理中丸《中医治法与方剂》临床作用应用经验

理中丸（《伤寒论》） 【组成】人参90g 干姜90g 白术90g 炙甘草90g 【用法】蜜丸，每次服10g，开水送服。若作汤剂，酌减其量。 【主治】中焦虚寒，吐利腹痛，口不渴，舌淡苔白，或黑苔湿嫩，脉象沉迟者。 【证析】吐泻腹痛为本方主证，按脏腑辨证，病在中焦；呕吐腹泻是气液升降失调现象，按气血津液辨证，是津气逆乱；其余舌脉，按八纲辨证，是虚寒的辨证依据。脾胃位居中焦，司纳运水谷，升清降浊。若因恣食生冷，戕伐脾阳，或外寒相加，由三焦内归脾胃，以致中焦虚寒，健运失职，升降无权，脾的清阳不升则自利；胃的浊阴不降则呕吐；阳虚阴盛，寒邪凝聚则腹痛；口不渴，舌质淡嫩，苔白或黑苔湿嫩则为里虚里寒确据。脉沉主里，迟则为寒，亦为里虚里寒脉象。 【病机】中焦虚寒。 【治法】温中健脾法。 【方义】中焦虚寒，健运失职，升降失调而吐泻腹痛，治宜温中阳以散寒邪，健脾胃以复升降。故用干姜温中散寒；人参、白术健脾益气，甘草之甘，以缓胃肠挛急，共呈温中健脾功效。俾中焦得温，则寒邪去而腹痛除；脾胃健运，则升降复而吐泻止。
学习本方应注意以下三点： ①此方治吐泻腹痛而不用止吐、止泻、止腹痛药物，着重调理脏腑功能，充分体现治病求本原则，与只着眼于证象而忽视病机的时方相较，实有天壤之别。 ②此方以振奋中阳的干姜与补气健脾的药物同用，体现了内生之寒温必兼补的治则。 ③吐泻腹痛是胃肠挛急所致，甘草分量与其他药物相等，在于缓解胃肠挛急。 【应用】
1.病后喜唾属于脾肺阳气未复，津液不布者，用此方温脾肺之寒，俾脾能运输津液，肺能敷布津液，不复凝聚，其唾止矣。 2.胸痹疼痛《金匮要略》以本方治“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”偏于虚寒者。用此方可以补益心气，温散寒凝，俾寒凝散则脉络舒，心气足则血行利，脾气和则滞气消，对于胸痹之因于虚寒者，可收补虚宣痹功效。加人桂枝尤妙。 3.阳虚失血脾能统血，气能摄血，中焦虚寒，统摄无权，血溢脉外而呈吐衄，亦常有之。血黯而少，投此可收温阳摄血功效。 4.寒嗽痰稀肺脏功能减弱，宣降无权，气逆津凝，遂生咳嗽。痰质清稀兼见舌淡脉弱，即宜投此。借用温补脾胃之方治疗咳嗽，即培土生金之法。加入细辛、五味子、半夏、茯苓，疗效更佳。 5.小儿慢惊多因禀赋不足，胃肠受病，吐泻伤津，筋脉失濡而呈目睛窜视，手足微抽，此为土虚风动。用此方温中健脾，复其升降，使吐泻止而津液回，津液复而筋得养，则慢惊可愈，从而体现培土宁风之法。若加全蝎、蜈蚣，尤合法度。综合上述，此方不仅治中焦虚寒有满意疗效，并可用于心、肝、肺脏病变。此方治脾、肺、心、肝等脏疾病，药虽不变而法随证异，最能启人思维，开人眼界。如治吐泻腹痛，体现温中健脾法；治阳虚失血，体现温阳摄血法；治小儿慢惊，体现培土宁风法；治肺寒咳嗽，体现培土生金法；治胸痹，体现补虚宣痹法。法随证变，于此可见一斑。 【化裁】1.附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）即本方加制附子90g，炼蜜为丸，每服5g，开水送服。治本方证而虚寒较盛，四肢逆冷者，温中散寒力较原方强。《保命歌括》于本方加童便、渚胆汁各半杯，治寒证呕吐，阴盛格阳不纳药者，加入二味寒性药物，有同气相求，盛者从治之意。亦治呃逆，这种呃逆显系阳气虚衰，筋脉失其温煦而痉挛，用甘草取其甘缓之功。若治阳虚失血，药量宜重，干姜、附子可用30~60g，人参可用15~30g。 2.桂附理中汤（《中医内科学》）即本方加肉桂、附子，水煎服。治脾肾虚寒，吐利腹痛，手足不温等证。温补脾肾，振奋阳气功力较原方更强，是兼肾治的加法。 3.丁萸理中汤（《医宗金鉴》）即本方加丁香、吴茱萸，水煎服。治胃寒呕吐，体现温中降逆法则。亦治腹痛，有温中止痛作用。是偏寒的加法。 4.砂半理中汤（验方）即本方加砂仁、半夏，水煎服。治本方证呕吐甚者。二药均有燥湿醒脾，降逆止呕之功，能呈温中降逆功效。是偏浊阴上逆的加法。 5.枳实理中汤（《太平惠民和剂局方》）即本方加枳实、茯苓。治脾胃虚寒，脘腹痞满，腹胀腹痛。枳实有行气消痞作用，茯苓有淡渗利湿功效，用于中焦虚寒、津气阻滞而生疼痛之证，可谓合拍。是偏气滞的加法。 6.加味理中汤（《澹寮方》）即本方加陈皮、半夏、茯苓、细辛、五味子等加姜枣煎服。治肺胃俱寒，咳嗽。加人怯痰的二陈，止咳的细辛、五味子，能呈温中化痰之效。原方加胡椒，名胡椒理中汤。治脾肺虚寒，作嗽不止，其温运脾阳之功亦较原方为强。是兼治肺的加法。 7.治中汤（《张氏医通》）即本方加青皮、陈皮，治冷食积滞。体现温中行气法则。是兼气滞的加法。 8.增损理中丸（《外台秘要》）：即本方加厚朴、茯苓。治霍乱吐利，下气能食。加人醒脾利气的厚朴，甘淡渗湿的茯苓，体现温中健脾，利气行津法则。是兼津气逆乱的加法。 9.茯苓理中汤（《外台秘要》）即本方去白术，加茯苓、木瓜。治霍乱，脐上跳动。脐上跳是水气已动现象，也是经脉挛急之征，故加淡渗利水的茯苓，柔肝舒筋的木瓜。是兼肝的加法。 10.理苓汤（《朱氏集验方》）即本方与五苓散同用，水煎服可治胃虚食滞，喘胀浮肿，小便不利。又名二宜丸，治泄泻。肾命气化失常，脾胃运化不及，水液失调，用此方两治脾肾，可谓对证。是温中与利水同用的结构。 11.附子麻黄汤（《三因极一病证方论》）即本方加附子、麻黄，水煎服。治寒湿所中，昏晕缓弱，或腰背强急，口?，语声混浊，心腹膜胀，气上喘，不能动。寒湿阻于中焦，当用理中法温运中阳，本方妙在加人温肾化气的附子，宣降肺气的麻黄，三焦并治，使水液运行无阻，何患寒湿不除。是三焦同治法。 12.连理汤（《张氏医通》）即本方加黄连、茯苓，水煎服。治脾胃虚弱，呕吐酸水，亦治虚痞。治泄泻亦有疗效。张石顽说：“暑泻，盛暑逼于外，阴冷伏于内，非连理汤不可。”是寒热共用的配伍形式。 13.疏黄饮子（《医经会解》）即本方加茵陈，水煎服。治寒湿发黄。是寒热共用的配伍形式，也是肝脾同治的配伍形式。 14.胶姜理中汤（《魏氏家藏方》）即本方加阿胶、艾叶、当归、黄芪。水煎服。治脾虚便血。体现益气摄血法则，也是肝脾同治的配伍形式. 15.理中加二味汤（《外台秘要》）即本方加当归、白芍。治霍乱吐下，胸满腹满。加入当归活血调肝，白芍柔肝缓急，胃肠挛急而呈吐利腹痛，投此最为恰当。上述加减方的适应证，反映了脾胃功能失调引起气血津液各个方面的病变。其结构反映了五脏的变化，体现了不同的治法。学者若能细心揣摩，则理中之用，可以自如，理中之变化，亦有理可循。 【歌括】理中丸是温中方，参术甘草配干姜，吐利腹痛阴寒盛，或加附子总回阳。