黄煌:【中医十大类方】柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用经验

2021年9月27日15:56:43黄煌:【中医十大类方】柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用经验已关闭评论 0 views

柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》

柴胡四两(15g) 龙骨一两半(10g) 黄芩一两半(10g) 生姜一两半(10g)

 铅丹一两半(市场无售,可不用) 人参一两半(10g) 桂枝一两半(10g) 

茯苓一两半(10g) 半夏二合半(10g) 大黄二两(10g) 牡蛎一两半(10g) 

大枣六枚(15g) 上十二味,以水八升,煮取四升,纳大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。

久病、高龄、长期的精神刺激、外伤等,均可导致“柴胡体质”患者的精神神经系统平衡失调,出现更为严重的精神神经症状,表现为在行为、情感、言语思维、感觉知觉、意识、注意与记忆、睡眠等方面的障碍,以及癫痫、震颤、头痛、耳鸣、肌紧张等神经系统的病变。对柴胡加龙骨牡蛎汤证,《伤寒论》作了如下的规定:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。这里的胸满,可看作是以胸胁苦满为主的柴胡证;烦惊,可看作精神不安、不眠、胸胁动悸等精神症状;谵语,可看作为言语思维障碍;一身尽重,不可转侧,可看作是神经肌肉的病变,也可以看作是意欲低下,动作迟缓以及精神性的木僵状态;小便不利,则可看作为心身疾患的尿失禁。几千年来,柴胡加龙骨牡蛎汤是中医治疗精神神经病患者的有效方剂,沿用至今。柴胡加龙骨牡蛎汤证如下:

1.柴胡证;

2.精神神经症状,尤其是脐腹动悸、易惊、谵语者;

脐腹动悸,是张仲景使用龙骨牡蛎的重要指征。症状严重时,患者常常以此为主诉;症状轻时,患者可以无明显感觉。医生按其腹部,可见腹部扁平,腹主动脉的搏动明显。易惊,也表现为夜梦多、易醒,易心慌等。谵语,即精神错乱。

本方证与桂枝加龙骨牡蛎汤证的鉴别点有:

①舌苔有厚薄的不同。桂枝加龙骨牡蛎汤证舌苔薄白而润泽,而本方证舌苔黄腻、甚或干焦,且多腹满、便秘。

②精神症状有轻重的不同。桂枝加龙骨牡蛎汤的精神症状仅为不眠、多梦,而本方有更严重的精神症状,如癫狂等。

③体质有“柴胡体质”与“桂枝体质”的不同。

笔者观察,适用于柴胡加龙骨特蛎汤的患者,以中老年为多,体格中等或偏瘦,营养状况中等。面色黄或白,抑郁神情,表情淡漠,疲倦貌。主诉以自觉症状为多,但体检无明显器质性改变。大多伴有睡眠障碍,多恶梦,易惊,不安感,食欲不振,意欲低下、乏力、畏冷、大便或便秘或腹泻,或有关节疼痛。脉多弦,胸胁苦满,两胁下按之有抵抗感。

——清代名医徐灵胎说:“此能下肝胆之惊痰,以治癫痫必效。”现代名医岳美中报告用本方加味治愈1例病孩顽固性癫痫[1]。日本医家坂口氏报告本方治疗癫痫有效[2]。本人曾用本方治疗1例爱沙尼亚留学生癫痫频发,一月内发一、二次,服用本方2月,服药期间一直未发,后来暑期回国,在当地服用其他方,癫痫又作,回南京后继续服用原方加甘草,发作遂止。可见本方证见于癫痫。

——本方治疗精神分裂症有效。葛氏报告治疗67例,治愈1例,显效35例,进步15例,无效16例,总有效率76.1%[3]。周氏报告用本方加桃仁、红花、丹皮、赤芍药、丹参、青皮、香附等治疗40例,治愈10例,好转10例,无效20例[4]。

——本方治疗甲状腺机能亢进有效。喻氏报告用本方加石膏、葛根、钩藤、僵蚕、朱砂等治疗100例,显效50例,有效41例,无效或复发者9例,总有效率91%[5]。——本方对脑萎缩、老年性痴呆的疗效有待研究。据周氏报道,本方合铁落饮治疗13例早老性精神病(其中10例脑萎缩),治愈3例,显著进步8例,稍进步者1例,无效1例[6]。——本方对高血压及其伴有的神经症状有效。这方面日本的报道最多。

——笔者经验,本方可用于治疗抑郁症,能够明显地改善睡眠,减轻乏力感。焦虑腹胀者加栀子厚朴汤;伴有躁狂症的,合桃核承气汤。

——此外,本方对脱发、震颤、梅尼埃氏综合征、失眠、眩晕、头痛、性功能不良等病症也有疗效。

[1]岳美中.新中医,1974,(1):24

[2]坂口弘.代谢,1973,10(5):702

[3]葛萍等.中西医结合杂志,1986,6(12):753

[4]周康.上海中医药杂志,1962,(8):33

[5]喻继先.湖南中医学院学报,1986,(2):29

[6]周康.上海中医药杂志,1958,(11):30

延伸阅读:

《经方使用手册》柴胡加龙骨牡蛎汤

古代的精神神经心理病用方,有安神定惊解郁的功效,适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。

【经典配方】柴胡四两,黄芩一两半,人参一两半,桂枝一两半,茯苓一两半,半夏二合半,大黄二两,龙骨一两半,牡蛎一两半,生姜一两半,大枣六枚,铅丹一两半。上十二味,以水八升,煮取四升,纳大黄,切如棋子,更煮一二沸,去滓。温服一升。(《伤寒论》)

【常用剂量】柴胡12g,制半夏12g,党参12g,黄芩6g,茯苓12g,桂枝6g,肉桂6g,龙骨12g,牡蛎12g,制大黄6g,干姜6g,红枣15g。

【煎服法】以水1200ml,煮沸后调文火再煎煮30~40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。

【经典方证】胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。(107)【体质要求】体格中等或偏瘦,营养状况中等。面色黄或白,抑郁神情,表情淡漠,疲倦貌。主诉以自觉症状为多,但体检无明显器质性改变。大多伴有睡眠障碍,多恶梦,易惊,有不安感,食欲不振,意欲低下,乏力,畏冷,大便或秘或泻,或有关节疼痛。脉多弦,胸胁苦满,两胁下按之有抵抗感。

【适用疾病】抑郁症、焦虑症、失眠、双相情感障碍、惊恐障碍、神经衰弱、心脏神经症、更年期综合征、精神分裂症、小舞蹈病、帕金森病、癫痫、多动症、偏头痛、脑胶质瘤术后、脑震荡后综合征、慢性疲劳综合征、高血压、中风、脑动脉硬化、脑萎缩、老年性痴呆、肺结核、胸膜炎、慢性胃炎、肠易激综合征、心脏瓣膜病、心律不齐、心动过速、出汗异常、三叉神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后遗神经痛、甲状腺机能亢进、甲状腺瘤术后、脱发、舌痛、白癜风、经前紧张综合征、尿失禁、神经性耳鸣、性功能障碍、不育症、慢性前列腺炎、小儿癫痫等。

【加减法】烦躁、少腹部疼痛、便秘者,合桃核承气汤;脑梗死或烦躁失眠、舌紫面暗红者,合桂枝茯苓丸;失眠、头痛、恍惚、舌质淡红者,合酸枣仁汤;高血压、烦躁而心下痞者,合泻心汤;焦虑不安、胸闷腹胀者,合栀子厚朴汤。

【药理研究】调节中枢神经活动,保护心血管,降血脂和防止动脉粥样硬化,促进血液凝固、止血,增加雌激素含量等。

【注意事项】铅丹药房不备,故现多不用。本方患者体质多属于敏感型,症状易反复,情绪易波动,故治疗时须配合适当的心理疏导。

《伤寒论研读与经义发微》柴胡加龙骨牡蛎汤证

〔原文〕伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)

【辨证提要】 本条论述伤寒攻下后诱发痰热扰心,肝气郁滞的柴胡加龙骨牡蛎汤证。此条未下之前是柴胡证,误下后,少阳之邪未解,热邪内陷,故胸满未除,复增烦惊。枢机不利,三焦失权,故小便不利,一身尽重;痰热阻络影响心肝两脏,肝气郁结,故出现身重,不可转侧,谵语。治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤,和解少阳,通阳泄热,宁心安神。

【病机关键】 少阳热郁,三焦邪漫,正气不足。

【诊断依据】 胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧。

【鉴别诊断】 试鉴别柴胡桂枝干姜汤证与柴胡加龙骨牡蛎汤证的证治异同。

柴胡桂枝干姜汤证与柴胡加龙骨牡蛎汤证均属少阳不解,三焦决渎失权,柜机不利所致少阳病变证。柴胡桂枝干姜汤证是因伤寒误用汗、下法,导致邪传少阳,三焦水道不畅,水饮内停,属少阳病兼水饮内停证。临床以往来寒热,胸胁满微结,小便不利,口渴,心烦,但头汗出为主,治宜和解少阳,温化水饮;用柴胡黄芩和解少阳;牡蛎、瓜蒌根逐饮开结;桂枝、干姜、甘草温化水饮;柴胡加龙骨牡蛎汤证属伤寒误下,邪传少阳,枢机不利,肝气郁结,痰热扰心所致,属少阳病兼痰热内扰,心肝不宁证。临床以胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧为见症。治疗由半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹而成,重在清肝热,疏肝气,清化痰热,宁心安神。

【治疗要点】 治法:和解少阳,通阳泄热,宁心安神。铅丹有毒,临床宜慎用。若需用之,以小量暂服为妥。或用生铁落、磁石代之。

【运用思路】 柴胡加龙骨牡蛎汤,因具有清热解郁,除烦镇静之功,因此不但可用于外感热病,亦可用于内伤杂证,特别是对一些精神神志类病变,用之更为有效,故其临床应用范围非常广泛。可用于治疗病机属痰热扰心,肝气郁滞,临床表现为悸(心悸、脐腹悸动)、惊(易惊、恐惧、精神不安)、癫(狂躁、神志异常)、痫的病证。

1.本方是大柴胡汤加镇潜安神药龙骨、牡蛎、茯苓组成,能除胸满烦惊,多用于治疗痰热扰心,肝气郁滞所致惊恐、不寐、头晕目眩、心悸,及神经痛、神经性心悸、动脉硬化症、高血压病、甲亢等。

2.本方具有和解少阳,逐饮开结之功。可用于治疗因痰气郁滞导致的肥胖症、支气管哮喘、慢性胆囊炎、胆道功能紊乱、肾炎、肩周炎、脱发、湿疹、白内障、青光眼、结膜炎、美尼尔氏综合征、中耳炎、复发性口疮等诸多病证。

3.本方清肝胆之热,疏肝胆之气,可以治疗肝胆内热引起的谵语、焦躁、更年期综合征、不孕不育、失眠等。

尽管运用广泛,其治疗大旨总不离和解少阳、镇静安神,且以其镇惊安神为应用要点。

【参考文选】 成无己:伤寒八九日,邪气已成热,而复传阳经之时,下之虚其里而热不除。胸满而烦者,阳热客于胸中也;惊者,心恶热而神不守也;小便不利者,里虚津液不行也;谵语者,胃热也;一身尽重不可转侧者,阳气内行于里,不营于表也。与柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹,收敛神气而镇惊;加茯苓以行津液,利小便;加大黄以泄胃热,止谵语;加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪,斯悉愈矣。《注解伤寒论·卷三》(107)

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