理中丸(《伤寒论》) 【组成】人参90g 干姜90g 白术90g 炙甘草90g 【用法】蜜丸,每次服10g,开水送服。若作汤剂,酌减其量。 【主治】中焦虚寒,吐利腹痛,口不渴,舌淡苔白,或黑苔湿嫩,脉象沉迟者。 【证析】吐泻腹痛为本方主证,按脏腑辨证,病在中焦;呕吐腹泻是气液升降失调现象,按气血津液辨证,是津气逆乱;其余舌脉,按八纲辨证,是虚寒的辨证依据。脾胃位居中焦,司纳运水谷,升清降浊。若因恣食生冷,戕伐脾阳,或外寒相加,由三焦内归脾胃,以致中焦虚寒,健运失职,升降无权,脾的清阳不升则自利;胃的浊阴不降则呕吐;阳虚阴盛,寒邪凝聚则腹痛;口不渴,舌质淡嫩,苔白或黑苔湿嫩则为里虚里寒确据。脉沉主里,迟则为寒,亦为里虚里寒脉象。 【病机】中焦虚寒。 【治法】温中健脾法。 【方义】中焦虚寒,健运失职,升降失调而吐泻腹痛,治宜温中阳以散寒邪,健脾胃以复升降。故用干姜温中散寒;人参、白术健脾益气,甘草之甘,以缓胃肠挛急,共呈温中健脾功效。俾中焦得温,则寒邪去而腹痛除;脾胃健运,则升降复而吐泻止。
学习本方应注意以下三点: ①此方治吐泻腹痛而不用止吐、止泻、止腹痛药物,着重调理脏腑功能,充分体现治病求本原则,与只着眼于证象而忽视病机的时方相较,实有天壤之别。 ②此方以振奋中阳的干姜与补气健脾的药物同用,体现了内生之寒温必兼补的治则。 ③吐泻腹痛是胃肠挛急所致,甘草分量与其他药物相等,在于缓解胃肠挛急。 【应用】
1.病后喜唾属于脾肺阳气未复,津液不布者,用此方温脾肺之寒,俾脾能运输津液,肺能敷布津液,不复凝聚,其唾止矣。 2.胸痹疼痛《金匮要略》以本方治“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”偏于虚寒者。用此方可以补益心气,温散寒凝,俾寒凝散则脉络舒,心气足则血行利,脾气和则滞气消,对于胸痹之因于虚寒者,可收补虚宣痹功效。加人桂枝尤妙。 3.阳虚失血脾能统血,气能摄血,中焦虚寒,统摄无权,血溢脉外而呈吐衄,亦常有之。血黯而少,投此可收温阳摄血功效。 4.寒嗽痰稀肺脏功能减弱,宣降无权,气逆津凝,遂生咳嗽。痰质清稀兼见舌淡脉弱,即宜投此。借用温补脾胃之方治疗咳嗽,即培土生金之法。加入细辛、五味子、半夏、茯苓,疗效更佳。 5.小儿慢惊多因禀赋不足,胃肠受病,吐泻伤津,筋脉失濡而呈目睛窜视,手足微抽,此为土虚风动。用此方温中健脾,复其升降,使吐泻止而津液回,津液复而筋得养,则慢惊可愈,从而体现培土宁风之法。若加全蝎、蜈蚣,尤合法度。综合上述,此方不仅治中焦虚寒有满意疗效,并可用于心、肝、肺脏病变。此方治脾、肺、心、肝等脏疾病,药虽不变而法随证异,最能启人思维,开人眼界。如治吐泻腹痛,体现温中健脾法;治阳虚失血,体现温阳摄血法;治小儿慢惊,体现培土宁风法;治肺寒咳嗽,体现培土生金法;治胸痹,体现补虚宣痹法。法随证变,于此可见一斑。 【化裁】1.附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)即本方加制附子90g,炼蜜为丸,每服5g,开水送服。治本方证而虚寒较盛,四肢逆冷者,温中散寒力较原方强。《保命歌括》于本方加童便、渚胆汁各半杯,治寒证呕吐,阴盛格阳不纳药者,加入二味寒性药物,有同气相求,盛者从治之意。亦治呃逆,这种呃逆显系阳气虚衰,筋脉失其温煦而痉挛,用甘草取其甘缓之功。若治阳虚失血,药量宜重,干姜、附子可用30~60g,人参可用15~30g。 2.桂附理中汤(《中医内科学》)即本方加肉桂、附子,水煎服。治脾肾虚寒,吐利腹痛,手足不温等证。温补脾肾,振奋阳气功力较原方更强,是兼肾治的加法。 3.丁萸理中汤(《医宗金鉴》)即本方加丁香、吴茱萸,水煎服。治胃寒呕吐,体现温中降逆法则。亦治腹痛,有温中止痛作用。是偏寒的加法。 4.砂半理中汤(验方)即本方加砂仁、半夏,水煎服。治本方证呕吐甚者。二药均有燥湿醒脾,降逆止呕之功,能呈温中降逆功效。是偏浊阴上逆的加法。 5.枳实理中汤(《太平惠民和剂局方》)即本方加枳实、茯苓。治脾胃虚寒,脘腹痞满,腹胀腹痛。枳实有行气消痞作用,茯苓有淡渗利湿功效,用于中焦虚寒、津气阻滞而生疼痛之证,可谓合拍。是偏气滞的加法。 6.加味理中汤(《澹寮方》)即本方加陈皮、半夏、茯苓、细辛、五味子等加姜枣煎服。治肺胃俱寒,咳嗽。加人怯痰的二陈,止咳的细辛、五味子,能呈温中化痰之效。原方加胡椒,名胡椒理中汤。治脾肺虚寒,作嗽不止,其温运脾阳之功亦较原方为强。是兼治肺的加法。 7.治中汤(《张氏医通》)即本方加青皮、陈皮,治冷食积滞。体现温中行气法则。是兼气滞的加法。 8.增损理中丸(《外台秘要》):即本方加厚朴、茯苓。治霍乱吐利,下气能食。加人醒脾利气的厚朴,甘淡渗湿的茯苓,体现温中健脾,利气行津法则。是兼津气逆乱的加法。 9.茯苓理中汤(《外台秘要》)即本方去白术,加茯苓、木瓜。治霍乱,脐上跳动。脐上跳是水气已动现象,也是经脉挛急之征,故加淡渗利水的茯苓,柔肝舒筋的木瓜。是兼肝的加法。 10.理苓汤(《朱氏集验方》)即本方与五苓散同用,水煎服可治胃虚食滞,喘胀浮肿,小便不利。又名二宜丸,治泄泻。肾命气化失常,脾胃运化不及,水液失调,用此方两治脾肾,可谓对证。是温中与利水同用的结构。 11.附子麻黄汤(《三因极一病证方论》)即本方加附子、麻黄,水煎服。治寒湿所中,昏晕缓弱,或腰背强急,口?,语声混浊,心腹膜胀,气上喘,不能动。寒湿阻于中焦,当用理中法温运中阳,本方妙在加人温肾化气的附子,宣降肺气的麻黄,三焦并治,使水液运行无阻,何患寒湿不除。是三焦同治法。 12.连理汤(《张氏医通》)即本方加黄连、茯苓,水煎服。治脾胃虚弱,呕吐酸水,亦治虚痞。治泄泻亦有疗效。张石顽说:“暑泻,盛暑逼于外,阴冷伏于内,非连理汤不可。”是寒热共用的配伍形式。 13.疏黄饮子(《医经会解》)即本方加茵陈,水煎服。治寒湿发黄。是寒热共用的配伍形式,也是肝脾同治的配伍形式。 14.胶姜理中汤(《魏氏家藏方》)即本方加阿胶、艾叶、当归、黄芪。水煎服。治脾虚便血。体现益气摄血法则,也是肝脾同治的配伍形式. 15.理中加二味汤(《外台秘要》)即本方加当归、白芍。治霍乱吐下,胸满腹满。加入当归活血调肝,白芍柔肝缓急,胃肠挛急而呈吐利腹痛,投此最为恰当。上述加减方的适应证,反映了脾胃功能失调引起气血津液各个方面的病变。其结构反映了五脏的变化,体现了不同的治法。学者若能细心揣摩,则理中之用,可以自如,理中之变化,亦有理可循。 【歌括】理中丸是温中方,参术甘草配干姜,吐利腹痛阴寒盛,或加附子总回阳。