黄煌应用桂枝茯苓丸经验

2021年9月16日11:14:30黄煌应用桂枝茯苓丸经验已关闭评论

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病》:“ 妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害……桂枝茯苓丸主之”。方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成,有活血化瘀、缓消癥块之功,是治疗瘀阻胞宫的有效方剂。本方原用于治疗妇人素有癥积导致的妊娠胎动不安或漏下不止之症,随着经方临床应用经验的积累,桂枝茯苓丸的应用已超出了原方的主治范围,并取得良好疗效。黄煌系南京中医药大学基础医学院教授、博士研究生导师,以经方医学流派的研究为主攻方向,尤以经方的方证与药证为研究重点。笔者在侍诊期间,见黄老师运用桂枝茯苓丸屡获佳效,受益匪浅,现将黄老师运用本方的经验介绍如下,以飨同道。

1 桂枝茯苓丸古今临床应用

  古代医家多用本方治疗妇科疾病,如陈良甫在《妇人大全良方》中称本方为 “ 夺命丹 ”,用来治疗 “ 妇人小产,下血过多,子死腹中 ”,并以 “ 若胎未损,服之可安;已死,服之可下 ” 评价本方的功效;《普济方》用于治疗胞衣不下;《医学正传》用于产后出血;《济阴纲目》将本方变丸为汤,称为 “ 催生汤 ”,用于治疗难产;清代黄元御《四圣心源》中用本方治疗内科腹痛,突破了本方为妇科专方的思想。稍晚于黄元御的日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中记载本方不仅能治 “ 经水不调 ” “ 经闭上冲头痛 ” “ 孕妇颠仆,子死腹中,下血不止 ” 等妇科疾病,亦能用于治疗 “ 肠风下血 ”,疗效颇佳。

  桂枝茯苓丸的现代应用涉及临床各科,凡由瘀血导致的疾病,临床皆可辨证使用,并不局限于妇科疾病。药理研究亦证实本方能通过调节机体免疫、内激素水平改善大脑缺氧缺血、降低血黏度、抑制肿瘤生长、增强免疫力、抵抗组织增生及抗炎等。

2 黄煌应用桂枝茯苓丸四大证

黄老师总结历代医家经验及现代药理研究,认为对本方的认识不应局限于妇科专方这一狭隘观念。结合先贤及自身数十年的临床经验,根据 “ 不求其全,但求其真 ” 的学术理念,黄老师提出桂枝茯苓丸临床应用四证。

面证:面色多红,甚者发暗;或者面色发青,两目黯黑;面部皮肤粗糙干燥,甚至柚皮样;舌诊表现为舌质暗紫或暗淡、舌边紫色、舌底静脉怒张,亦可作为面证使用本方;面部局部紫暗痤疮、酒糟鼻、麦粒肿、毛囊炎、二尖瓣面容等亦可应用桂枝茯苓丸。

腿证:多数患者皮肤粗糙易起鳞屑,下肢皮肤更加明显,甚至颜色暗黑;部分患者下肢静脉曲张,足底皲裂或生鸡眼、溃疡不易愈合,易生冻疮;老年患者常出现下肢浮肿,且以左腿较为常见。另外,患者常诉下肢肌肉有紧绷感、易抽筋、不能长时间行走、间歇性跛行;或有膝以下发凉、下肢麻木疼痛等症状。肌肤甲错亦为典型腿证之一。

  腹证:腹证在《金匮要略》中已有较多描述,如“按之心下满痛”“心下痞硬”“按之心下濡”“小结胸病,正在心下,按之则痛”等。中医切诊不仅指脉诊,还包括腹诊,日本汉方家后藤艮山言:“ 腹者生之本,故百病根于此焉,是以诊病必候其腹 ” “ 先证不先脉,先腹不先证也 ”,可见其对腹诊的重视。黄老师认为应用桂枝茯苓丸的腹证多表现为:腹部大体充实,按压小腹部时,有明显的抵抗感,且患者自觉不适,尤其稍稍用力按压左侧小腹部时,患者常诉疼痛。患者如有便秘、腰痛、腿痛、痔疮、阑尾炎,男性有前列腺肥大、精索静脉曲张,女性有盆腔炎、附件炎、子宫肌瘤等疾病,亦可使用本方加减治疗。

  精神证:黄老师认为西医治 “人的病”,中医治 “ 病的人”,桂枝茯苓丸治疗有 “ 瘀血 ” 证的人。中医认为,瘀血不仅是一种病理产物,亦是一种致病因素,可致患者精神状态失常。张仲景在《伤寒论》中描述:“其人如狂,其人善忘。”“其人如狂”不单指其人狂乱无知,登高而歌,也可表现为易激动、发脾气、烦躁、歇斯底里等,这类人一般睡眠欠佳,易头痛。“其人善忘”是指患者记忆力不佳,临床上年轻人表现为记忆力下降,老年人多痴呆、思维迟钝、语言謇涩等。

  出现上述四证时,可从活血化瘀的角度辨证使用桂枝茯苓丸,并不需要上述四证全部出现。

3 验案举隅

  案一  男,50岁,2015年6月20日初诊。患者形体壮,肤色黄暗,诉左侧足跟疼痛多年,影响行走,历经多地治疗,多诊断为肾虚,给予多种补肾药治疗无效,且产生心胸烦闷症状,导致患者心理压力大,经人介绍求诊于黄老师。

刻诊:面色暗红,胸闷心烦,舌底静脉怒张,按少腹部充实、有抵抗感,脉沉。

黄老师治以桂枝茯苓丸:桂枝15 g,茯苓15 g,桃仁15 g,牡丹皮15 g,白芍15 g,赤芍15 g。10剂,水煎服,日1剂。

2015年6月30日复诊:患者服药后烦闷感明显好转,行走时足跟疼痛缓解,大便二日一行,舌底静脉迂曲,原方白芍增至30 g,继服10剂,疗效显著。

  按:患者足跟疼痛,面色暗红,舌底静脉怒张,少腹按之充实抵抗,符合面证、腹证、腿证,故用桂枝茯苓丸原方治疗;二诊时患者症状明显缓解,大便二日一行,故白芍加量为30 g。黄老师经验:芍药剂量在30 g以上时具有很好的通便效果,尤其对于便秘干结如粪球者,效果甚佳。赤芍、白芍同用,亦为黄老师的处方特点。《神农本草经》中芍药无赤白之分,唐末宋初始分。黄老师认为白芍缓急止痛解痉作用较好,故多用于腹部、足部挛急疼痛;赤芍偏于活血化瘀,有瘀血证时多用赤芍或者二者同用。

  案二  男,32岁,有高血压、高脂血症病史。初诊时患者主诉头痛头晕、视物模糊、腰痛、耳鸣乏力、口干喜饮、腿冷、身热等。

黄老师根据其面色潮红、头痛易怒、腰痛腿冷的症状,处方桂枝茯苓丸加减:桂枝15 g,茯苓15 g,桃仁15 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,白芍15 g,葛根50 g,川芎15 g。10剂,水煎服,日1剂。

二诊,患者药后面红、耳鸣好转,自觉身体轻松许多,仍感腿冷、口干,大便时干时稀,原方续服10剂,诸症好转。后改为丸剂调理。

  按:患者初诊时主诉繁多,病情矛盾,黄老师不为症状迷惑,从整体入手,认为患者符合桂枝茯苓丸面证、腿证、精神证,处以桂枝茯苓丸加葛根、川芎,调整患者的整体血液循环,收桴鼓之效。体质调理一般需要较长时间,长期服用汤药,多数患者难以坚持。黄老师认为,本方汤剂、丸剂临床皆有效,汤剂见效快,丸剂服用方便,容易坚持。因此,黄老师对于慢性病及调理体质需长期服用本方者,待病情稳定后,往往变汤剂为丸剂。

4 讨论

  桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方,黄老师将本方誉为 “ 东方的阿司匹林 ”,认为它是全身血液循环障碍的调整剂,故对其应用突破子宫肌瘤专方、妇科专方的限制。本方临床应用广泛,依据面证、腹证、腿证、精神证,可灵活应用于循环系统的冠心病、高血压病、心律失常,呼吸系统的支气管哮喘、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病,内分泌系统的2型糖尿病、甲状腺增生性疾病,外科皮肤病如痤疮、黄褐斑、银屑病,男科前列腺肥大、阳痿,肛肠科痔疮、肛裂等。桂枝茯苓丸可调整瘀血体质状态,其治疗的患者常常表现为面色暗红,皮肤粗糙干燥,少腹部充实有压痛等。因此,可将适用桂枝茯苓丸者的体质归纳为瘀血型体质。黄老师强调临床应用本方时不仅要方证对应,也要重视体质辨证。