黄煌先生经方医案临床治疗应用经验

2021年9月27日16:16:49黄煌先生经方医案临床治疗应用经验已关闭评论 12 views

案1 玉屏风散合桂枝加葛根汤治疗过敏性鼻炎案

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秦某,男,56岁。因过敏性鼻炎经常发作经病友介绍于2005年09月10日就诊于江苏省中医院黄师处。当时咳嗽阵作,咽痒且咽喉疼痛、鼻干。易流口水,血压偏高。大便偏散,不爽,次数偏多,食欲尚可。舌暗淡,体稍大。其人肌肉较松弛,面黄而少光泽,容易感冒,而其鼻炎每遇风冷加重。黄师处以玉屏风散合桂枝加葛根汤方:生黄芪30克,白术20克,防风15克,肉桂6克,桂枝6克,白芍10克,赤芍10克,葛根30克,生甘草3克,干姜6克,红枣20克。一周后病人复诊说:一剂药后咳嗽即渐止,诸证皆缓,自曰基本痊愈。血压也降低了。不吃降压药,测得血压:140/95mmhg(原来150/95mmhg)。大便爽,散或成行。效不更方,现原方继续服用中。

按:咽痒且咽喉疼痛、鼻干多为风热证,常用小柴胡汤加减。然此病人为“肌肉松弛,面黄而少光泽之尊容人”,且恶风、自汗、易感冒,大便不成形,当为玉屏风散证。又老人体质虚弱,稍感风寒便鼻塞流涕,对风冷敏感,符合桂枝汤证,两者合方效果更好!同时本方加入葛根后还能有效地改善患者脑部的血液循环,保护大脑,稳定或降低血压。此方体现了充分体现了经方的特色,即抓住了病中的“人”,故效如桴鼓!

本案处方思路:1 黄芪体(面黄而少光泽,肌肉松弛) + 恶风,自汗,易感冒,大便不成形,为玉屏风散证;2年老体弱,稍感风寒即鼻塞 流涕,对冷风敏感,为桂枝汤证;3 葛根可以改善脑循环,降低血压。

案2 葛根芩连汤合温胆汤治味觉丧失案

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李某,男,70岁。2004年12月25日诊于南京中医药大学国医堂门诊部。

其人体质充实。于2004年4月因脑血栓住院治疗22天。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生史及胆囊炎病史。就诊时反应迟钝,表情呆滞,味觉丧失,食欲不振,纳谷不香。心慌心悸,头晕头昏,容易烦躁,夜梦多。夜间口渴,饥饿,矢气多。脉弦,脉搏偏快108次/分。血压偏高:180-160/90mmHg。舌淡胖。黄师处以葛根芩连汤合温胆汤方:葛根30克,黄连3克,黄芩12克,生甘草3克,制半夏12克,茯苓12克,陈皮12克,枳实12克,姜竹茹10克,干姜6克,红枣10克。守方半个月复诊曰:味觉恢复,纳食有味,食欲旺盛,睡眠改善。黄老师嘱其不能过食,同时坚持锻炼思维,多用脑。后一直以本方加味,情况稳定。

按:温胆汤虽非仲景方,然其配伍严谨,方证明确,临床疗效肯定,当视为经方的范畴。本方的经典指征为:失眠,噩梦多,心悸,眩晕,易惊恐,或有恶心呕吐,或胸闷腹胀,或便秘,舌苔腻。适宜本方者大多形体偏胖,肤色红润而有光泽,营养状态好,多伴有失眠、头晕、心悸等症状,且常伴有恐惧心理,此类人大多无器质性病变,而以精神症状为突出,故此方为中医传统的壮胆剂。

“葛根芩连汤人”大多体格壮实,肌肉发达厚实,全身容易困重,尤其易项背强痛不舒 + 头痛头昏、口渴烦躁、大便稀。

对于某单一方证的识别是学习经方的基本功,而经方的难点,当为对药物剂量的把握和合方应用。大多数经方药味少而往往剂量相对要大些,特别是病急病重者方证明确则要大剂量使用,同时某些关键药物甚至要超大剂量使用,此所谓效宏力专,这需要对方证药证的全面精细把握,需要有古人及他人的经验支持和临床的反复揣摩。

本案是由脑血栓病引起的反应迟钝,表情呆滞,味觉丧失。病人既有葛根芩连汤证的“体质充实 +饥饿,矢气多,夜间口渴,血压高,脉数”;又见温胆汤证的“心慌心悸,头晕头昏,容易烦躁,夜梦多”。故黄师用葛根芩连汤合温胆汤,守方服半个月,味觉恢复。

案3 荆防柴朴汤治反复咳嗽、过敏性哮喘案

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唐某,女,5岁,于2005年10月22日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。该小儿因常年咳嗽,容易感冒而被诊断为过敏性哮喘。伴食欲不振,厌食。舌尖红,舌苔根腻。处方:

1荆芥12克,防风12克;

2柴胡6克,黄芩6克,制半夏6克,干姜3克,党参10克,红枣15克,生甘草3克;

3川朴12克,苍术6克,苏梗10克。

半月后复诊:咳嗽消失,舌苔转淡,根部腻苔渐化。

按:随着经济的发展及社会环境的变化,过敏性疾病越来越多,儿童尤显。儿科病房里住得最多的是呼吸系统的过敏性疾病,而门诊最多的也是小儿咳嗽变异性哮喘等疾病,常加用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药以平喘抗过敏。

黄老师认为,柴胡主治“往来寒热,胸胁苦满”,有节律性的疾病可以看作是“往来寒热”中“往来”的具体表现。这些过敏性疾病如支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等,常在春秋季多见,有明显的季节节律性,所以常用小柴胡汤打底治疗。对于大便干结,舌苔厚的厌食儿童,黄老师用的最多的方是半夏厚朴汤,黄师经验,小儿服此方后不仅食欲可以恢复,还能让孩子变得活泼。此中乃有玉屏风散的变方,用柴胡代替黄芪,苍术代替白术,对于该小儿的反复怕风而咳嗽实乃妙招。

小柴胡汤是少阳病主方,主治“往来寒热,胸胁苦满,默默、不欲饮食,心烦、喜呕”。除小柴胡汤本身功能外,黄师又将其作了两个方面引伸:

1治疗过敏性疾病:黄师认为,“寒热”指发冷发热,既为体温表测出的结果,亦可为病人的主观感觉,即病人自觉的“寒热交替感”,常常出现在杂病中。“往来”含义有二:一指有节律性的疾病,即日节律、周节律、月节律,即所谓的“休作有时”。二指没有明显节律性的疾病,表现为时发时止,不可捉摸。比如癫痫、过敏性疾病等。黄师将有节律性的疾病看作是“往来寒热”的具体表现,对于一些过敏性疾病如支气管哮喘、过敏性鼻炎、花粉症等,一到春、秋季节即发作,这种按季节发作的节律性疾病,具备小柴胡汤的应用特点,故选用小柴胡汤化裁可起到显著疗效。

2调节并增强免疫:少阳病的特点是病情迁延,缠绵不愈,此多与免疫功能失调有关。小柴胡汤能扶正祛邪,有调节免疫作用。黄师常用本方治疗自身免疫性疾病,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染、反复感冒、反复呼吸道感染等,都取得显著的疗效。(黄师:过敏性疾病与自身免疫性疾病是一对双胞胎。)

3治疗过敏性疾病的根本方法是调整自身免疫,以与外界环境相互适应,达成新的平衡,而不仅仅是抗过敏的表层处理。

案4 有趣的“巴纳姆效应”——柴胡加龙牡汤案

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王某,男,27岁。于2005年6月4日就诊于南京中医药大学门诊部。其人体质壮实,情绪障碍多年,痛苦不堪。求治多年,辗转二十余位医生,服中西药无数,然一效难求。自觉身体有紧缩感,头痛无解时,疲劳乏力,甚则喘不上气,有恐惧心理,时抑郁、时焦虑。舌暗红,舌苔白有齿痕和水线,黄师深知此等病人绝非几付中药能愈,必须辅以心理疗法。处以大剂的柴胡加龙骨牡蛎汤加减,且给病者讲解此方的结构和功效,谓此病乃顽痰化火而作祟,所用之方乃千古怪方,寒凉并用,攻补兼施。古人就是用来治疗“一身尽重,不可转侧”之人。病者听后信心十足,若有所悟。一周后来自觉首先改善的是胃中的感觉,后一直在原方的基础上加减,睡眠食欲可,情绪好转,疲劳感好转,唯仍身重感依然。

按:心理学研究揭示,人很容易相信一个笼统的、一般性的人格描述。即使这种描述十分空洞,他仍然认为反映了自己的人格面貌,这就是“巴纳姆效应”。在日常生活中,人既不可能每时每刻去反省自己,也不可能总把自己放在局外人的地位来观察自己。正因为如此,个人便借助外界信息来认识自己。个人在认识自我时很容易受外界信息的暗示,从而常常不能正确地知觉自己。特别是对于那些特别敏感的,或长期为疾病所折磨的人,每每他们有了不良的暗示后则疾病会更加严重。因为当人的情绪处于低落、失意的时候,对生活失去控制感,于是,安全感也受到影响。一个缺乏安全感的人,心理的依赖性也大大增强,受暗示性就比平时更强了。黄老师善于揣摩此类病人的内心感受,能够理解病人的感受,同时通过给病人分析病情及心理疏导等给病人以一种良性的暗示,则病人会感到一种精神安慰,这对于精神神经系统疾病缓解症状大有益处。

本案即现代的神经官能症。有两个特征:

1 体质壮实,情绪障碍多年,痛苦不堪,头痛无解时,疲劳乏力,甚则喘不上气。乃典型的“心-身疾病”。

2 时抑郁,时焦虑,自觉身体有紧缩感,有恐惧心理,舌暗红,舌苔白有齿痕和水线,是半夏体。

故黄师用柴胡加龙牡汤内服,配合暗示疗法作精神诱导,中药整体治疗+心理治疗,取得病情控制的显著疗效。黄师认为,柴胡加龙骨牡蛎汤可以广泛运用于“心-身疾病”,是中医的精神-神经镇静剂。

案5 小建中汤合四味健步汤治肝硬化腹水案

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黄某,男,43岁,于2005年04月07日就诊于江苏省中医院。

2005年1月在南京市第二医院查出肝硬化伴有黄疸,肝腹水,经常需抽腹水治疗。白球比倒置为0.8,胆红素高。有糖尿病,用胰岛素控制。门诊时谓自觉眼花,口干,大便干,乏力。半年来体重减轻15kg;下肢皮肤粗糙,色黑。舌暗紫,舌苔白厚,脉滑数,102次/分。黄师处以小建中汤合四味健步汤方如下:肉桂6克,白芍50克,炙甘草6克;怀牛膝20克,赤芍20克,石斛20克,丹参20克。7天后复诊时高兴地说,3剂药后腹水全消,不用抽吸,且明显视力,口干好转。脉搏:96次/分。以后一直用本方服用至今,感觉方可,鼻中不出血,腿不肿,肝功能逐渐改善,体重增加了2公斤多。

按:小建中汤常用来治疗以“腹中急痛、心中动悸而烦、消瘦尤其是腹部扁平而肌紧张”为特征的疾病,黄老师认为本方是古代有效的强壮剂或调养剂,适合使用此方者,“体质多虚弱”、“体型多消瘦”。或因先天不足,或后天因过度消耗精力体力,而表现出精力不足,容易疲劳,易出汗,烦热,肢体酸痛等。肝硬化患者大多伴有腹皮挛急,按之不弛,或者有顽固性的腓肠肌痉挛,尤其是腹水者更为多见,同时大便干结难解者可使用大剂芍药。本案病人因有糖尿病且下肢皮肤粗糙色黑,故合用四味健步汤以改善下肢血液循环。

小建中汤为治疗“虚劳-里急,悸、衄、腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”及“腹中急痛”的主方。黄煌教授认为本方是一张改善体质之方,并把小建中汤当作保肝药看待,常以小建中汤治疗肝硬化腹水,证见:消瘦、大便干结、脚挛急者,本方对改善肝功能有效。本案中病人因有糖尿病且下肢皮肤粗糙色黑,故合用四味健步汤以改善下肢血液循环。

案6 慢支患者常用方——苓甘五味姜辛汤合苓桂味甘汤

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王某,男,70岁。于2005年09月24日就诊于国医堂门诊部。

有慢性支气管炎病史十余年。其人体质充实,脸色缺乏光泽。半月前因胸闷气喘而到当地医院检查后诊断为:慢性支气管炎急性发作,右肺肺不张,胸部CT怀疑右肺癌,且右肩胛骨转移可能性大。住院治疗症状稍控制后便由于经济原因而自动出院。现仍有咳嗽,要求中药调理。其人痰多质清,下午至深夜胸闷气喘,对油烟味过敏。易汗,大便易不成形,舌暗淡,苔白腻。黄师处方:茯苓12克,桂枝6克,肉桂6克(后下),细辛6克,干姜6克,五味子6克,生甘草3克,15剂。

于05年10月08日复诊时见其脸色转暖,略有光泽。病人谓此药价格便宜,酸甜可口,且药后痰量减少,夜间胸闷气喘缓解,大便成形。原方细辛、五味子各加到8克续服。

按:干姜、细辛、五味子是仲景的经典组合,用来治疗咳喘吐痰水的基本方,此痰吐在地上,呈鸡蛋清状或带有泡沫,很快就会落地化水,此所谓的水饮。同时对于病人自觉有气向上冲心胸,咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感、胀痛感,甚至气喘、咳逆等,且出现头昏眼花,特别是在剧烈的咳逆之后,即张仲景所说的“气从少腹上冲胸咽、时复冒”时,那就要合用苓桂味甘汤了。黄师经常合方用来治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等感染不明显,表现为汗多、胸闷气喘并伴有咳吐稀白痰液,且大便偏稀者。如此“水饮家”因不慎受寒病情急性发作而有发热无汗等表证且伴有呕吐清水者,当合用小青龙汤。

黄煌老师临床对过敏性咳喘的治疗,有用小柴胡汤加味的,有用玉屏风散加味的,有用小青龙汤加味的,有用半夏厚朴汤加味的,还有用苓甘五味姜辛汤加味的,选方的关键是抓体,是对于柴胡、黄芪、麻黄、半夏、桂枝等体质的识别。

苓甘五味姜辛汤和苓桂味甘汤是治疗饮邪致咳的祖方,主治寒饮咳嗽。

苓甘五味姜辛汤的应用指征是:1 痰液清稀色白,泡沫多,或如凉粉、蛋清状,吐到地上会很快化为水;2阵发性咽痒咳嗽,遇早晚气温偏低或受凉时咳嗽加剧;

苓桂味甘汤除上述症状外,更兼病人有气上冲心胸、咽喉,腹部有气窒梗塞感,甚至气喘、咳逆,头昏眼花等。因桂枝能平冲降逆,故本方治疗的症状以气上冲逆感较为明显。

案7 酸枣仁汤治虚烦不得眠

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李某,女,56岁。于2005年04月09日就诊于国医堂门诊部。体型中等,面容憔悴,有哮喘病史。怕风,易感冒,时有气喘。现为失眠所苦,夜不能寐,依赖安眠药,且每夜仅能睡眠2-3小时。头痛乏力,食欲不振,便溏易腹泻,舌暗淡,舌苔薄。黄老师予以酸枣仁汤合小柴胡汤加味如下:

1女,56岁,体型中等,面容憔悴,失眠------酸枣仁20茯苓20知母6川芎6炙甘草3;

2头痛、乏力,食欲不振,便溏易腹泻,舌暗淡,舌苔薄-----柴胡10黄芩6制半夏12干姜6党参12红枣20;肉桂5。(杂病少阳求!)

3怕风,易感冒,时有气喘-----荆芥10防风10;五味子10。

七付药后前来复诊时很是感激,曰:睡眠能每日有5个小时左右了,且自觉身体抵抗能力增强,气喘未发,食欲增加,大便正常。此方又服用半个月后高兴地说,而今体质改善,将去成都旅游了。

孙某某,女,58岁,于2005年04月21日就诊于江苏省中医院。形体中等,神情焦虑,恍惚不安。诉失眠已有10余年,经常彻夜不眠,痛苦万分。头昏乏力,大便畅,食欲可,脉弦(柴胡体脉!)。黄师处以柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤:

1柴胡12克,黄芩6克,制半夏12克,干姜6克,党参12克,大枣20,

桂枝10克,龙骨12克,牡蛎12克,茯苓15克,制大黄5克,

2酸枣仁30知母12川芎10甘草5。

复诊:每夜能睡3-4个小时,汗多。后续守方治疗,睡眠渐至5-6小时,气色好转。

按:“虚劳,虚烦,不得眠,酸枣仁汤主之”。

“虚劳”------体型瘦弱,面色憔悴;

“虚烦”------莫名的不安、焦虑、抑郁、烦躁、恐惧、恍惚等精神症状。

“不得眠”--------指无法得到有效的睡眠。包括失眠、多梦、睡眠浅、易醒、早醒、醒后不解乏,无精打采;或嗜睡、睡眠醒觉节律紊乱,整天昏昏欲睡。

虚劳虚烦不得眠是针对一种特殊的体质,而非所有人,这种人“身体消瘦、干枯,指甲、唇口苍白,容易疲劳”,呈现中医所说的“肝血虚”表现。平时易烦恼、心情紧张不易放松、情绪不稳定、易激惹,可有轻度焦虑或抑郁,以中老年妇女多见。通过上述两例可见此方可提高睡眠质量,改善症状。

古人由于当时的条件限制是惜字如金,他们的每一字、每一词往往包含着深刻的含义,值得我们去挖掘,犹如冰山,在古书中见到的只是上面的一角,其下面的深刻内涵需要我们后人去阐述。黄老师根据自己的临床经验和读书体会已对古方藏在冰山下的那部分作了比较详细的说明,这些虽非全但是真,为我们后学开辟了道路。

案8 脑梗后综合调理有良方——大柴胡汤加黄连合柴胡加龙牡汤

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林某某,男,70岁,于2005年09月29日就诊于省中医院。诊断有多种疾病:强直性脊柱炎,高血压,胆结石,脂肪肝,白内障,带状疱疹等,还曾有过脑梗,现带状疱疹后遗神经痛,三叉神经痛每天都发。其人身材高大,体质壮实,神情淡漠,脸红,头晕,乏力,动则汗出。大便不畅,时有七天不解,下肢微肿。舌色暗红,舌苔黄白腻。黄师处以柴胡加龙骨牡蛎汤合大柴胡汤加黄连方:柴胡12克,黄芩12克,制半夏12克,党参12克,桂枝10克,茯苓15克,制大黄10克,龙骨12克,牡蛎12克,黄连3克,炒枳壳实(各)10克,赤白芍(各)10克,干姜5克,红枣20克。

七剂药后病人前来复诊时表情丰富,诉药很香,且服用后觉精神状态明显好转,现在很少哈欠了,大便也很畅,两三天一次。又闻其有支气管扩张史,这两天有咳嗽,咯白粘痰。原方增加至黄芩15克,制大黄加至12克续服。

按:随着人们生活水平的提高,高血压、胆结石、脂肪肝等已成为常见病、多发病,特别是在中老年人群中。此人集诸多疾病于一身,真可谓是当代老年人的典型代表。对于治疗,到西医院,要到各个科室去找不同的专家开一大堆药,而到我们经方门诊,这诸多毛病往往只要通过抓住病人的体质,选用一张配方就都能缓解了。

处方思路:

1经过临床发现很多中老年人有共同的特点:颈短、肩宽、胸围与肋弓角较大,上腹部胀痛,按之尤甚,轻则仅为抵抗感,或不适感,重则上腹部有压痛,肌紧张,多伴嗳气、恶心或呕吐,舌质坚老,舌苔薄黄或黄厚;多情绪抑郁、紧张、失眠等,黄老师称此为大柴胡汤体,这种体质的病人要用大柴胡汤。

2针对高血压、面部暗红,此方加了黄连,等于合了三黄泻心汤;

3此人又见神情淡漠,疲劳乏力等意欲低下表现,故而又合用了柴胡加龙骨牡蛎汤。

药后病人表情丰富,精神状态明显好转,说明方-证相应。老师再三强调此种体质类型的人千万不能吃补药,清热泻火药就是其长期的保健品。为服用方便,黄老师常推荐此类体质的病人服用黄连上清丸,其味苦,但气味芳香,为三黄泻心汤及凉膈散的加味方。原用于头晕脑胀,牙龈肿痛,口舌生疮,咽喉红肿,耳痛耳鸣,暴发火眼,大便干燥,小便黄赤等属于上焦风热的病症。其中大黄的含量最多,所以适用于那些面部潮红、大便秘结的中老年人,是价廉物美的清热保健品。

案9 留人良方——炙甘草汤

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陈某,男,55岁,江阴人。于2005年09月10日就诊于国医堂门诊部。因右肺癌脑转移呃逆不止,黄师曾在江阴用肉桂等药救治过一次。门诊时见精神萎靡,表情呆滞,神情恍惚,已有神志障碍;体重下降。舌红,舌苔白粘腻。黄师为留人遂处以炙甘草汤方:

1制半夏6克;

2生地20克,阿胶12克(另烊),龙骨20克,牡蛎20克,枸杞20克,党参12克,麦冬30克,天冬30克,红枣30克;肉桂10克(后下),干姜6克,炙甘草3克。

2009月29日到省中门诊复诊时已经判若两人,表情丰富,神情自然,思维敏捷,已宛如常人。能摸见其右锁骨下淋巴结肿大,舌嫩,舌苔薄有齿痕。现原方加山药20克续服。

夏某,女,49岁。于2005年09月29日就诊于省中医院。其人因乳腺癌于1994年行乳腺切除手术,04年因腰疼而以为腰肌劳损而治疗乏效,CT扫描后发现为癌症骨等多方转移灶,而后化疗10次,现色萎黄,精神萎靡,睡眠不好,食欲不佳,且鼻子曾大量出血。舌淡红。黄师处以炙甘草汤合小柴胡汤方:炙甘草5克,党参12克,麦门冬30克,天冬10克,熟地20克,肉桂10克,阿胶12克,制半夏6克,柴胡6克,黄芩10克,干姜6克,红枣20克。

一周后复诊谓此药味道甚可,食欲增加,睡眠香,精神好转,大便正常,很是高兴。鼻子做了激光治疗也不出血了。嘱此方坚持服用,能使体重增加,且整体机能改善。

按:黄师认为炙甘草汤是一张集止血、强心、强壮为一体的大复方,张仲景多用此方来治疗那些因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等刺激,病人处于奄奄一息,体液匮乏几绝的状态。方中大剂量的生地黄、阿胶止血,人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸,30枚大枣给机体提供充足的能量,故而此方又称为“复脉汤”。黄师将其视为“营养滋补方”,在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿,病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为“体质极度虚弱”者。从上例可以看出,此方能改善人的整体状态,对于“留人”确有奇效,且能配合放化疗,共同抵御癌症,是“体虚患者的强壮方”。同时,黄老师还特创蹄膀疗法,将带皮猪蹄,长时间焖煮,炖至极烂,达入口即化的程度,并配以葱、姜、酒、桂皮、红糖等烹调后,满屋飘香,就成了来自厨房的炙甘草汤。老师常说中医学是来至厨房的医学,具有浓浓的生活气息,从中可见一斑。

炙甘草汤又叫“复脉汤”,《伤寒论》中用治“心动悸,脉结代”,《外台》治“肺痿涎唾多,心中温温液液者”。方中以胶、麦、麻、地、枣、草补营血,参、桂、姜、酒益卫气,合之则气血双补,阴阳同调,为病久气血损伤,虚弱羸瘦患者恢复体质的上上之选。黄煌教授在《经方杂谈》中说:“这些药物主治的共同点都是其人‘枯瘦、乏力’。因此,我在临床上常以此方治疗以肿瘤为代表的‘恶病质’类疾病。肿瘤病人经过手术、化疗、放疗后常常表现‘形体消瘦干枯,动辄气喘、心慌,大便干结,病情进入虚痨阶段’。此时只要食欲尚佳者都可用本方。我的经验是:治疗食道癌时,麦冬要用60克或更多,呕吐者加半夏;肺癌还应加天冬60克、甘杞子15克;心悸甚者加龙骨、牡蛎,桂枝再加量;贫血加鹿角胶;便秘者用麻仁;不寐者,加酸枣仁”。黄仕沛认为:炙甘草汤非专为“心动悸、脉结代”而设,凡老年、久病体虚,虚弱羸瘦,但属阴阳气血不足者,均可取效。

案10 小柴胡汤抗过敏——支气管肺炎案

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王某,男,67岁,镇江人,2005年09月01日就诊于江苏省中医院。

此前因感冒后咳嗽、胸闷入院,检查肺纹理增多,确诊为支气管肺炎,后予青霉素治疗。此人曾在水泥厂工作30年。现有哮鸣音,时有胸闷、咳嗽。每遇油漆、刺激性气味或受凉后明显。有痰易咯,为泡沫样。舌嫩红,舌苔白厚腻。黄师处以小柴胡汤合苓桂味甘汤、半夏厚朴汤、桔梗甘草汤合方,具体如下:柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,干姜10克,党参12克,红枣20克,生甘草3克;茯苓20克,肉桂6克,厚朴10克;桔梗6克,五味子10克。

1每遇油漆、刺激性气味或受凉后发作(过敏)-----小柴胡汤;

2痰易咯,白泡沫;舌苔白厚腻-----半夏厚朴汤、苓桂味甘汤;

3时有胸闷、咳嗽,听诊双肺哮鸣音-----桔梗 五味子。

一周后复诊曰胸闷消失,咳嗽明显好转,稍喘。原方川朴改为12克再进7剂。9月15日诊曰诸证均解,泡沫样痰消失,病人很是满意。

按:本例患者因时间较长,且有每遇油漆、刺激性气味或受凉后加重,属柴胡证“往来寒热”范畴,故用小柴胡汤。另外,对于迁延不愈的咳嗽,稍遇风寒或刺激气味则症状加剧,咳嗽痰少,甚或两肋疼痛,而久用抗生素无效者,黄师也常用小柴胡汤加干姜、五味子取效。

苓桂味甘汤为定悸方,用于气从少腹上冲胸咽、时复冒者,平冲降逆效良,为支气管哮喘、慢性支气管炎、肺不张、肺气肿、肺心病、过敏性哮喘等常用方。

半夏厚朴汤合桔梗甘草汤对于表现有咽喉不适等症状,且伴有痰易咯的咽喉炎、支气管炎等甚验。

四方合方,取效神速!加了干姜红枣共十二味药,竟为四方之合方,此除经方莫有它者。有是证用是方为经方的应用原则。本例四方之方证虽均已显露,但一一识出实非一日之功!本例当为我们初学者准确且全面地识证的典范!

本案的特点是:1 有长期接触粉尘的职业病史,此前又患支气管肺炎,X线示:肺纹理增多,提示正气不足,饮邪内停;2遇油漆、刺激性气味、或受凉后易出现胸闷、咳嗽,有哮鸣音,属少阳柴胡证“往来寒热”的范围;3吐痰为泡沫样,易咯,舌嫩红,舌苔白厚腻,属寒饮。

黄师用小柴胡汤改善过敏体质;苓桂味甘汤合半夏厚朴汤,温化寒饮,平冲降逆,止咳平喘;桔梗甘草汤,利咽。诸方合用,能有效切断各个病理环节,故而效卓。

案11 黄芪桂枝五物汤合四味健步汤治疗下壁心肌梗塞案

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杨某,男,76岁。04年11月因血压波动大而入院治疗,冠脉造影发现下壁心梗,置支架两处,心脏一处,股动脉一处。然05年03月17日来诊诉近一月心绞痛频发三次,每持续一分钟左右。现时有胸闷心慌。活动后乏力,且腹胀甚。舌嫩红,苔黄、中有裂纹,脉虚弦。据舌脉结合整体,黄师断其为虚证,其胀为虚胀。处以黄芪桂枝五物汤加葛根合四味健步汤:

1生黄芪60克,肉桂10克,桂枝15克,白芍20克,干姜10克,红枣15克;葛根40克;

2赤芍20克,丹参20克,怀牛膝20克,石斛20克。

服用一周后来诉药甚可口,且药后腹胀减轻,胸闷好转,心绞痛未发作。原方续服一月后食欲可,脸色红润,睡眠明显好转,且西药停后心绞痛未发,已能上五楼!

按:明代著名医家张景岳说:“人者,本也;证者,标也。证随人见,成效所由。故当以人为先,因证次之”。体质的识别虽不能直接决定处什么方药,但能为进一步辨别方证提供方向。体质辩证是中医学的精华。黄芪桂枝五物汤原治尊荣人的“血痹”病(黄芪针对尊荣人的黄芪体;余药针对‘血痹病’)。所谓“尊荣人”:肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,汗多,平时缺少运动,食欲虽好,但经常疲乏,头晕,气少,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。心电图常提示心肌缺血。面色黄暗,舌质淡红。并冠名“黄芪体”。在临床,黄师见到这些中老年人 +头痛、胸痛、身痛、肢麻等,常使用本方,且黄芪每大量使用而无副作用,就在于对该体质的准确把握!此案加葛根,更能增强黄芪桂枝五物汤的作用,有效改善全身的血液循环,故服后令人全身轻松,气力倍长。

因此人股动脉处亦置有支架,故用四味健步汤改善下肢的血液循环,方保万全。

黄芪桂枝五物汤适应于“黄芪体 +心绞痛”。大剂量黄芪加葛根,能有效改善黄芪体人的冠脉供血,治疗心绞痛。本案因患者股动脉放有支架,故加四味健步汤改善下肢血液循环。

案12 柴胡加龙骨牡蛎汤治浑身串痛案

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徐某,男,43岁,形体壮实。其人看遍南京西医疑难杂症医师后,经人介绍于2005年8月27日就诊于国医堂。诉其浑身串痛已八九年,因西医未查明原因,久治乏效。今年因查CT、ECT等发现胸椎和腰椎有隆起灶,不能排除肿瘤骨转移之说,故而非常紧张。而按思路检查胸片,全身CT扫描等无任何发现。其他如风湿因子,抗O等均正常,唯血沉偏高(29)。医生说此隆起灶可能为假阳性,随诊便可。然其浑身串痛委实难忍,腰痛、项痛甚,头晕、心慌,眠差,还曾痛醒,且经常腹泻。多年的疼痛折磨,令其伴有严重的焦虑症。西药止痛抗抑郁药后疼痛虽减,然副作用大,停用则证更甚。舌体胖大,舌苔白黄腻(抽烟)。黄师据其“胸满”“一身尽重,不可转侧”,处以柴胡加龙骨牡蛎汤原方:

柴胡20克,黄芩10克,制半夏20克,干姜6克,党参10克,红枣20克;

肉桂10克,龙骨20克,牡蛎20克,茯苓20克,制大黄5克。

复诊曰:药后前三天疼痛未作,异常高兴,谓黄师已将其顽疾治愈,然三天后疼痛复来,但总的来说疼痛有所减轻。腹泻已好,睡眠尚可。师曰:此等顽疾要彻底治愈至少需三个月,用药方向已准,原方制半夏加至25克续服。

按:伤寒论第107条谓:“伤寒八九日,下之,胸满,烦、惊,小便不利,谵语;一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方对于有“胸满”“小便不利”“一身尽重,不可转侧”等躯体症状又见有“烦惊”“谵语”等精神症状的疾病疗效甚佳,广泛地应用于失眠、精神分裂症、癫痫、抑郁症、恐惧症、神经官能症、慢性疲劳综合症等有严重的精神-神经系统症状的疾病中,黄师视其为神经-精神镇静剂。然要解释其为何有此等疗效,作用机理为何,则不甚清楚。中华民族是最讲求实用技术的民族。我们的先人可以不了解“为什么”“所以然”,但他们必须知道“是什么”,知道的是“所当然”。长期的临床实践,重最后结果的思想,为我们提供了很多的经验。柴胡加龙骨牡蛎汤便是典型一例。

本案辨证思路:1 久病百治不愈,心情抑郁-焦虑;2 一身尽重,不可转侧;3 心慌、头晕、眠差。黄师抓住“一身尽重,不可转侧 +精神焦虑”,症状与病机均与柴胡加龙骨牡蛎汤相符,故用之效佳。应用经方的要点是“方证对应”。所谓“方证对应”:一是指患者的临床表现与经方条文描述的症状相符,如本案的身串痛、身重难以转侧,与条文中的“一身尽重,不可转侧”相似;二是指患者的病机与经方方证所描述的病机相符,如本案主症的“身串痛不可转侧+ 精神焦虑”,与柴胡加龙牡汤之少阳枢机不利 + 烦惊谵语的病机相符。症状或病机与经方方证相对应,就是应用该方的指征。

案13 肿瘤患者的良方——柴苓汤

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吴某,男,62岁,于2003年7月15日因胃癌进行手术,术后化疗多次,感觉身体不适寻师调养,主要症状:口苦、泛酸,纳谷不香,疲劳乏力;大便稀溏,舌体胖大有齿印。师给与柴苓汤原方:

1柴胡6黄芩6制半夏6干姜6党参10红枣20炙甘草3;

2肉桂5生白术12猪苓20茯苓20泽泻12。

15剂药后病人自我感觉良好,食欲增加,大便正常。原方续服至今,下肢不肿,面色红润,体重稳中有升。

按:中药对癌细胞的杀伤力不如放化疗,至少是不如它来的直接,这是事实。但中医对于肿瘤病人的治疗并不是无能为力的,中医的优势在扶正。在放化疗时,如果能配合服用中药进行调理,那会是大有益处的。肿瘤病人手术或放化疗前后来就诊,黄师大半会给予柴苓汤。这时的病人大多会出现:

1胸闷;口苦、咽干;恶心;食欲不振、疲劳乏力;--------小柴胡汤证;

2水样便、口渴、浮肿、舌体胖大边见齿痕;---------五苓散证。

将小柴胡汤和五苓散合方能提高患者的免疫能力,提高生活质量。余姑父,去年年末查出胃癌肺转移,过年看望时见其畏寒怕冷、咳嗽频作、食欲不振、下肢浮肿,给予柴苓汤加连翘,服用后感觉甚好,食欲渐佳,畏寒感及浮肿皆有好转,至今健在,此方一直服用着。如果见其人舌有紫气,便用活血化瘀,滥用攻伐,则必然导致正气愈伤。因此,从病人的实际体质状态出发,把握病中的人,更为现实。

应用柴苓汤必须具备有小柴胡汤证(胸闷;口苦咽干;恶心;食欲不振、疲劳乏力)和五苓散证(水样便、口渴、浮肿、舌体胖大边见齿痕等)才能应用。这类病证以肿瘤经放、化疗以后多见。用后能恢复饮食,改善体力。符合中医治疗肿瘤“留人治病”的宗旨。

案14 过敏性鼻炎案

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袁某,女,22岁,于2005年09月17日因过敏性鼻炎就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。谓四五岁因感冒后而患鼻炎至今,主要症状为流清水鼻涕,四季都有,冬天加重。其人面色黄暗,容易疲劳,且头痛;汗多,舌尖红。当黄师知其父身体壮实(麻黄体),身高一米八三而有眼袋时(兼水饮),便处以小青龙加石膏汤:生麻黄3克,桂枝10克,白芍12克,干姜6克,五味子10克,北细辛3克,制半夏6克,生甘草3克,红枣20克;生石膏15克。同时说,用此方的靶点:清水鼻涕,乏力状态。药后头痛消失,且清水鼻涕少了很多,药的口味如可乐般。

1定体------面色黄暗,容易疲劳,头痛;鼻炎每于冬天加重;其父身体壮实(麻黄体)

2定证:(1)流清水鼻涕(水饮)

(2)汗多,舌尖红(内热)

故选小青龙加石膏汤。

按:药物一般都是很难吃的,但在临床上常听病人服药后说药很好喝,有的说像可乐一样,有的说像香茶一样,还有的说像咖啡一样。甚至有些病人用黄连到10克,也并不觉得苦。最有意思的是我上周治疗一好朋友鼻炎,药后觉得有瘾,天天想喝,在上班的时候还会拿出一小包来叼在嘴里,引得同事都来观望。为什么有这样的效果呢?曾记得史老师说过这么一件事,其父因不喜酸味,向来少食橘子,一次腹泻,突觉橘子可口无比,狂吃N个,可当腹泻愈后,却又厌恶橘子的酸味了!史老师分析说,腹泻之时,由于体内体液大量流失,机体会缺钾,而橘子恰是含钾丰富的水果之一,当体内需要橘子中的成分时,自然不觉酸耳!所以这药如能像雪碧可乐般可口,想必喝下去的肯定都是当时人体所需要的,那药当然就是对证的好药了。对于汗吐下后的羸瘦之人来说,人参自然是好药;而对于那些大腹便便、肚肥腰圆的人来说,让他们也来吃人参那肯定不舒服,甚至会流鼻血,因为他们体内的东西已经超标了,此时人体需要减负,三黄泻心汤类的泻火苦药方觉可口尔。中药的口味很有讲究,是一门大学问,当也是配方技术水平高低的衡量标准之一。

小青龙汤是气管与支气管炎的专方。是“剧烈咳嗽 +大量稀水痰”的镇咳剂与化痰剂。其应用指征是:“水样的鼻涕水样的痰”。过敏性鼻炎与哮喘、支气管炎虽表现不同,但其都有“外寒-内饮”的病机,都有“阳虚-感寒”的体质特点。故小青龙汤不仅适用于支气管炎、哮喘,对外寒-内饮的过敏性鼻炎同样效好。此方治疗过敏性鼻炎应用的靶点是:清水鼻涕+ 乏力状态。

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