  合方使用方面,有与大黄甘草汤、小陷胸汤、黄连解毒汤、半夏厚朴汤、平胃散、半夏干姜散、小柴胡汤、当归芍药散、四物汤、桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散等合用的机会。

  【注论精选】

  柯韵的伯:少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子......不能不致疑于叔和偏集之误耳。(《伤寒来苏集》)

  郑钦安:按少阴病而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。(《伤寒恒论》)

  莫枚士:成氏谓:热邪传人少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。......是此方乃大柴胡之减法也。(《经方例释》)

  大塚敬节等:本方是较大柴胡汤证稍虚,较小柴胡汤证稍实,位于二者中间之方剂。腹证有胸胁苦满、腹直肌在季肋下有拘急。或在柴胡证手足厥冷,或所谓痫之亢进者,均能治之......(《中医诊疗要览》)